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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.135 no.2 Santiago Feb. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872007000200006 

 

Rev Méd Chile 2007; 135: 182-188

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Diagnóstico de la infección poe Helicobacter pylori en niños mediante la detección de antígenos en deposiciones

Diagnosis of Helicobacter pylori infection in children based on stool antigen test

 

Carmen Gloria González Fa, Carolina Serrano Hb, Paul R. Harris.

Departamento de Pediatría, Sección de Gastroenterología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica. Santiago de Chile.
aEstudiante de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
bLicenciada en Ciencias Biológicas

Dirección para correspondencia


Background: During infancy, preventive, diagnostic and therapeutic efforts for Helicobacter pylori infection should be made. Aim: To evaluate non-invasive diagnostic methods such as stool antigen test (HpSA) and serum anti-H pylori antibody detection (IgG e IgA), compared to endoscopy-based invasive methods (histology and urease test) for the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Patients and Methods: Thirty nine children (aged 3 to 14 years, 20 males) referred for upper gastrointestinal endoscopy, were studied. The gold standard to diagnose Helicobacter pylori infection was defined as a positive invasive diagnostic test (histology and/or urease test). Sensitivity (S), specificity (E) and positive (PPV) and negative (NPV) predictive values were obtained for HpSA and serum antibodies. Results: Ten children (26%) were infected with H pylori. S, E, PPV and NPV for HpSA were 90, 100, 100 and 97%, respectively. The figures for serum IgG were 81, 97, 89 and 93%, respectively and for IgA, 90, 76, 36 and 96%, respectively. Conclusions: HpSA was sensitive and specific as a clinical and epidemiological tool to evaluate H pylori infection in children. Serology was not as accurate, but IgG had a better performance than IgA.

(Key words: Antibodies, bacterial; Helicobacter pylori; Immunoglobulins)


La infección por Helicobacter pylori alcanza prevalencias de 70% a 90% en países en desarrollo1,2, adquiriéndose a edades tempranas y persistiendo de manera crónica, a menos que sea erradicada con un tratamiento antibiótico específico. La mayoría de los infectados permanecen asintomáticos, sin embargo, 20% de ellos desarrollará alguna de las complicaciones propias de la infección, tales como úlcera péptica, adenocarcinoma gástrico o linfoma asociado a mucosas2,3.

La ruta de transmisión de la bacteria es controversial, se han propuesto principalmente dos vías; la oro-oral, puesto que se ha podido identificar la presencia de H pylori en la placa dental4 y la vía oro-fecal, ya que se ha logrado aislar la bacteria a partir de muestras de deposiciones de sujetos infectados5. Independiente de la ruta de transmisión, existe evidencia acerca de la asociación que representaría el pertenecer a niveles socioeconómicos bajos respecto de la prevalencia de la infección6.

El diagnóstico de la infección se realiza mediante métodos invasivos, que incluyen la biopsia obtenida por endoscopia, entre ellos se incluyen: cultivo, histología, test de ureasa y PCR; y los métodos no invasivos, que prescinden de la biopsia, tales como serología (para IgG e IgA), test de urea en aire espirado y la detección de antígenos de H pylori en las deposiciones. A pesar de existir muchos métodos diagnósticos, ninguno es considerado como estándar y generalmente la infección se establece con la combinación de algunos tests invasivos para propósitos clínicos y no invasivos para fines epidemiológicos.

El diagnóstico de la infección por H pylori ha probado ser más difícil en niños que en adultos7. Revisiones extensas han descrito la existencia de pocos estudios que validan la efectividad de los distintos métodos no invasivos para establecer el diagnóstico de la infección en niños8. Por tanto, es necesaria la búsqueda de métodos diagnósticos no invasivos que sean indoloros, seguros, de bajo costo y de fácil uso en población pediátrica, tanto con fines epidemiológicos como clínicos. De este modo, el objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad diagnóstica de la detección de antígenos de H pylori en deposiciones (HpSA) y compararla con los métodos invasivos: histología, test de ureasa y serológicos (IgG e IgA), estableciendo así, el real aporte de estos métodos en el diagnóstico de la infección en población pediátrica chilena.

PACIENTES Y MÉTODO

Pacientes. En forma prospectiva, fueron incluidos en forma consecutiva en este estudio un total de 39 niños referidos a endoscopia digestiva alta, previo consentimiento informado de los padres y de acuerdo a las normas éticas internacionales y al comité de ética local. El criterio de inclusión para los pacientes consistió en la sospecha de enfermedad péptica que comprendiese al menos uno de los siguientes antecedentes: hematemesis, pirosis/epigastralgia, dolor abdominal nocturno, vómitos crónicos asociados a la alimentación, sospecha de recidiva de úlcera péptica o dolor abdominal recurrente en un niño con un familiar directo con úlcera péptica. Se excluyó a aquellos pacientes que hubieran recibido alguna terapia previa con antibióticos o inhibidores de la bomba de protones en el último mes. Los procedimientos endoscópicos fueron realizados en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica en Santiago de Chile.

Diagnóstico de la infección por H pylori por métodos invasivos. Durante la endoscopia, se obtuvieron 2 biopsias antrales para determinar la presencia de infección mediante el test de ureasa y la tinción histológica. El test de ureasa (Prontodry, Ecifarma) se incubó a temperatura ambiente, considerando un resultado positivo el cambio de color de amarillo a rojo, 24 h después de tomada la muestra. Para la histología, se prepararon frotis a partir de secciones de tejido gástrico fijados en formalina y embebidos en parafina, teñidos con hematoxilina-eosina. Los frotis fueron examinados por dos patólogos para determinar la presencia de H pylori y patologías asociadas, en desconocimiento del resultado del test de ureasa. La identificación de la bacteria se realizó a partir de sus características morfológicas y su ubicación anatómica.

Test de antígenos en deposiciones (HpSA). Las muestras frescas de deposiciones fueron traídas por los padres de los menores la semana siguiente a la endoscopia y refrigeradas a -20°C hasta el momento de la realización del test. El test HpSA ELISA (Premier Platinum HpSA, Meridian Diagnostics, Ohio; EEUU) se realizó de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Los resultados fueron medidos espectrofotométricamente a 450/620 nm. El valor de corte para considerar la muestra positiva fue ž0,120 nm de densidad óptica.

Evaluación de la respuesta inmune para H pylori. Las muestras de sangre se obtuvieron al inicio de la endoscopia al momento de ser puncionado el niño para la sedación endovenosa, siendo los sueros refrigerados a -70°C hasta el momento del desarrollo del test. Los anticuerpos IgA e IgG específicos anti- H pylori se midieron con el método ELISA (ImmunoLISA H pylori Orgenics, Massachussets, EEUU), siguiendo las instrucciones del fabricante. Los resultados fueron obtenidos espectrofotométricamente a 450/620 nm y luego calculadas las concentraciones mediante extrapolación en una curva estándar. Los valores de corte para los tests fueron obtenidos mediante curvas ROC (Receiver Operating Characteristic Curves), en: >5,4 UA/ml para IgA y >20,4 UA/ml para IgG.

Estadística. Los valores de sensibilidad (S), especificidad (E) y valores predictivos positivos (VPP) y negativos (VPN) para test de antígenos en deposiciones HpSA y el test de ELISA para IgG e IgA se calcularon mediante la determinación de curvas ROC, respecto del criterio descrito para determinar la infección por H pylori por los métodos invasivos.

RESULTADOS

Pacientes e infección por H pylori. Se incluyó un total de 39 pacientes (19 mujeres y 20 hombres) con una edad promedio de 9,8±3,2 años y un rango de edad de 3 a 14 años. La edad promedio de los niños infectados fue de 10,1±4,0 años y la de los no infectados fue de 9,7±2,9 años. La prevalencia de la infección, determinada por métodos invasivos, en esta muestra fue de 25,6% (10 niños H pylori positivos y 29 H pylori negativos). Los principales hallazgos endoscópicos se resumen en la Tabla 1.


Test HpSA. Con los valores de corte determinados por el fabricante (³0,120 nm), se obtuvieron valores de S, E, VPP y VPN de 90%, 93%, 82% y 96%, respectivamente. Sin embargo, al ajustar los valores de corte del test para nuestra población pediátrica por medio de curvas ROC, los nuevos valores de S, E, VPP y VPN fueron de 90%, 100% 100% y 96,7%, respectivamente (Tabla 2); con un valor de absorbancia >0,151 nm para determinar la infección y un área bajo la curva (AURC) de 0,976. El test HpSA detectó la presencia de antígenos en las deposiciones de 9 de los 10 pacientes infectados; y no se detectó el antígeno en los 29 pacientes no infectados.


Inmunoglobulinas en suero. Para IgG anti H pylori se consideró como infectado a todo aquel niño con un valor mayor de 20,4016 UA/ml, obteniéndose los siguientes valores para el total de la muestra: S de 80%, E de 96,6%, VPP y VPN de 88,9% y de 93,3%, respectivamente (Tabla 2). La medición de anticuerpos IgA anti H pylori en población pediátrica chilena obtuvo los siguientes valores diagnósticos: S 90%, E 75,9%, VPP 56,3% y VPN 95,7% (Tabla 2); con valores mayores a 5,3398 UA/ml para determinar la infección.

DISCUSIÓN

La infección por H pylori ocurre temprano en la vida en los países en desarrollo, presentando las más altas tasas de infección antes de los 10 años de edad9, lo que hace aconsejable que las estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección estén dirigidas a los niños2. La validación de nuevos métodos diagnósticos no invasivos es esencial en la población pediátrica, ya que la endoscopia es una técnica cuya realización en niños pequeños es difícil, incómoda, no utilizable como método de tamizaje y que además no está ampliamente disponible en todos los centros de menor complejidad del país. En la actualidad, no existen estudios que exploren la epidemiología de la infección por H pylori en población pediátrica. En la Encuesta Nacional de Salud llevada a cabo en el año 2003, se caracterizó de forma representativa a la población de chilenos mayores de 17 años, grupo en el cual la prevalencia estimada de la infección alcanzó 73% (www.minsal.cl).

La prevalencia de la infección en este estudio fue de 25,6%, cifra que se encuentra dentro del rango de las prevalencias descritas en otros trabajos, las cuales se disponen entre 12% y 42%7,10,16-19. Esto último es concordante con el cambio epidemiológico que estaría presentando la infección por H pylori, la cual tendería a disminuir en el futuro.

Numerosos estudios validan la utilidad del HpSA (Tabla 3) como método para diagnosticar la infección y monitorizar la eficacia del tratamiento7,10-19. En Chile, el único estudio sobre esta materia hasta la fecha, fue llevado a cabo por Morales y cols11, en el cual se reclutaron 104 pacientes cuyas edades se distribuían entre los 6 y 78 años. A los pacientes se les realizaron tests de ureasa e histología para determinar la infección por H pylori. El test para detectar la presencia de antígenos en deposiciones (HpSA) obtuvo valores de S de 97,6%, E de 76,2%, siendo el VPP de 92,4% y el VPN de 88,9%. Si bien el estudio incluyó a niños desde los 6 años, los autores no evaluaron a los pacientes por categorías etáreas (por lo tanto, no hace referencia al número de niños incluidos ni a como fueron reclutados para el estudio), lo que dificulta el análisis de los resultados del test para poblaciones de edades determinadas. A partir de esto y al compararlo con nuestros resultados, es que se evidencia la importancia que tiene el obtener valores de corte validados no sólo en poblaciones geográficas específicas, sino también en grupos etáreos específicos. Los resultados obtenidos por nuestro grupo, son similares a los descritos en otros estudios realizados en población pediátrica, los que demuestran que el test HpSA es un método de diagnóstico confiable, con altos valores de S y E en niños10,16-19. Existen otros tests en adición al HpSA, que también detectan la presencia de antígenos de H pylori en deposiciones, algunos de ellos utilizan anticuerpos monoclonales (FemtoLab H pylori) a diferencia del test HpSA que utiliza anticuerpos policlonales. Dichos tests no han sido aún validados, pero sus resultados preeliminares son promisorios.


El diagnóstico serológico de la infección alcanza sus valores máximos en población adulta, con valores de S y E que superan el 90%8, por lo contrario, existen antecedentes de que esta técnica diagnóstica pierde mucho de su valor al aplicarse en niños, sobre todo en menores de 10 años, grupo en el cual se han descrito valores de S de hasta 21%20. En este estudio, el test de ELISA para medir la presencia de IgG específicos anti H pylori obtuvo menores valores diagnósticos que el test HpSA, con una S de 80% y una E de 96,6%, siendo estos valores similares a los que se describen en la literatura18-25. El test de ELISA para IgA específica anti H pylori fue el test no invasivo que obtuvo los valores diagnósticos más bajos (S de 90% y E de 75,9%), lo cual es concordante con lo descrito en los diferentes estudios, sin embargo, los valores diagnósticos obtenidos para IgA anti- H pylori por nuestro grupo son mejores a los descritos, con valores de S de entre 32% y 71%20,26.

En resumen, en pacientes sin tratamiento previo, los tests serológicos ofrecen una alternativa razonable para aproximarse al diagnóstico de la infección por H pylori, pero se debe estar conciente de que estos tests poseen valores de S y E insuficientes para ser utilizados como único método diagnóstico, reservando su mayor utilidad como técnicas para el estudio epidemiológico de la infección.

Los resultados exhibidos por el test HpSA posicionan a este método diagnóstico como una excelente herramienta clínica y epidemiológica para estudiar a niños con sospecha de infección por H pylori. Sin embargo, aún es necesario realizar más estudios y que se incluya un mayor número de pacientes, para así poder asentar a este nuevo método diagnóstico como una posibilidad real de establecer la presencia o ausencia de la infección por H pylori en niños sin la necesidad de realizar una endoscopia.

 

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Recibido el 19 de marzo, 2006. Aceptado el 16 de agosto, 2006.

Trabajo parcialmente apoyado por Fondecyt #1030401 y NIH #DK-54495.

Correspondencia a: Dr. Paul Harris D. Departamento de Pediatría, Hospital Clínico Universidad Católica. Centro de Investigaciones Médicas (CIM). Marcoleta 391. Santiago de Chile. Teléfono: (562) 3548177. Fax: (562) 6331457. E mail: pharris@med.puc.cl