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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.134 no.4 Santiago Apr. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872006000400013 

Rev Méd Chile 2006; 134: 485-490

Caso Clínico

 

Endometriosis del íleon como causa de obstrucción intestinal

Ileal endometriosis as a cause of intestinal obstruction. Report of two cases

 

Marcelo A Beltrán1,2, T Freddy Tapia Q1,2, Fernando Araos H3, Hugo Martínez G1, Karina S Cruces1a.

1Departamento de Cirugía, 2Unidad de Emergencias, 3Unidad de Patología, Hospital de Ovalle, Chile.
aEnfermera Clínica

Dirección para correspondencia


Endometriosis is a common, chronic, benign, estrogen dependent gynecological disorder associated to pelvic pain and infertility. Its main characteristic is the presence of endometrial tissue outside the uterus. The prevalence of pelvic endometriosis ranges between 6% and 10% women during their reproductive years. Clinical symptoms of pelvic endometriosis are pelvic pain, dysmenorrhea, dispareunia and infertility. Distal ileum endometriosis is an uncommon cause of intestinal obstruction with a frequency of 7% to 23% of all cases with intestinal involvement. We report two patients, 30 and 34 years old, with terminal ileum endometriosis and intestinal obstruction that required surgery and intestinal resection. Both patients are well one year after the operation.

(Key words: Dysmenorrhea; Endometriosis; Intestinal obstruction)


La endometriosis es un desorden ginecológico frecuente, crónico, benigno, dependiente de estrógenos, asociado a infertilidad y dolor pélvico. Se caracteriza por presencia de tejido endometrial fuera de su localización normal en el útero. Se encuentra con mayor frecuencia en el peritoneo pélvico y con menor frecuencia en los ovarios, septum rectovaginal, recto, colon sigmoides, apéndice, ciego, íleon terminal y otras localizaciones.

La prevalencia de endometriosis pélvica es de 6% a 10% de la población femenina en edad fértil1,2. Las principales manifestaciones clínicas son: dolor pélvico, infertilidad, dismenorrea y dispareunia1-4. Otros síntomas abdominales descritos son: dolor abdominal difuso, que puede confundirse con el síndrome de intestino irritable, dolor rectal, náusea y vómito, diarrea, tenesmo, hemorragia digestiva baja y constipación2-9. Las complicaciones abdominales con indicación quirúrgica se presentan con mayor frecuencia en recto y colon sigmoides4-8 y consisten en hemorragia digestiva baja, constipación crónica, obstrucción intestinal y dolor crónico refractario a tratamiento médico2-9. La presencia de endometriosis en el íleon terminal es una causa poco frecuente de obstrucción intestinal, que se presenta en 7% a 23% de todos los casos con compromiso intestinal6-13. Las causas de obstrucción del intestino delgado son: estenosis del segmento afectado, intususcepción y vólvulo de un asa secundario a adherencias9. La incidencia de resección de intestino delgado por obstrucción intestinal es 0,7% de todas las pacientes que requieren cirugía por endometriosis abdominopélvica14. Discutimos los casos de dos pacientes con endometriosis del íleon terminal y obstrucción intestinal que requirieron cirugía de urgencia y resección del intestino comprometido.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1. Paciente 34 años de edad. Entre sus antecedentes destacaban períodos menstruales regulares e indoloros y un embarazo con parto por cesárea a los 25 años. Se hospitalizó a través de la Unidad de Emergencias (UE) por un cuadro de 36 h de evolución con dolor abdominal difuso de predominio periumbilical, distensión abdominal, náuseas, vómitos y deposiciones líquidas. Al ingreso, la presión arterial era 133/74 mmHg, frecuencia cardíaca 105 latidos por min y temperatura 36,9°C. El abdomen se encontraba difusamente sensible, distendido, con signo de rebote positivo y ruidos hidroaéreos disminuidos. Se realizaron: ecografía abdominal, que demostró abundante líquido libre, asas de intestino delgado dilatadas y un plastrón inflamatorio en la fosa ilíaca derecha; y ecografía ginecológica informada como normal. No se realizaron radiografías simples de abdomen ni pelvis. En los exámenes de laboratorio destacaron: 20.800 leucocitos por mm3, hemoglobina 15,3 g/dl y hematocrito 45,1%. Con el diagnóstico de peritonitis difusa de posible origen apendicular se indicó cirugía. La exploración abdominal se realizó a través de una laparotomía mediana infra y supraumbilical. Los hallazgos operatorios fueron: abundante líquido libre seroso, apéndice cecal con signos de apendicitis no perforada, ciego de paredes engrosadas e induradas y obstrucción del lumen intestinal al nivel de la válvula ileocecal, secundaria a un posible tumor del ciego (Figura 1). Se observaron múltiples focos de endometriosis en las paredes del colon sigmoides, íleon terminal, ciego, útero, ovario y trompa derechos, los que se interpretaron como metástasis tumorales. Se realizó una hemicolectomía derecha, resección de 30 cm de íleon terminal y reconstitución del tránsito intestinal con una ileotransverso anastomosis término-terminal. El diagnóstico postoperatorio fue obstrucción intestinal secundaria a tumor de ciego e íleon terminal. La biopsia informó endometriosis del apéndice (Figura 2), íleon terminal, válvula ileocecal y ciego. Los focos de endometriosis en el íleon y válvula ileocecal producían estenosis del lumen y eran la causa de la obstrucción (Figura 1). La paciente cursó un postoperatorio sin incidentes. Para el manejo médico de la endometriosis fue referida al Servicio de Ginecología y Obstetricia. El tratamiento utilizado fue una combinación de estrógenos y progesterona en la forma de anticonceptivos orales. En el control a la tercera semana, se drenó un seroma de la herida operatoria. En el último control, a los 18 meses de la cirugía, la paciente se encontraba asintomática.


Figura 1. Pieza quirúrgica. Sección superior: ciego (C) con focos de endometriosis (E). Sección inferior: válvula ileocecal (VIC) y apéndice cecal (A) con focos de endometriosis.


Figura 2. Histología del apéndice: se observan glándulas y estroma endometrial (GE) en la capa de músculo liso (ML) (tinción HE, 100x).

Caso 2. Paciente nulípara, de 30 años de edad. Entre sus antecedentes mencionó cuadros clínicos similares al actual y períodos menstruales acompañados de intenso dolor abdominal. Se hospitalizó a través de la UE por un cuadro de 2 semanas de evolución con frecuentes episodios de dolor abdominal difuso, asociado a distensión abdominal, náusea, vómito y constipación. Al ingreso los signos vitales mostraron presión arterial 118/66 mmHg, frecuencia cardíaca 114 latidos por min y temperatura 36,6°C. El abdomen se encontraba distendido, sensible, con signo de rebote positivo y ruidos hidroaéreos disminuidos. Se realizaron radiografías simples de abdomen y pelvis, las cuales demostraron distensión del colon derecho y niveles hidroaéreos concordantes con obstrucción intestinal. En la ecografía abdominal se observaron asas de intestino delgado distendidas con paredes engrosadas, sin evidencias de líquido libre intraabdominal. Los exámenes de laboratorio de ingreso fueron normales. Debido al antecedente de cuadros previos similares, se planteó el diagnóstico de endometriosis pélvica como posible causa del cuadro clínico. La paciente no mejoró con el tratamiento conservador inicial, empeoró su condición general y, a los 5 días de su hospitalización, se decidió la cirugía con el diagnóstico de obstrucción intestinal de posible origen ginecológico. El abdomen se exploró a través de una laparotomía mediana supra e infraumbilical. Los hallazgos operatorios fueron: asas de intestino delgado muy dilatadas y al nivel de la válvula ileocecal una masa de consistencia dura que incluía íleon terminal, ciego, apéndice, ovario y trompa derecha. Se realizó cecectomía, resección de 20 cm de íleon terminal y resección de la trompa y ovario derechos en bloque, debido al importante compromiso de estos órganos por la endometriosis y por encontrarse adheridos al intestino comprometido sin un plano de disección adecuado. El tránsito intestinal fue reconstituido mediante anastomosis término-terminal entre colon ascendente e íleon. Se resecaron los focos de endometriosis de la vejiga, útero y recto. El informe de la biopsia indicó: endometriosis del íleon terminal (Figura 3), enteritis crónica con reagudización flegmonosa y hemorrágica. Colon con edema submucoso y congestión vascular. Salpingitis crónica con endometriosis focal. La evolución postoperatoria fue normal. Para el manejo de la endometriosis fue referida al Servicio de Ginecología y Obstetricia. Para el tratamiento médico se indicaron anticonceptivos orales. En el último control a los 12 meses de la operación la paciente se encontraba asintomática.


Figura 3. Foco de endometriosis caracterizado por glándula endometrial (GE) dilatada con estroma compacto circundante, inmerso en la túnica muscular propia (ML) del intestino delgado (tinción HE, 100x).

DISCUSIÓN

La endometriosis se presenta en mujeres en edad fértil, frecuentemente nulíparas, con 33 años de edad promedio4,15-17. Las manifestaciones gastrointestinales se presentan en 8,9% de todos los casos de endometriosis extragenital15. La presentación clínica de la endometriosis abdominopélvica es inespecífica y se asocia a los ciclos menstruales hasta en 50% de los casos10-13,16,17. En pacientes jóvenes, sin cirugías previas y con antecedentes de períodos menstruales dolorosos asociados a distensión abdominal y constipación crónica, debe incluirse a la endometriosis en el diagnóstico diferencial de una obstrucción intestinal3-20. Habitualmente, el diagnóstico de obstrucción intestinal por endometriosis se realiza durante la cirugía, el diagnóstico preoperatorio es muy difícil y requiere principalmente de un elevado índice de sospecha6,10-14,17-19.

En el primer caso, la paciente tenía el antecedente de una cesárea. Se ha reportado que la cesárea se asocia a 66,7% de los casos de endometriosis abdominopélvica4. La endometriosis fue un hallazgo intraoperatorio; inicialmente se planteó una peritonitis apendicular difusa debido al dolor y distensión abdominal, líquido libre en la ecografía y leucocitosis. No se tomó en cuenta que la leucocitosis podría deberse a deshidratación y el dolor y distensión abdominal a una obstrucción intestinal. El diagnóstico de obstrucción intestinal fue planteado en la cirugía. Durante la operación se sugirió que la obstrucción intestinal se debía a un tumor del ciego con compromiso del íleon terminal, debido a ello se realizó una hemicolectomía derecha. La hemicolectomía derecha ha sido descrita en pacientes con endometriosis con extenso compromiso del ciego, apéndice e íleon19; sin embargo, no es la conducta apropiada. En el caso de sospecha de endometriosis, la conducta quirúrgica apropiada es la resección del segmento afectado y una anastomosis primaria9-14,18.

En el segundo caso, el diagnóstico preoperatorio se realizó debido a un alto índice de sospecha en una paciente que presentaba el cuadro clínico clásico de endometriosis abdominopélvica1-9,15-18,20. La paciente no tenía antecedentes de embarazos previos, pero el cuadro clínico de constipación y dolor abdominal severo asociado a sus períodos menstruales nos llevaron a sospechar el diagnóstico. Las complicaciones intestinales de la endometriosis abdominopélvica se presentan con mayor frecuencia en el colon sigmoides y recto4-8 y con menor frecuencia en el apéndice, ciego e íleon terminal6,10,12-14,20. La endometriosis del íleon es una causa infrecuente de obstrucción intestinal que debe sospecharse en pacientes en edad fértil con dolor abdominal severo y recurrente, asociado al período menstrual, que se presentan con un cuadro clínico compatible con una obstrucción intestinal. La cirugía fue conservadora, de acuerdo con el diagnóstico preoperatorio, la resección económica del segmento afectado es la conducta adecuada en estos casos11,12,14. En nuestras pacientes, la presentación clínica de la endometriosis fue compatible con un abdomen agudo quirúrgico, sospechándose una peritonitis apendicular en un caso y una obstrucción intestinal en el otro. Ambas formas de presentación han sido previamente reportadas5,6,11,14,20.

El tratamiento médico de la endometriosis después de la cirugía consiste en la supresión hormonal que, eventualmente, produce involución y atrofia de los implantes de endometriosis1,2. Se utilizan diversos esquemas que incluyen el uso de danazol, esteroides antiprogestacionales, combinaciones de estrógenos y progesterona, agonistas de hormona liberadora de gonadotropinas y antiinflamatorios no esteroideos. No existe evidencia de que un esquema sea superior a otro2.

En síntesis, la endometriosis es una causa infrecuente de obstrucción intestinal, que requiere de un elevado índice de sospecha para su diagnóstico preoperatorio. Este cuadro debe ser considerado en toda paciente en edad fértil que presente un cuadro de obstrucción intestinal sin antecedentes quirúrgicos o patológicos, asociado a síntomas previos de dolor abdominal severo intermitente y períodos menstruales dolorosos.

 

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Agradecimientos

Al Dr. Carlos Barría, de la Unidad de Patología del Hospital de Coquimbo, quien proporcionó el estudio anatomopatológico y las fotografías del Caso 1.

 

Correspondencia a: Dr. Marcelo A Beltrán. Plazuela Baquedano # 240, Ovalle, IV región, Chile. Teléfono: 0562 53 637 055. Fax: 0562 53 625 353. Casilla #308. E-mail: beltran_01@yahoo.com

Recibido el 9 de junio, 2005. Aceptado el 24 de agosto, 2005.