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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.133 n.12 Santiago dic. 2005

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872005001200007 

 

Rev Méd Chile 2005; 133: 1455-1464

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Dosis de diálisis, nutrición y crecimiento en diálisis peritoneal pediátrica

 

Dialysis dose, nutrition and growth among pediatric patients on peritoneal dialysis

 

Francisco Cano Sch1, Marta Azócar P1a, Verónica Marín B2, Eugenio Rodríguez S1, Angela Delucchi B1, Rinat Ratner R2b, Gabriel Cavada C3c.

1Unidades de Nefrología y 2Nutrición, Servicio de Pediatría, Hospital Luis Calvo Mackenna, Departamento Pediatría Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 3Departamento de Bioestadística, Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
aBecaria de Nefrología
bNutricionista
cBioestadístico

Correspondencia a:


Background: Stunting is common among pediatric patients on peritoneal dialysis. Aim: To stablish the best profile for urea kinetic variables associated to growth in children on chronic peritoneal dialysis (PD). Patients and Methods: Twenty patients, aged 1 month to 14 years, 13 males, were followed for 6-12 months, with monthly measurements of weight/age and height/age Z score; plasma creatinine, BUN, protein and albumin and urine and dialysate urea nitrogen, creatinine, protein and albumin. Minimum total Kt/V was 2.1. Dialysis dose (Kt/V), Protein Equivalent of Urea Nitrogen Appearence (PNA), Protein Catabolic Rate (PCR) and Nitrogen Balance (NB) were calculated. To identify the variable(s) associated to growth, the Tree Classification Model (CART) Enterprise Miner 8.1 was applied. Results: Mean total/residual Kt/V: 3.4±1.3/1.69±1.27; Daily Protein Intake (DPI) was 3.25±1.27 g/kg/day. nPNA, PCR and NB were 1.37±0.44, 0.84±0.33 and 1.86±1.25 g/kg/day, respectively. Mean heigth/age Z score was -2.3±1.19. Eleven patients showed a positive height/age delta Z (mean 0.55±0.38) and nine showed a negative growth (mean -0.50±0.42). The main variable explaining the positive growth was a Nitrogen Balance between 0.54 and 2.37 g/kg/day, mean 1.55±0.21 (p <0.001). The second associated variable to growth was a residual Kt/V between 0.43 and 4.6 (2.02±0.49) (p <0.05). Kt/V and nPNA showed a significant correlation, but no correlation could be found between Kt/V and NB. Conclusions: Nitrogen Balance was the main variable associated to growth in pediatric PD, with values between 0.53 to 2.38 g/kg/day. The second variable was a residual Kt/V between 0.43 and 4.6. Therapy should be reassessed with NB values less than 0.54 or above 2.37 g/kg/day (Rev Méd Chile 2005; 133: 1455-65).

(Key Words: Growth and development; Kidney failure, chronic; Pediatrics; Dialysis)


 

La diálisis peritoneal (DP) se ha constituido en el tratamiento de sustitución más utilizado para el manejo de la insuficiencia renal crónica en pediatría. Su fácil acceso a través de un catéter peritoneal, la ventaja de ser una terapia ambulatoria, la estabilidad hemodinámica y el buen control de la hipertensión y de la anemia, en comparación con la hemodiálisis, hacen de esta forma terapéutica la terapia de elección en la edad pediátrica1-5. El reporte anual 2004 del Estudio Colaborativo Norteamericano Pediátrico en Trasplante Renal (NAPRTCS)6 informó de 5.391 pacientes pediátricos en diálisis, mostrando que 3.513 de ellos (66%) fueron tratados con esta modalidad dialítica, con una tendencia que en la última década va en progresivo aumento, situación similar a lo que ocurre en Chile, donde se registraron 7 pacientes en DP el año 1996, y 97 pacientes el año 20017. El índice Z (puntaje desviación estándar) talla/edad se encuentra habitualmente comprometido en estos pacientes, observándose una caída del Z talla/edad (Z T/E) en la mayoría de los casos. En 2.551 pacientes del estudio NAPRTCS, el puntaje Z T/E al inicio de la DP era de -1,366, variando a -1,08 para 454 de ellos seguidos por 24 meses, tendencia favorable que se observó sólo en los menores de 5 años de edad, apreciándose una caída del puntaje Z en aquellos mayores de 5 años. En este mismo sentido, el informe del Estudio Colaborativo Chileno en Trasplante Renal8, mostró que en 98 trasplantados el Z T/E era de -2,57, valor que representa el déficit de estatura al final del período de diálisis. Estas cifras indican que la diálisis en estos niños no sólo no logra frenar el severo deterioro del crecimiento, sino que empeoran, lo cual nos exige revisar la terapia de reemplazo renal y el apoyo nutricional ofrecido, ya que el tratamiento con hormona de crecimiento se encuentra muy lejos de la realidad de los países en vías de desarrollo9.

El crecimiento en niños en diálisis depende del adecuado manejo de múltiples variables, como son la mantención del equilibrio hidroelectrolítico y ácido base, la prevención y manejo de la osteodistrofia renal, y el tratamiento oportuno de la hipertensión arterial y la anemia, entre otros1-4. Asumiendo que esos aspectos han sido correctamente tratados, la variable más importante para mantener un buen estado nutritivo y asegurar un óptimo crecimiento será la adecuación de la DP desde el punto de vista de la dosis dialítica y nutricional, aspectos que han sido expresados a través de los conceptos de dosis de diálisis (Kt/V) y equivalente proteico de la aparición de nitrógeno ureico (PNA).

Las guías DOQI (Dialysis Outcome Quality Initiative)10-12, al igual que estudios nacionales13, han recomendado mantener un Kt/V de 2 como el límite mínimo recomendable para disminuir la morbimortalidad en DP, recomendaciones realizadas a partir de estudios en adultos, por lo cual su aplicación en pediatría debe ser validada. Desde el punto de vista nutricional, las guías DOQI señalan que el valor mínimo de PNA requerido para disminuir la morbimortalidad es de 0,9 mg/kg/día, recomendando para ello mantener una ingesta proteica de al menos 1,2 a 1,3 g/kg/día12.

En diálisis pediátrica, un enfoque tradicional consiste en mantener un aporte proteico en el máximo posible, con dietas que superan el 100% de las recomendaciones RDA (Recommended Dietary Allowances), basados en la premisa de que un mayor aporte proteico implica un mejor crecimiento14-20, y que estos pacientes pierden una importante cantidad de proteínas vía peritoneal11,12,21-27, sin embargo, el exceso de proteínas puede afectar negativamente la condición nutricional, una observación de la mayor importancia frente a la común práctica de suministrar altos aportes proteicos por vía enteral al paciente pediátrico en DP12,13,28-31, (Tabla 1).

Desde el punto de vista de la dosis de diálisis, ésta se encuentra íntimamente ligada a la condición nutricional de los pacientes, con experiencias que han planteado que una mayor dosis de diálisis mejora el apetito32 y la ingesta diaria proteica (IDP), sin embargo existen comunicaciones que muestran que un aumento del Kt/V se asocia a un deterioro de los indicadores nutricionales y del crecimiento en niños28-32. El Kt/V en DP pediátrica es en general mayor que en la población adulta32-36, con una correlación inversa a la edad de los pacientes25,31,32,35,36, y una asociación positiva con el PNA y pérdida de proteínas por peritoneo, por lo que cualquier exceso en la dosis de diálisis significa un riesgo nutricional25,31,32. Por otra parte, la relación entre Kt/V y PNA ha sido criticada como el resultado de una asociación matemática producto del cálculo a partir de variables comunes37,38, y no como expresión de una asociación clínica. En la actualidad, frente al escenario de retraso del crecimiento en niños urémicos en diálisis peritoneal, no existen valores de Kt/V ni PNA que puedan ser recomendados a partir de experiencias controladas.

El objetivo del presente estudio fue determinar los valores óptimos de dosis de diálisis (Kt/V) y nutrición (IDP, PNA) para lograr un crecimiento positivo en diálisis peritoneal pediátrica.

Hipótesis de trabajo. En DP pediátrica, la ingesta diaria proteica IDP, el Kt/V y el PNA, requieren ser definidos en función de un rango que se asocie a un crecimiento positivo.

Pacientes y Método

Se estudiaron en forma prospectiva 20 pacientes en diálisis peritoneal crónica ambulatoria entre abril de 2001 y agosto de 2004, con un tiempo de seguimiento de 6-12 meses. El tiempo promedio en diálisis al momento del ingreso fue de 9 meses, rango 2 a 23 meses, y la etiología de la insuficiencia renal crónica correspondió a displasia renal (n: 9), nefropatía del reflujo (n: 3), síndrome hemolítico urémico (n: 1), uropatía obstructiva (n: 4) y glomerulonefritis crónica (n: 3). Siete de ellos se manejaban en peritoneodiálisis manual (DPCA), y 13 en diálisis automatizada (DPCC). Dos pacientes no tenían función renal residual. Se excluyeron pacientes portadores de síndrome nefrótico, síndrome de mala absorción intestinal, tratamiento con esteroides, enfermedades endocrinológicas y genopatías. Criterios de retiro fueron el paso a hemodiálisis, trasplante renal, y la mala adherencia al protocolo, y todos los estudios de laboratorio fueron diferidos en 1 mes después de un episodio de peritonitis.

Se midieron en forma mensual: 1) variables clínicas: peso, talla, volumen de orina y volumen de dializado; 2) bioquímicas: nitrógeno ureico en plasma, en líquido peritoneal y orina de 24 h, proteínas y albúmina en plasma, en orina y dializado 24 h, creatinina en plasma, orina y dializado 24 h. La medición de nitrógeno ureico se realizó mediante método enzimático, usualmente empleada y validada en investigación clínica39,40. Se agregó Timerosal a las muestras recolectadas de orina y dializado para evitar la generación de nitrógeno ureico producto de la actividad bacteriana.

Se indicó una dosis de diálisis mínima equivalente a un Kt/V total de 2, sin limitar el valor máximo en cada paciente. El Kt/V residual fue complementado por la dosis de Kt/V peritoneal necesaria para mantener al paciente con valores de BUN entre 30-50 mg/dl, en condiciones de estabilidad ácido base, hidroelectrolítica y metabolismo fosfocálcico.

Se indicó una ingesta proteica diaria según RDA13, y cada paciente fue seguido por una nutricionista semanalmente por 1 mes, quincenalmente por 3 meses, y luego mensualmente. La ingesta de nutrientes fue evaluada mediante recordatorio de 24 h y tendencia de consumo, y las medidas antropométricas fueron controladas mensualmente para calcular el puntaje Z peso/edad (P/E), peso/talla (P/T) y talla/edad (T/E). Todas estas mediciones fueron efectuadas en forma estandarizada por un mismo investigador y una nutricionista dedicados al Proyecto. Los pacientes menores de 2 años fueron pesados en una balanza seca, con precisión de 5 g, y los niños mayores fueron pesados de pie, en una balanza seca con precisión de 50 g. Para medición de talla los niños fueron medidos acostados o de pie, según corresponda, con un estadiómetro habitual. Se calculó en cada caso el delta Z peso/edad y talla/edad para todo el período de seguimiento.

Se calcularon mensualmente las siguientes variables dialíticas y nutricionales:

1. Dosis de diálisis o Kt/V de urea:

Kt/V:

24 h dializado (orina) 24 h (L) * D(U)/Purea * 7

 
 

0,60 * peso (kg)

donde D=dializado, U=orina

2. Velocidad de catabolismo proteico o VCP:
VCP g/kg/d = (NU urinario + NU dializado) * 6,25/peso (kg)
NU= nitrógeno ureico

3. Equivalente proteico de la aparición de nitrógeno ureico o PNA.
PNA (g/día) = ((6,49 * (NU dializado + NU orina) + (0,294 * V)) + proteínas en orina + proteínas en dializado (g/día)

4. Catabolismo proteico total, o CPt:
CPt = (NU dializado 24 h * 6,25) + (NU orina 24 h * 6,25 * 1,25) + (albúmina dializado 24 h) + (albúmina orina 24 h) + (peso en kg * 0,045 * 6,25)

5. Balance nitrogenado, o BN:
BN: IDP - CPt

Se obtuvo en todos los pacientes el consentimiento informado por parte de los padres y/o tutores legales. Este estudio fue evaluado y aprobado por la Comisión de Investigación y Ética del Hospital Luis Calvo Mackenna, Departamento de Pediatría Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Estadística. Las variables continuas con distribución simétrica, en cada tiempo, fueron descritas mediante el promedio y la desviación estándar, mientras que las variables continuas asimétricas, categóricas y ordinales se describieron mediante frecuencias, modas, medianas, rangos y rangos intercuartílicos.

Se construyeron árboles de clasificación para las variables de cada paciente medidas en diferentes tiempos, las que previamente fueron representadas por su promedio. De este modo, el crecimiento fue expresado en forma binaria, según el delta Z talla/edad fuera positivo o negativo. Las variables nutricionales y dialíticas asociadas a la cinética de la urea fueron evaluadas como predictoras del crecimiento en el modelo. Los nodos de los árboles de clasificación fueron depurados y ajustados mediante el criterio de Gini. Una vez identificados los nodos de crecimiento, la variable dependiente de mayor importancia relativa en el análisis, fue comparada por nodo mediante la prueba de Kruskal-Wallis.

Los intervalos de confianza son de nivel 95% y los test estadísticos se consideraron con significación de 5%. Los datos fueron almacenados en Excel y procesados en STATA v 7.0 y SAS Enterprise Miner v 8.1.

Resultados

Fueron estudiados 20 pacientes, 15 de ellos varones, edad promedio 5,1±4,7 años, rango 3 meses a 14,8 años. Dos pacientes completaron 6 meses de seguimiento, 18 completaron 12 meses.

Diálisis: El Kt/V urea total y residual fue de 3,41±1,35 y 1,69±1,27 respectivamente, y la depuración de creatinina residual y total fue de 45±44 y 72,4±70 litros/semana, respectivamente. El Kt/V total mostró una correlación positiva con la IDP, VCP y nPNA (p <0,001), no así con el balance nitrogenado (p=0,23).

Nutrición: La ingesta diaria proteica fue de 3,25±1,27 g/kg/día, en tanto que las pérdidas de albúmina por dializado y orina fueron de 126±92 y 29,8±57 mg/kg/día. La velocidad de catabolismo proteico fue de 0,84±0,33 y el PNA normalizado o nPNA fue 1,37±0,44 mg/kg/día. El balance nitrogenado fue de 1,86±1,25 g/kg/día (Tabla 2).

Crecimiento: El delta Z talla/edad promedio fue de 0,15±0,65, rango _1,08 a +1,37. Se obtuvo un delta Z positivo en 11 pacientes, promedio 0,55±0,38, y negativo en 9, promedio -0,50±0,42 (Figura 1). No hubo diferencias en el delta Z talla/edad para pacientes en diálisis manual o automatizada, como tampoco en relación al tiempo de diálisis previo.

La ganancia de talla se asoció negativamente con la pérdida de albúmina en dializado, IDP y nPNA (p <0,001), y mostró asimismo una correlación fuertemente negativa con el Kt/V residual, peritoneal y total (p <0,001).

La principal variable que explicó el crecimiento positivo fue el balance nitrogenado con valores entre 0,53 y 2,36 g/kg/día (Figura 2, nodo 2, n=11).

Valores fuera de ese rango se asociaron con un delta Z talla/edad negativo (Figura 2, nodos 1, n=2 y 3, n=7), con una diferencia estadísticamente significativa entre ellos (p <0,001). La segunda variable asociada a un crecimiento positivo fue un Kt/V residual entre 0,43 y 4,6.


Figura 1. Delta Z talla/edad en pacientes pediátricos en diálisis peritoneal crónica.


Figura 2. Gráfico del balance nitrogenado vs crecimiento.
Nodo 2: delta Z talla/edad positivo, Nodos 1 y 3: delta Z talla/edad negativo (p <0,001).

Discusión

Los estudios de adecuación y nutrición en diálisis peritoneal pediátrica son escasos, contribuyendo a ello la baja incidencia de IRC en comparación a la población adulta, el limitado número de pacientes por centro, y su rápido egreso al trasplante renal, por lo cual frecuentemente las conductas recomendadas en pediatría se basan en estudios realizados en población adulta, los cuales no contemplan el crecimiento y desarrollo entre sus objetivos principales.

El Kt/V en este grupo de niños, al igual que otras series pediátricas, mostró valores promedio elevados. Las cifras de Kt/V urea total y residual de 3,41±1,35 y 1,69±1,27 son similares a aquellas comunicadas por Holtta et al36 de 3,2±0,5, 3,39±0,71 por Chadha y Warady41, y 3,21±0,5 por el Grupo de Estudio Europeo en Diálisis Peritoneal Pediátrica24, con un rango de 2 a 4,41, lo cual puede explicarse por el alto Kt/V residual en especial en aquellos pacientes de menor edad, y en los portadores de IRC secundaria a uropatías obstructivas, nefropatía del reflujo o enfermedad renal poliquística, que mantienen un elevado volumen urinario7.

El valor de PNA observado fue de 1,37±0,44 mg/kg/día, cifra también superior a la recomendación DOQI, y muy similar a la que encontramos en las escasas comunicaciones pediátricas, 1,46±0,24 comunicado por Aranda et al34, y 1,08±0,61 (rango 0,4-3,37) por el Mid-European Pediatric Peritoneal Dialysis Study Group24. Estas 2 variables, Kt/V y PNA, mostraron una significativa correlación negativa con la superficie corporal y edad de los pacientes, al igual que en otras experiencias23-25,29,31, asociación que se explica por la mayor recomendación de IDP y los elevados valores de Kt/V en los pacientes más pequeños. La pérdida de albúmina por peritoneo mostró este mismo comportamiento, lo cual, dado la correlación lineal encontrada entre Kt/V, PNA y la pérdida de albúmina en dializado, deben plantear la interrogante sobre cuán útil resulta mantener un elevado PNA y dosis de diálisis en estos niños, ya que su asociación con la pérdida de albúmina es directa. Existen experiencias que han propuesto que el estado nutricional medido como PNA mejora al aumentar el Kt/V. Schaeffer33 comunicó 43 pacientes pediátricos en DPCA y 42 en DPCC, comparables en edad, duración de la diálisis y función renal residual. En 20 de ellos, los autores mostraron que la VCP y el PNA, al igual que en nuestro grupo, fueron significativamente mayores en el grupo con alto Kt/V, concluyendo que los mayores valores de los índices nutricionales eran consecuencia de un mejor control de la anorexia debido al uso de una mayor dosis de diálisis en DPCC. Existen, sin embargo, reparos a la validez del PNA en pediatría, ya que esta variable deriva de los estudios del National Cooperative Dialysis Study (NCDS)42 que mostraron que la ingesta diaria proteica era fielmente representada por el Protein Catabolic Rate (PCR) o Velocidad de Catabolismo Proteico (VCP), el cual fue posteriormente reemplazado por el concepto de PNA. Este reemplazo pretende superar las limitaciones que plantea la VCP, que sólo traduce a proteínas el nitrógeno ureico excretado, sin considerar las pérdidas proteicas directas en orina y dializado. Los estudios del NCDS fueron realizados en poblaciones adultas en hemodiálisis, que presentan un steady state nutricional que no existe en un niño en crecimiento. La alta pérdida proteica en orina constituye otro elemento que plantea dudas sobre la real representatividad del PNA en pediatría. En nutrición clínica se ha usado desde hace muchos años el balance nitrogenado, el cual, como la diferencia entre ingesta proteica diaria y egresos proteicos totales (ver fórmula 5), representa el equilibrio proteico en forma fidedigna19,39,40,43. En este estudio, la significativa ausencia de correlación entre Kt/V y el balance nitrogenado, en contraste a la fuerte correlación entre Kt/V y PNA, sugiere que esta última asociación entre los parámetros de cinética de la urea es el resultado de una relación matemática entre variables asociadas por un origen común, más que una relación clínica causa-efecto, como proponen algunos autores.

Al aplicar el árbol de clasificación para seleccionar la variable que impacta en forma más significativa el crecimiento, observamos 11 pacientes que mostraron un delta Z talla/edad positivo, vs 9 que no crecieron. La variable que explicó este comportamiento en forma estadísticamente significativa por sobre todos los parámetros evaluados, fue el balance nitrogenado. Aquellos pacientes que crecieron se situaron entre un valor mínimo de 0,53 y un valor máximo de 2,36 mg/kg/día, y los pacientes fuera de este rango no ganaron puntaje Z talla/edad, sugiriendo que tanto el déficit como el exceso de aporte proteico afectan negativamente el crecimiento. El déficit de aporte proteico es un factor conocido en pediatría como causa de desnutrición y retraso en la talla, sin embargo el exceso de aporte proteico resulta una variable menos conocida, pero no menos importante, como causa de retraso de crecimiento. Uno de los factores que explican esta asociación está dado por la relación entre carga proteica y acidosis. La correlación persistentemente negativa encontrada entre ingesta proteica y el bicarbonato plasmático en estudios previos19,25,27,31 confirma esta asociación en la práctica clínica. El impacto de la acidosis sistémica como factor estimulante del catabolismo proteico ha llevado a algunos autores a afirmar que la única toxina urémica es la acidosis, la cual activaría la transcripción de genes de enzimas proteolíticas en el músculo estríado16, afectando en especial el catabolismo de aminoácidos de cadena ramificada como la valina, cuya depleción interfiere con la síntesis proteica y se produce a concentraciones de bicarbonato levemente por debajo de lo normal, entre 18 y 24 mmol/lt. La proteolisis secundaria a la activación de genes activadores de la vía ubiquitin-proteasoma ATP-dependiente es un efecto que se ha demostrado en IRC de ratas en acidosis, lo cual se ha relacionado directamente con balances nitrogenados negativos y el síndrome inflamación-desnutrición que se observa en pacientes urémicos en acidosis44,45. Esta evidencia debe marcar una nota de cautela frente a balances nitrogenados altamente positivos como el presentado, dado el efecto deletéreo que se evidencia sobre el crecimiento.

El segundo parámetro que se asoció con crecimiento en 100% de los casos fue el Kt/V residual entre 0,43 y 4,6, no observándose ningún paciente con delta Z talla/edad positivo fuera de este rango. Al igual que para el caso anterior, el exceso de KTV residual impacta negativamente la talla de estos niños, probablemente relacionado a una mayor pérdida proteica urinaria, y a desbalances hidroelectrolíticos y ácido base frecuentes de observar en pediatría en pacientes con diuresis elevada.

En conclusión los resultados presentados muestran por primera vez en la literatura pediátrica de pacientes en diálisis peritoneal, una recomendación nutricional expresada como balance nitrogenado que se relaciona a una ganancia en el delta Z talla/edad. De acuerdo a la experiencia presentada, estos pacientes deberían ser mantenidos en el rango de BN entre 0,53 y 2,36 g/kg/día, manteniendo especial preocupación por no incurrir en un exceso de ingesta proteica, situación tradicionalmente relacionada a un mejor estado nutricional, pero que de acuerdo a las experiencias revisadas, puede representar un serio riesgo para el estado nutricional de estos pacientes. Los pacientes con KtV residual menor o mayor al rango que en este estudio se ha asociado a un crecimiento positivo, deben ser evaluados cuidadosamente en la dosis de diálisis total para no comprometer el crecimiento. Se requiere, en el futuro, evaluar estos modelos predictivos con un mayor número de pacientes, lo cual, en base a estos resultados, esperamos sea posible comunicar en un futuro cercano.

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Recibido el 24 de marzo, 2005. Aceptado el 16 de junio, 2005.

Trabajo financiado por proyecto Fondecyt #1010632.

Correspondencia a: Francisco Cano Sch. El Vergel 2828, Depto. 603, Providencia, Santiago. Fono 3401829. Fax: 2361592. E mail: fcano@med.uchile.cl