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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.133 n.9 Santiago sep. 2005

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872005000900012 

 

Rev Méd Chile 2005; 133: 1075-1080

ETICA MÉDICA

El riesgo de malformaciones congénitas y defectos de la programación genómica, en relación con las técnicas de reproducción asistida y la clonación

The risk of congenital malformations and genomic imprinting defects in assisted reproductive technologies and nuclear transfer cloning

 

Carlos Y Valenzuela

Programa de Genética Humana, Instituto de Ciencias Biomédicas (ICBM), Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago de Chile.

Correspondencia a:


Recent studies show that assisted reproductive technologies (ART), whether in vitro fertilization (IVF) or intra-cytoplasmatic sperm injection (ICSI) or applied to cloning by somatic cell nuclear transfer (SCNT) are associated to a higher risk of congenital malformations and errors in deprogramming, maintenance or reprogramming genomic imprinting in humans and animals. IVF and ICSI are also associated to an increased admission to neonatal intensive care units and more need for health care resources in infancy. A mutagenic effect of a chemical used in SCNT has been reported and gene depression was found in bovine embryos obtained by IVF or SCNT. The causes of these anomalies could be pathological conditions for which ART is applied, a direct effect of technologies on the zygotes or embryos, avoidance for zygotes or embryos of the oviduct path that is needed to elicit necessary immunity or genomic programming processes, or adaptive selective steps acquired during thousands of millions of generations in evolution. The knowledge of evolution is emphasized as essential in the scientific ethical analysis (Rev Méd Chile 2005; 133: 1075-80).

(Key Words: Genomic; Malformations; congenital; Reproductive techniques, assisted)


 

En un artículo reciente sobre ética científica de la clonación humana, se planteó la posibilidad que las técnicas de reproducción asistida (ART, siglas en inglés) usadas en la clonación pudieran alterar al embrión1. Como no se tiene experiencia suficiente en clonación humana se analizó lo que sucedía en la fertilización in vitro (IVF) y en la inyección intra-citoplasmática de espermios (ICSI), formas de ART aplicadas al ser humano y en ART y transferencia de núcleo en animales. Más de una decena de trabajos asociaban IVF o ICSI con una mayor incidencia de malformaciones congénitas (CM) u otras alteraciones, no siempre significativamente. Se escogió como ejemplo crítico de ART un trabajo que describía más del doble de CM en ART que en niños concebidos naturalmente (NC)2 y como favorable, se citó un trabajo realizado en Suecia, donde la mayor incidencia de CM en ART desaparece al corregir por variables como edad materna y multiplicidad del embarazo3. También se informaba sobre defectos en la mantención, deprogramación y reprogramación (impronta o "imprinting") genómica más frecuente en IVF e ICSI4-11. En estos artículos aparecen 13 estudios que asocian ART con mayor incidencia de errores de "imprinting": 9 para síndrome de Beckwith-Wiedemann (BWS, 2 significativos); 2 para síndrome de Angelman; 1 para retinoblastoma y 1 para síndrome de Russell-Silver. Era conocido el riesgo mayor de prematurez, embarazo múltiple, aborto, menor peso, menor viabilidad hasta el nacimiento y de otras variables12-15. En animales, se sabe que ART produce fetos y recién nacidos más grandes («large offspring syndrome» o LOS) que los NC, lo que se debe, entre otras causas, a defectos de programación genómica8,9,16. El BWS es asimilable a LOS, pues implica feto y recién nacido macrosómico. No se encontraban diferencias significativas entre niños ART y NC en aspectos físicos, psicomotores e intelectuales en la infancia17. Salvo el caso de LOS en animales, los estudios no eran conclusivos por las diferentes metodologías utilizadas. Estas complicaciones eran aplicables a SCNT, en la que se sospechaba una deficiencia insuperable de los procesos de programación y mantención del "imprinting" genómico18.


Confirmación de los riesgos de ART

Mientras el trabajo se publicaba, la situación cambió radicalmente. La crítica del artículo que mostraba más del doble de CM en IVF e ICSI2,19-22, llevó a los autores a realizar un análisis sistemático y metaanálisis de la literatura entre 1978 y 200323. Las críticas provenían de clasificar las CM en mayores y menores, de la corrección por variables concomitantes como edad mayor en ART o embarazos múltiples y de que no todos los trabajos mostraban un aumento de CM en los niños ART. Habiendo definido previamente las condiciones científicas de inclusión para un estudio por expertos independientes, Hansen et al, descartaron 26 de 51 estudios23. De los 25 restantes, 21 muestran mayor incidencia de CM en niños ART (en 6 de ellos significativa), uno muestra igual y sólo 3 muestran menor incidencia (no significativa) que en niños NC. Al realizar una prueba de signo a estos datos, descartando el estudio con igual incidencia (24 estudios) y, si ART tiene igual incidencia de CM que NC, se esperan 12 estudios donde ART tiene mayor incidencia y 12 donde ART tiene menor incidencia de CM que NC. Se encontraron 3 con menor y 21 con mayor incidencia; Chi cuadrado (1 grado de libertad) = [(12-3)2/12 + (21-12)2/12] = 13,5; P <0,001. Esta prueba, que da la menor significación, es independiente de los métodos de clasificación de CM y de la condición de embarazo singular o múltiple (críticas que no se le aplican). Concluimos que la literatura muestra una incidencia franca y significativamente mayor de CM en ART que en NC, independientemente de la clasificación de CM y de la singularidad o multiplicidad del embarazo. Por muchas otras pruebas los autores concluyen que tanto IVF como ICSI se asocian a un riesgo mayor de CM, entre 30-40% respecto de los NC23.

Otro estudio revisó, con un diseño caso-control, la incidencia de BWS en niños ART y NC a fin de resolver el problema de la asociación24. Los autores toman todos los casos de BWS (37), nacidos en Victoria, Australia, entre 1983 y 2003 y a 148 controles pareados e investigan la incidencia de IVF. La incidencia de IVF en los niños BWS fue 16 veces mayor que la encontrada en los NC (P =0,006). La incidencia de BWS en los niños ART resulta 9 veces mayor que en los NC. Aunque este trabajo es por sí sólo conclusivo, la asociación encontrada en los 9 trabajos previos sobre BWS8,9 la confirma. Un tercer trabajo, estudia las CM y la necesidad de cuidado médico que tienen los niños ART y NC hasta los 5 años25 y encuentra más malformaciones y mayor gasto en intervenciones médicas o quirúrgicas en los niños ART, aunque no encuentran diferencias significativas para el desarrollo neurológico, psicomotor e intelectual entre ambos grupos de niños26. También se confirma en dos revisiones sistemáticas el mayor riesgo que tienen los niños ART de presentar más mortalidad perinatal, ser de pretérmino, de menor peso, de ser pequeños para la edad gestacional, de nacer más por cesárea y de necesitar más tratamientos en unidades de cuidados intensivos neonatales15,27,28. Respecto a la vitalidad y capacidad de desarrollo de los ovocitos de animales, guardados a temperatura ordinaria o refrigerados, se encuentra que hay deterioro con el tiempo especialmente en aquellos guardados a temperatura ambiente29.

Nuevos riesgos en la clonación por transferencia nuclear

En relación a la clonación por transferencia nuclear (SCNT)30, la 6-dimetil-aminopurina (6-DMAP), utilizada a menudo en esta técnica, resultó mutagénica en bacterias31. Es cada vez más claro que el citoplasma del ovocito está capacitado para deprogramar y reprogramar el "imprinting" genómico que traen los gametos, pero no el de las células somáticas con lo que habría un problema insuperable en SCNT9,18. Desde un punto de vista científico, la SCNT no es clonación1. A medida que se estudia, se diferencia más de la reproducción normal. SCNT es un doble trasplante de elementos cadavéricos celulares. La enucleación de la célula somática destruye su integridad y la mata. También la enucleación del ovocito interrumpe su continuidad de individuación y lo mata. La reconstitución de un engendro con estos restos cadavéricos celulares es una carrera para que la desorganización de los reconstituyentes vitales no sea irreversible. Hay una gran mortalidad en esta maniobra y alteración de las organizaciones del núcleo somático y del citoplasma ovocitario que produce muchos embriones anómalos30. En la fecundación normal, la individuación del ovocito nunca es discontinuada, por lo que la individuación humana tampoco se interrumpe con la fecundación; al integrarse el espermio cambia de individuación ovular a humana. Sin embargo, el estudio de la actividad génica en embriones bovinos ART y SCNT revela que están igualmente deprimidos en relación a los NC32. Así, ART, per se, produce claras alteraciones de la expresión génica de los embriones sea en IVF, ICSI o en SCNT. Entonces, se procedió imprudentemente al aplicar ART a seres humanos, sin investigar primero si producía alteraciones en animales, las que recién se conocen. Con ello se han violado normas elementales de la ética de la investigación científica en humanos, que exige ese conocimiento en la fase preclínica de investigación en animales1.

Posibles causas de las anomalías

Varias causas pueden explicar el aumento de CM, alteraciones de la programación genómica u otros trastornos frecuentes en los individuos ART: 1) La patología subyacente por la que los pacientes acuden a ART. El hecho que las alteraciones se produzcan en animales, sin problemas de fertilidad, hace pensar que esa patología subyacente explica algunos casos, pero no es el único factor. Por otra parte, la mayor incidencia de alteraciones de la programación genómica es difícilmente explicada sólo por la patología de base, ya que estos errores genéticos implicarían un desorden grave en los portadores de estas deficiencias9; 2) La noxa implícita en la técnica misma (iluminación artificial, tamización, congelamiento y descongelamiento, uso de sustancias, etc); 3) Alteraciones de la interacción zigoto o embrión con los oviductos, que puede implicar un cambio en la selección de zigotos o embriones o alteraciones de procesos fisiológicos inducidos en el tránsito tubario, como algunos inmunitarios o de regulación de la programación genómica y reducción de la expresión génica32-34.

Análisis de ética científica

Éticamente, se pretende encontrar la verdad científica sobre los riesgos de anomalías que estas técnicas implican, para dar una asesoría fundada en evidencias empíricas a las personas que las solicitan. Sin embargo, es difícil que un paciente e incluso un profesional de la salud, evalúe correctamente la información que ART concentra 9 veces al BWS. Lo que se sabe dista mucho de un conocimiento suficiente para tomar decisiones de orden ético, coherentemente con las posiciones religiosas e ideológicas. Se discute desde un punto de vista legal, moral o teológico el status del zigoto como ser humano, cuando la biología o embriología lo han demostrado, desde hace más de un siglo35. No sabemos qué consecuencias tiene para la especie saltarse la etapa evolutiva de la fecundación interna, adquirida por procesos adaptativos seleccionados durante miles de millones de ciclos reproductivos. Los estudios genómicos nos obligan a tomar en serio el proceso evolutivo y aplicarlo a la medicina y a la ética. La medicina evolucionaria ha tomado importancia en los últimos 30 años36. El hecho que las causas genéticas de la infertilidad puedan generar malformaciones en los niños ART agrava la situación. Los niños ART heredarán esos genes de infertilidad y de malformaciones, por lo que la cura de los padres implica hijos enfermos o portadores de patología genética. Así se constituye la antimedicina y se cae en la inconsistencia ética37. Si algunos de los genes alterados involucran procesos de programación genómica, el daño producido a las generaciones futuras será catastrófico. En el caso de las CM, no sólo interesa su tasa, sino que el cambio de la estructura de su incidencia, lo que parece darse frecuentemente3,38. Los estudios mencionados no han considerado factores que hacen incomparables los grupos ART y NC. Los niños ART han sido generados en procesos mucho más selectivos que los NC. Para lograr un niño ART, se obtienen embriones de los cuales se descartan algunos y se implantan varios, se realiza diagnóstico implantacional y prenatal y se induce el aborto en caso de anomalías y los niños nacidos son vigilados acuciosamente por un equipo integrado de biólogos de la reproducción, obstetras, neonatólogos y pediatras. Al implantar varios embriones se produce en los embarazos ART un proceso de selección natural que se da tenuemente o no se da en los embarazos NC. Los embriones anómalos no compiten en ese ambiente con sus mellizos normales y es más probable que sean eliminados. Estos sesgos y cuidados deberían incidir en una mucho menor tasa o ausencia de anomalías en los niños ART, cuando un equipo distinto hace el diagnóstico de CM o errores de «imprinting» en niños ART y NC, lo que dista de lo observado. En los estudios ART, los autores deberían corregir por los embriones que implantan, por los que se pierden o abortan, por los sometidos a tamización y a sus consecuencias. Al no corregir, las muestras son incomparables con las NC al momento de estudiar las tasas de anomalías. No deberían discrepar las tasas de CM o errores de "imprinting" en ART y NC al estudiar embarazos singulares, o deberían ser menores en ART, lo que a veces sucede39. Es notable que LOS, demostrado en animales, no parece darse en seres humanos y, al contrario, los fetos y recién nacidos tienen, en promedio, menor peso; pero esto es lo esperable al implantar varios embriones por la enorme selección intrauterina a la que son sometidos los embriones y fetos.

Estos estudios se enredan por argumentos sesgados de los partidarios o de los anti-partidarios de ART. Los partidarios critican los estudios exigiendo controlar o estratificar por variables como edad y paridad materna, embarazo múltiple, etnicidad, estrato socioeconómico y otras culturales19-22, olvidando, por una parte, que esos controles disminuirían sustantivamente el poder del método y, por otra, que las condiciones de la técnica (mayor edad, menor paridad y embarazo múltiple) no pueden ser controladas sin denaturar la técnica22. A pesar de ello, el control de todas esas variables, con excepción del embarazo múltiple, no cambia resultados como el del doble de CM encontrado en la población ART22,23; además, el embarazo singular o múltiple y las diferentes clasificaciones de CM no alteran la prueba significativa del signo que hemos presentado. Es interesante constatar que en Suecia, donde al corregir por variables concomitantes, no se había encontrado asociación entre aumento de CM y ART3, ahora sí se encuentra, por un equipo que incluye a uno de los autores del trabajo anterior40. Si la técnica implanta varios embriones, debe asumirse esta responsabilidad y la de sus consecuencias. ¿Cuál es el origen y por ende la ética de la decisión de implantar varios embriones? Si está demostrado que el embarazo múltiple implica mayor riesgo en la vida y calidad de vida de la madre y de los embriones y fetos, ¿por qué inducir un embarazo múltiple en contra de las normativas éticas de la medicina y del principio de no maleficencia? Los anti-partidarios de ART buscan encontrar en las demostraciones de mayor riesgo un elemento para impedir que ellas se realicen. El absurdo de la situación puede verse al imaginar que se descubre que una determinada ART, o lo que sería peor una corrección por alguna variable, produce menos CM que en los NC. ¿Significaría esto que todos los niños deben obtenerse por ese tipo de ART o cuidando que esa variable tenga los parámetros adecuados? Es aún más necesaria la aplicación de estudios científicos rigurosos y por lo tanto consistentes con todo lo que ya está demostrado por la ciencia de la biología con sus cuerpos teóricos asentados, para clarificar lo que sucede sin tomar partido por alguna de estas posiciones. La biología dará un conocimiento, pero éste no indicará la decisión a tomar, la que resultará de los factores afectivos, emotivos, valorativos, ideológicos, religiosos, asociados a este conocimiento, que tengan los profesionales que administran estas técnicas y los pacientes o clientes usuarios de ellas. Tampoco la racionalidad

puede ayudar a encontrar el Bien, a no ser que creamos que sí puede y estaríamos en parte aceptando una fe gnóstica41. No hay personas neutras respecto de estos factores. El sólo hecho de aceptar que estas técnicas (o cualquiera) deben aplicarse, es una condición valórica (de fe) y por lo mismo se enmarca en una ideología o visión religiosa de mundo1,41, en la que toda la medicina está inmersa. Es importante constatar que una persona culta ya puede acceder a los sistemas electrónicos de información científica, formarse una idea acabada y tomar una posición autónoma sobre muchos aspectos técnicos o médicos, que hace 15 años le eran inaccesibles.

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Recibido el 18 de mayo, 2005. Aceptado el 1 de julio, 2005.

Carlos Y Valenzuela. Programa de Genética Humana, ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Independencia 1027, Casilla 70061, Independencia. Santiago, Chile. Fax: (56-2) 7373158. Fonos: (56-2) 6786456-6786302. E mail <cvalenzu@med.uchile.cl>