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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.133 n.9 Santiago sep. 2005

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872005000900002 

 

Rev Méd Chile 2005; 133: 1002-1012

ARTÍCULOS DE INVESTIGACION

Predictores de eventos cardiovasculares no fatales en una comunidad urbana en Chile: experiencia de seguimiento
Proyecto San Francisco*

Predictors of non fatal cardiovascular events in a Chilean cohort.
Results of the San Francisco Project

 

Elard Koch C1a, Alvaro Otárola B1, Leopoldo Manríquez S2, Aida Kirschbaum K1, Mario Paredes A3, Claudia Silva P3.

1División de Epidemiología, Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile.
2Departamento de Cardiología, Hospital Regional Rancagua.
3Consultorio San Francisco.
aKinesiólogo, Magíster(c) en Salud Pública.

Correspondencia a:


Background: The San Francisco Project is a prospective study aiming to determine the most important cardiovascular risk factors in the Chilean population. Aim: To report the results of the San Francisco Project after a mean follow up of five years. Material and methods: Between 1997 and 1999, 920 subjects (aged 39.5 ± 16.3 years, 382 males), free of cardiovascular events, were examined to determine their cardiovascular risk factors. The prevalence of risk factors was compared with the Chilean National Health Survey. All non fatal cardiovascular events were registered until 2003. A logistic regression model including gender, obesity, family history, educational level and classical cardiovascular risk factors, was performed to identify independent predictors of cardiovascular events. Results: The prevalence of cardiovascular risk factors in the studied population was similar to that of the Chilean National Health Survey, except for serum lipid levels, that were lower in the latter. The mean follow up was 5.3 ± 0.3 years (range 4-6 years), and 26 cardiovascular events were registered. The independent predictors of these events were age, with a relative risk (RR) of 4.3 and 95% confidence intervals (CI) of 1.9 to 9.5 (p <0.001), high blood pressure with a RR of 5.2 (95% CI 2.3-11.7, p <0.001), diabetes mellitus with a RR of 4.5 (95% CI 1.9-10.7, p <0.01) and a low socioeconomic level with a RR of 3.5 (95% CI 1.5-7.9, p <0.01). The model did not accept serum lipid levels, smoking and alcohol intake as independent predictors. Conclusions: In this cohort of Chilean people, the independent predictors of non fatal cardiovascular events were high blood pressure, diabetes mellitus and a low socioeconomic level (Rev Méd Chile 2005; 133: 1002-12).

(Key Words: Diabetes mellitus; Heart diseases; Hypertension; Obesity)


 

Dentro de lo que se ha denominado la teoría de la transición epidemiológica, se pueden distinguir diferentes estadios1. En la actualidad, la mayor parte de los países de Latinoamérica se encuentran en la tercera etapa de transición, la cual se caracteriza por un predominio de enfermedades crónicas no transmisibles y un sostenido aumento en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, afectando especialmente a la población menor de 50 años2.

En Chile, las tasas de mortalidad cardiovascular ajustadas por edad han disminuido gracias a los progresos terapéuticos en problemas como accidentes cerebro-vasculares y cardiopatía coronaria3-5; sin embargo, en términos porcentuales, las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en el país6,7. Considerando el alarmante aumento en la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que ha experimentado la población chilena en las últimas dos décadas8-11, es indispensable desarrollar estrategias de prevención de la patología cardiovascular, ya que según proyecciones del Banco Mundial hasta el año 2020, este flagelo continuará como principal causa de mortalidad en el mundo y sufrirá el mayor incremento porcentual en los países en vías de desarrollo12.

De acuerdo a Yusuf et al, el desafío de prevenir las enfermedades cardiovasculares es identificar y delimitar los componentes más relevantes en cada comunidad y proyectarlos en su estado de transición epidemiológica presente y futura2. En este contexto adquiere especial relevancia la prevención basada en la estimación del riesgo cardiovascular global, la cual permite tomar decisiones más eficientes que mediante el abordaje de sus componentes aislados13. El riesgo cardiovascular establece la probabilidad de sufrir un episodio cardiovascular en un determinado período, generalmente 5 ó 10 años14. Sin embargo, los factores de riesgo no se distribuyen homogéneamente, ni tienen el mismo efecto en todas las poblaciones15,16. En Chile aún no se han realizado estudios prospectivos que permitan el desarrollo de modelos predictivos con datos poblacionales propios. Las estimaciones se realizan a partir del modelo pionero de Framingham17, desarrollado hace más de 3 décadas18,19 el cual presenta poca agudeza para determinar el riesgo absoluto debido a la heterogeneidad de las distintas poblaciones en las que se aplica16,19.

Este estudio comunica los resultados de 5 años de seguimiento en la cohorte del proyecto San Francisco (PSF), cuya línea basal fue dada a conocer en 199910, y tiene como propósito aportar información respecto a cuáles son los factores de mayor relevancia en términos de riesgo cardiovascular individual y poblacional. Además, con ocasión del reciente informe de la encuesta nacional de salud (ENS) se comparan las prevalencias de FRCV.

MÉTODO

Población. San Francisco es un pequeño centro urbano con 13.055 habitantes mayores de 15 años (Censo 2002; Instituto Nacional de Estadísticas INE), ubicado en la VI región de Chile, a 65 km de la región metropolitana, con una economía centrada en la agro-industria y una proporción importante de su población laboral que se desplaza entre las zonas urbanas de Rancagua y Santiago. Es la capital administrativa de la comuna de Mostazal. Presenta una pirámide de población con distribución etárea similar a la del país. Para otorgar los servicios de salud pública cuenta con un consultorio de atención primaria de tipo general urbano (CGU) y un servicio de atención primaria de urgencia (SAPU), ubicados en el centro de la ciudad, atendiendo sobre 85% de la población de la comuna.

Muestra. El cálculo de muestra se realizó según las ecuaciones probabilísticas descritas por Fleiss et al, para estudios de cohorte no pareada20. Se consideró 95% de confianza, poder de 80%, razón no expuestos a expuestos 3:1, tasa mínima de eventos de 2% en no expuestos, 8% en expuestos obteniéndose un n= 560; aumentando el poder a 90% se estimó un n= 760 y a 95% un n= 952. Con estos parámetros se esperó contar con un mínimo de 20 casos incidentes para realizar el análisis de riesgo relativo (RR). Criterios de exclusión fueron: embarazo, estado de postración o invalidez permanente, problemas mentales, problemas congénitos del corazón y haber sufrido cualquier evento cardiovascular previo o durante la recolección de información para el estudio.

Procedimientos. El muestreo de prevalencia en la línea basal del PSF ha sido descrito con detalle en una publicación anterior10. Brevemente, se realizó un muestreo aleatorio simple utilizando un sistema de información geográfica (SIG) reclutándose n = 920 sujetos (n = 538 mujeres y n = 382 hombres), los que fueron examinados entre marzo de 1997 y enero de 1999. Todos fueron visitados por personal paramédico entrenado, incluyendo alumnos internos de las carreras de medicina, enfermería y obstetricia de la Universidad de Chile, aplicándose una serie de cuestionarios codificados para obtener información sobre FRCV, mediciones de presión arterial, peso y talla en el hogar. La estabilidad de los cuestionarios ha sido descrita con anterioridad10.

Factores de riesgo

Hipertensión arterial (HTA). El diagnóstico de HTA se realizó por 2 mediciones seriadas de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) en el curso de una semana en aquellos sujetos que presentaron mediciones de PAS ³140 o PAD ³ 90 mmHg en el hogar. Se consideró hipertenso al sujeto que persistió en las 2 mediciones con cifras tensionales iguales o superiores a estas cifras21.

Obesidad. Se diagnosticó por medición de índice de masa corporal (IMC) según la ecuación descrita por Bray como peso/talla2. El IMC se dicotomizó en ³ 30 kg/m2 para definir riesgo22. Se evaluó perímetro de cintura a nivel del perímetro mayor de abdomen para determinar el patrón androide de obesidad (PAO). El punto de corte fue un perímetro ³ 102 cm en hombres y ³ 94 cm en mujeres para definir población expuesta23.

Diabetes y dislipidemia. El tamizaje se realizó por análisis de muestras sanguíneas obtenidas entre las 7:30 y 9:00 de la mañana con al menos 10 h de ayuno previo. Las muestras fueron procesadas bajo técnicas estándares en laboratorio del CGU. Los sujetos con glicemias ³ 110 mg/dl fueron sometidos a test de tolerancia a la glucosa (TTG). Se consideró diabético a aquel sujeto que sin diagnóstico médico previo presentara 2 glicemias ³ 126 mg/dl, 1 glicemia ³ 200 y aquellos que presentaron un TTG alterado24. Se determinaron niveles de colesterol total (CT), fracciones HDL, LDL y triglicéridos (TG), definiendo los siguientes puntos de corte25: CT >200 mg/dl; HDL <40 mg/dl en mujeres y menor 35 mg/dl en hombres; LDL >130 mg/dl y TG >150 mg/dl.

Tabaquismo y alcohol. El cuestionario de tabaquismo considera la presencia del hábito, el tiempo y la cantidad de cigarrillos fumados por día. Se consideró como factor de riesgo fumar 20 cigarrillos x día o más (1 cajetilla). El consumo de alcohol se evaluó a través del cuestionario de bebedor problema (EBBA) que es utilizado en el examen de salud preventivo del adulto en CGU de la atención primaria chilena26.

Nivel de escolaridad (NE) y socioeconómico (NSE). Se consideraron los años de educación aprobados obtenidos a través del cuestionario de FRCV que se dicotomizó en <7 años para definir un bajo NE. La escala de NSE utilizada en el PSF varía entre 0 y 25 puntos con punto de corte en <10 puntos. Su validez en términos de asociación a FRCV ha sido descrita anteriormente10.

Antecedentes familiares de ECV. En el auto-reporte se determinó la presencia de uno o más familiares con antecedentes de muerte o evento cardiovascular en la línea directa de abuelos, padres y/o hermanos consanguíneos. Los eventos considerados fueron: infarto agudo al miocardio, accidente vascular encefálico y diagnóstico de enfermedad coronaria.

Seguimiento de eventos cardiovasculares. El seguimiento general de población se realizó por revisión de registros clínicos coordinado por médico del PSF en el CGU y SAPU. Un paramédico realizó visitas anuales en aquellos casos que no concurrieron al establecimiento. Se coordinó seguimiento de eventos mórbidos con el servicio de medicina interna y el departamento de cardiología del Hospital Regional Rancagua, incluyendo el departamento de archivo y estadísticas del hospital, a los que se les suministró una base de datos que contenía la identificación de todos los sujetos de la cohorte, consignándose de esta manera hospitalizaciones por cualquier causa. Se consideraron como eventos terminales, sólo aquellos casos que requirieron hospitalización por infarto agudo al miocardio (cod. CIE-10: I21), angina inestable (cod. CIE-10: I20), accidente vascular encefálico (cod. CIE-10: I64) y crisis isquémica transitoria (cod. CIE-10: I66) sin egreso por muerte durante el período comprendido entre febrero de 1999 y enero de 2003. El diagnóstico de todas las hospitalizaciones fue auditado por revisión del registro clínico por cardiólogo del PSF y sólo se consideraron los diagnósticos aprobados por este profesional. Otros eventos que no consultaron o no fueron atendidos en el hospital de Rancagua sólo fueron considerados cuando se pudo ubicar al sujeto, acreditar el evento por diagnóstico médico, lugar de hospitalización y acceso al registro clínico.

Estadística. Se estimaron prevalencias con intervalos de confianza al 95% (IC 95%) para todos los FRCV estudiados en línea basal de la cohorte. Para evaluar la representatividad de la muestra en el medio local, se realizó un análisis de proporciones a través de prueba binomial para poblaciones, comparando las distribuciones etáreas de la muestra con la población censal para San Francisco. Además se compararon las prevalencias de FRCV en la línea basal del PSF con valores informados por la última ENS11 estandarizando los puntos de corte. Se compararon medias por ANOVA. Para ambas estadísticas se consideró un error alfa de 1% para aceptar diferencias significativas entre poblaciones. Los eventos cardiovasculares fueron agrupados en una variable dicotómica única binaria 0 y 1 para estimar RR aplicando test de Fisher para tasas de incidencia (Ti) en población expuesta (Exp) v/s no expuesta (No Exp) en tablas 2x2 para cada FRCV con IC 95% y error alfa de 5%. Como medida etiológica en los expuestos se calculó el riesgo atribuible porcentual mediante la ecuación:

Como medida del impacto poblacional considerando la prevalencia o Ti(Pob) se estimó el riesgo atribuible poblacional (RAP%) mediante la ecuación:

El análisis multivariante se realizó a través de regresión logística stepwise condicional, considerando como criterio de entrada un error alfa de 5% y de salida 10%, la variable ECV como dependiente y los FRCV que resultaron predictores en el análisis bivariado como independientes. El análisis estadístico se desarrolló mediante los programas SPSS 8.0 y STATA 8.0.



RESULTADOS

No se observaron diferencias en la composición etárea ajustada por sexo en la población muestral comparada con la distribución del último censo poblacional para la capital comunal (Tabla 1). Las prevalencias de los FRCV evaluados en la línea basal entre 1997 y 1999 que representan las tasas de población expuesta, comparadas con las informadas por la ENS 2003 se consignan en la Tabla 2. Ambos estudios presentan valores similares para HTA, diabetes, tabaquismo, obesidad y bajo NE, comparados por prueba binomial de proporciones. La prevalencia de dislipidemia tiende a ser más alta en la cohorte de San Francisco. Al comparar las medias poblacionales de edad, PAS, PAD, IMC, perímetro abdominal y glicemia no se observaron diferencias significativas. No fue posible comparar antecedentes familiares de ECV, ni estandarizar el NSE entre ambos estudios.

El tiempo promedio de seguimiento fue de 5,33 ± 0,31 años (3,96 a 6,03 años) con pérdida de 2,83% (27 personas) y una tasa global de mortalidad de 2,35% (21 casos). De esta manera, la cohorte que completó el período fue n = 873 (edad 45,3 ± 16,37 años), con un nivel de poder estadístico que se ubica entre 90% y 95% del proyectado en el cálculo muestral. De un total de 360 registros clínicos hospitalarios por cualquier causa en la cohorte y que fueron auditados por cardiólogo del PSF se acreditaron 26 ECV no fatales durante el período, con una tasa global de incidencia de 3,0%. La edad promedio fue de 56,7 ± 15,22 (32 - 87 años). Resultaron predictores estadísticamente significativos de ECV no fatales la edad >65 años, diabetes, HTA, obesidad, PAO, antecedentes familiares de ECV, un bajo NE y un NSE bajo. El resto de los FRCV no presentaron asociaciones significativas. La HTA presentó una fracción etiológica o RA% para ECV no fatales del 80,3% en expuestos y la diabetes de 77,5%. En la estimación de RAP% o fracción etiológica extrapolable a la población, la HTA representa 56,6% y la diabetes 20,0% (Tabla 3).



El resultado del análisis logístico, ajustado por edad y sexo se presenta en la Tabla 4, incluyendo los coeficientes ß para cada FRCV. Permanecieron en el modelo como predictores independientes de ECV no fatales la HTA, la diabetes, la edad y un NSE bajo, controlados por el resto de factores que resultaron significativos en el análisis bivariado. La probabilidad (pr) individual de sufrir un ECV no fatal a 5 años, corregida por edad, se estima según la ecuación de regresión logística expresada como:

Siendo Z la combinación lineal igual a

Z1 = -6,35 + 0,91[HTA] + 1,08[diabetes] + 0,78[NSE] + 0,039[edad]

Luego, para la población libre de los factores predictores se asume,

Z0 = -6,35 + 0,039[edad]

Es decir, HTA, diabetes y un NSE bajo son variables binarias que asumen valores 0 y 1 siendo 1 = factor presente y 0 = ausente. Finalmente el modelo es ajustado por la edad expresada en años. En la Figura 1 se gráfica la probabilidad de sufrir un ECV a 5 años con el incremento de la edad para población libre de HTA, con la presencia de HTA, HTA + diabetes y HTA + diabetes + NSE bajo. La combinación de los factores predictores ajustados por edad incrementa la probabilidad en forma exponencial. A partir de los 70 años la probabilidad de sufrir un ECV a 5 años es máxima para una persona con HTA, diabetes y que además presente un NSE bajo.


Figura 1. Probabilidad de sufrir un evento cardiovascular (ECV) no fatal a 5 años en población chilena estimada a partir de un modelo de regresión logística en la cohorte del Proyecto San Francisco (PSF).

DISCUSIÓN

San Francisco de Mostazal fue escogido por su fácil accesibilidad, contar con un universo pequeño que permite dar alto poder de cálculo a la muestra y presentar características demográficas similares al promedio del país. El resultado del análisis comparativo fue favorable, pues la composición etárea de la muestra ajustada por sexo fue similar a la población censal, apoyando la utilización de un SIG para minimizar errores de muestreo en estudios epidemiológicos. La reciente ENS11 permitió comparar las prevalencias de FRCV con las reportadas en la línea basal del PSF. Salvo el perfil lipídico, que es mayor en la cohorte de San Francisco, el resto de los indicadores de riesgo comparables fueron estrechamente similares. Si bien estos resultados no son directamente extrapolables a los obtenidos por la ENS, dada la débil representatividad regional o comunal de esta última, consideramos que el PSF es un buen reflejo de las tendencias de los FRCV en la población y puede ser un modelo de vigilancia reproducible en otras comunidades del país.

Desde principios de los años noventa, con los estudios pioneros de Berríos et al8,28,29 y Fasce et al30,31, diversos estudios transversales evidencian un progresivo aumento de FRCV en Chile6,9-11,32. En la mayoría de ellos se ha observado la denominada gradiente socioeconómica de riesgo cardiovascular, esto es, FRCV como HTA, diabetes, obesidad y PAO se encuentran asociados a bajos niveles socioeconómicos, algo similar a lo observado en los países desarrollados2,33-36 y contrario a lo que ocurre en la mayoría de los países en desarrollo2,36,37. Sin embargo, a la fecha no existe evidencia epidemiológica que apoye una relación causa-efecto en poblaciones chilenas. Esta hipótesis fue contrastada en la cohorte del PSF durante los primeros 5 años de seguimiento, observándose una relación consistente del NSE bajo como predictor de ECV no fatales, con un mayor riesgo que se mantuvo independiente de otros FRCV en el análisis multivariante. En el modelo predictivo, el efecto de un bajo NSE sobre la probabilidad de sufrir un ECV a 5 años es dramático cuando se asocia a HTA, diabetes o ambos, incrementándose exponencialmente con el aumento de la edad. Se ha postulado una relación causal determinada por las consecuencias del estrés económico y psicosocial que afecta especialmente a este grupo durante la transición epidemiológica2,36,38,39. A la vez, estos resultados sugieren que la mejora de las condiciones económicas del país tendría un impacto positivo sobre la salud pública chilena, disminuyendo la tasa de incidencia de ECV no fatales asociados a la diabetes y la HTA, si el resto de los FRCV se mantiene constante en su influencia.

En el primer reporte del PSF se presentaron varias hipótesis para ser contrastadas prospectivamente10. De acuerdo con la alta prevalencia de la HTA encontrada en 199940, su fuerte asociación con otros FRCV41, los resultados del estudio chileno GEMI42 y en el contexto de la experiencia epidemiológica internacional43,44 se sugirió que este FRCV sería un poderoso indicador de la evolución y cambio en la gradiente de riesgo cardiovascular de la población chilena. Además se planteó que Chile se encontraría en un período de latencia, caracterizado por el aumento de las normales de distribución de los principales FRCV al no observarse un incremento de la mortalidad cardiovascular. Las elevadas prevalencias de tabaquismo, obesidad y dislipidemia sugerían un fuerte potencial ateroesclerótico con repercusiones sobre la morbilidad cardiovascular en el corto plazo10,45,46.

De acuerdo con los resultados de esta investigación, la HTA es el principal FRCV en la población. Aunque el riesgo absoluto es mayor para la diabetes, las estimaciones de RA% y RAP% evidencian la importancia de la HTA como FRCV. El RA% es una medida de la fracción etiológica que puede ser atribuida al factor estudiado en el grupo expuesto27. Esto significa que el control adecuado de la HTA disminuiría en 80% el riesgo de sufrir un ECV en los hipertensos. Para la diabetes la fracción etiológica es de 77%. Sin embargo desde el punto de vista de la Salud Pública, es el RAP% el que cobra mayor relevancia pues toma en cuenta la prevalencia del factor y refleja el impacto en la población si se elimina el factor de riesgo27. Para la HTA es de 56% y para la diabetes de 20%. Esto quiere decir que el control adecuado de la HTA tiene el potencial de reducir en 56% los ECV no fatales en la población.

La obesidad y la variante de PAO que presentan elevadas prevalencias en el país9-11,45, mostraron una asociación fuerte en el análisis bivariado. En países desarrollados estos FRCV son buenos predictores de morbilidad cardiovascular39,47,48. En la cohorte del PSF, la obesidad y el PAO cuando son controlados por HTA, diabetes, NSE y edad en un análisis multivariante no son predictores independientes de ECV a un plazo de 5 años. La obesidad actúa como un factor predisponente de diabetes e HTA, especialmente en la población con bajo NSE, por lo tanto, su valor predictivo puede aumentar en los próximos años.

Respecto a la dislipidemia y contrario a lo esperado, dadas las elevadas prevalencias halladas en San Francisco, ni el colesterol total ni las fracciones LDL, HDL o los triglicéridos elevados mostraron asociaciones consistentes con ECV no fatales durante el período. El tabaquismo tampoco resultó asociado a ECV en la cohorte. Bajo la perspectiva de la teoría de la transición epidemiológica1,2, el impacto del patrón hiperlipémico y del tabaquismo sobre la mortalidad cardiovascular son característicos del cuarto estadio de la transición, mientras la HTA y la diabetes son predictores más tempranos49. Chile se encuentra en etapa de postransición temprana50, es decir, la dislipidemia y el tabaquismo están asociados aun a poblaciones jóvenes10,46, en las que la edad actúa como un factor protector. Estos FRCV poseen un período de inducción epidemiológica más largo51 y probablemente su efecto aún no se deja sentir sobre los indicadores de morbilidad y mortalidad por ECV. En ausencia de estudios prospectivos previos en poblaciones chilenas, no es posible establecer el real impacto de estos FRCV, sin embargo, es necesario resaltar que la aparición de elevadas prevalencias poblacionales de ambos factores precede a la aparición de la cardiopatía coronaria49 por lo que su valor predictivo podría expresarse en 10 o 15 años más, hipótesis que deberá ser contrastada por futuros estudios.

En el contexto de la nueva teoría de la ciencia52,53 y en concordancia con el paradigma de la epidemiología popperiana54, los resultados de un estudio científico pueden ser provisionalmente aplicados a la realidad hasta que sean refutados o reemplazados por una teoría mejor. El paradigma de la salud pública basada en evidencia promueve la toma de decisiones y generación de políticas de salud apoyadas con la mejor evidencia científica disponible, particularmente en el ámbito local55. De acuerdo con lo observado en el PSF, los principales FRCV independientes son, en el corto plazo, edad, HTA, diabetes y bajo NSE. En particular, los resultados de este estudio sugieren fuertemente que, en los próximos 5 años, las acciones destinadas a la pesquisa, tratamiento y control de la HTA en el nivel poblacional pueden disminuir en forma significativa el riesgo de sufrir ECV, lo cual requiere aumentar la cobertura de los programas asistenciales, incorporar los nuevos fármacos antihipertensivos a la atención primaria y mejorar el acceso a especialistas. Respecto al control de los restantes FRCV, éstos pueden ser abordados simultáneamente con estrategias de mediano y largo plazo, por ejemplo con medidas de prevención en la niñez56 y estrategias comunitarias como las aplicadas en países desarrollados57. El gradiente socioeconómico observado, pone en evidencia una situación de inequidad en torno a las enfermedades cardiovasculares que es urgente enfrentar con medidas adecuadas de prevención, en conjunto con las políticas económicas y sociales que se desarrollen para mejorar la distribución del ingreso y disminuir la pobreza en Chile.

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Recibido el 16 de diciembre, 2004. Aceptado el 12 de abril, 2005.

Trabajo financiado por: Grant UNI-KELLOGG 1997; Premio «Fundación Araucaria» SOCHICAR 1999; apoyo parcial Servicio de Salud VI Región, Municipalidad de Mostazal.

*Trabajo ganador del premio «Fundación de Cardiología de Chile», XLI Congreso Chileno de Cardiología y Cirugía Cardiovascular SOCHICAR, Santiago, 1 al 3 de diciembre 2004.

Dra. Aida Kirschbaum. División de Epidemiología, Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Av. Independencia 939, Santiago, Chile. Teléfono: 56-02-6786142. Fax: 56-02-7377121. E mail: kirschbaum@123mail.cl