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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.6 Santiago jun. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000600012 

Salud Pública

Equidad de género en el acceso
a la atención de salud en Chile

Jeanette Vega Ma , Paula Bedregal Gb, Liliana Jadue Hb,
Iris Delgado B
c.

Gender inequity in the access
to health care in Chile

Background: In the last two decades, Chile has experienced advances in economical development and global health indicators. However, gender inequities persist in particular related to access to health services and financing of health insurance. Aim: To examine gender inequities in the access to health care in Chile. Material and methods: An analysis of data obtained from a serial national survey applied to assess social policies (CASEN) carried out by the Ministry of Planning. During the survey 45,379 and 48,107 dwellings were interviewed in 1994 and in 1998, respectively. Results: Women use health services 1.5 times more often, their salaries are 30% lower in all socioeconomic strata. Besides, in the private health sector, women pay higher insurance premiums than men. Men of less than two years of age have 2.5 times more preventive consultations than girls. This difference, although of lesser magnitude, is also observed in people over 60 years. Women of high income quintiles and users of private health insurance have a better access to preventive consultations but not to specialized care. Conclusions: An improvement in equitable access of women to health care and financing is recommended. Also, monitoring systems to survey these indicators for women should improve their efficiency (Rev Méd Chile 2003; 131: 669-678).
(Key Words: Gender identity; Health surveys; Prejudice)

Recibido el 4 de noviembre, 2002. Aceptado en versión corregida el 3 de abril, 2003.
Trabajo financiado por la Organización Panamericana de la Salud, a través de su Programa de Subvenciones para la Investigación.
Iniciativa Chilena de Equidad en Salud, Instituto de Epidemiología y Políticas de Salud Pública, Universidad del Desarrollo. Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
aDoctora en Salud Pública.
bMagíster en Salud Pública.
cMagíster en Estadística.

Desde hace al menos dos décadas existe gran interés en la comunidad científica internacional por estudiar los alcances que tienen las diferencias por sexo en el posicionamiento social, en el uso de recursos disponibles, en calidad de vida y en el nivel de salud1,2. El consenso internacional define "sexo" como las diferencias anatómicas, fisiológicas y genéticas entre los hombres y las mujeres y que se expresan en diferencias biológicas. Por otro lado, "género" es un constructo analítico que se basa en la organización social de los sexos. Se refiere a las funciones que los hombres y mujeres desempeñan y las relaciones de poder entre ellos que colocan a cualquiera de los sexos en ventaja o desventaja en relación con los recursos3,4.

El Informe sobre Desarrollo Humano del Programa para el Desarrollo de Naciones Unidas (UNDP 1995) ha definido que el objetivo básico del desarrollo debe ser la ampliación de las opciones que dispone el ser humano. Esto presupone la igualdad de condiciones entre hombres y mujeres, como lo expresa la Declaración de Viena, firmada en 1993 sin embargo, el "Indice de Desarrollo Humano Relativo al Genero" (IDHG), que compara a hombres y mujeres en base a ingreso, educación y salud muestra que en ninguna sociedad las mujeres disponen de las mismas condiciones que los hombres5 (UNDP 2000).

En Chile casi no hay estudios en esta línea, los pocos existentes no son de cobertura nacional y muestran que, en general, las mujeres a todas las edades, especialmente las más pobres, consultan más que los hombres y tienen mayor percepción de enfermedad. Tampoco hay información disponible con relación a acceso y financiamiento diferencial de atención de salud por sexo.

Chile ha experimentado profundos cambios en las décadas recientes, con un crecimiento mantenido del PIB (5% anual entre 1991 y 20006), y un incremento del porcentaje destinado al gasto social de 86,4% entre 1989 y 19987. Sin embargo, estas mejorías no han tenido la misma magnitud para mujeres y hombres8-10. La diferencia del ingreso de 1,5 veces mayor para los hombres en igual jornada de trabajo se ha mantenido y la tasa de desocupación es sostenidamente más alta para las mujeres11.

El acceso al sistema de salud en Chile y la utilización de los servicios ofrecidos depende del sistema previsional al cual la persona está adscrita, pudiendo ser beneficiario del sistema público, FONASA (Fondo Nacional de Salud), o del sistema privado, las ISAPRE (Institución de Salud Previsional), de acuerdo a su capacidad de ingreso. En el segundo caso, los cotizantes pueden comprar planes de salud con mejores coberturas, pero con mayores costos que debe cubrir el afiliado. Las ISAPRE, además, cobran primas diferenciadas según riesgo, las cuAles son más elevadas para las mujeres y los adultos mayores.

La estrecha relación entre desigualdades sociales e inequidades en salud ampliamente mostrada en la literatura nacional12 nos enfrenta a interrogantes importantes que requieren ser respondidas:

¿Cómo se expresa el nivel de inequidad social por género en el acceso a la atención de salud, medido por la utilización diferencial de servicios de salud?

¿Cuál es la interacción de la utilización de servicios con otras características además de sexo, tales como edad, nivel socioeconómico y previsión de salud?; y

¿Cuál es la magnitud del impacto de los sistemas de financiamiento público y privado sobre los niveles de equidad en el acceso a la atención de salud por sexo en Chile?

El presente estudio plantea la hipótesis de que tanto en la utilización de servicios de salud como en el financiamiento de la atención en salud en Chile, hay una importante inequidad de género que se busca dimensionar.

MATERIAL Y MÉTODO

Se diseñó un estudio de prevalencias seriadas sobre la base del análisis de la encuesta de caracterización socioeconómica CASEN, realizada por el Ministerio de Planificación y Cooperación13, comparando los datos recogidos en 1994 y 1998. En ambos períodos, el universo de estudio y diseño de muestreo son comparables, y se utilizaron las bases de datos originales. Durante 1994 se encuestaron 45.379 hogares donde residían 178.057 individuos, en 1998 se encuestaron 48.107 hogares con 188.360 personas, en ambos casos se representa a 99% de la población total del país. El error muestral en el nivel nacional es de alrededor de 0,3%, y el máximo error en el nivel de región y zona es de 5. El trabajo de terreno, la digitación y la validación de datos de la encuesta fue realizado para ambos años por el Departamento de Estudios de la Facultad de Economía de la Universidad de Chile, bajo la supervisión técnica del Departamento de Planificación y Estudios de MIDEPLAN, con la cooperación de la Comisión Económica para América Latina (CEPAL) y el Banco Central para el ajuste de ingresos.

Las variables independientes (predictoras) estudiadas fueron "sexo", "edad", "sistema previsional" y "posición socioeconómica" (quintil de ingresos).

Las variables dependientes fueron: "percepción de enfermedad"; y "utilización de servicios de salud" (prestaciones) como medida de acceso a los servicios. Las encuestas CASEN 1994 y 1998 no preguntan por la "percepción del estado de salud" y se optó por la utilización de un "proxi" de esta variable con la pregunta CASEN: "¿Sufrió alguna enfermedad o accidente en los últimos tres meses?". Estas variables permiten analizar el nivel de equidad de acceso a la utilización de servicios y la interacción con las variables contextuales para las mujeres en Chile.

El procesamiento estadístico inicial fue un análisis descriptivo univariado y multivariado simple a través de medidas de frecuencia y medidas de tendencia central para las variables continuas, los subgrupos de interés se compararon a través del Chi cuadrado en las proporciones y prueba de Student y ANOVA para los promedios y luego se crearon modelos logísticos multivariantes. Se utilizó el software estadístico SPSS versión 10 para Windows.

La orientación conceptual del análisis estadístico se basa en el modelo de Diderichsen14 (Figura 1) que muestra la interrelación entre la sociedad y los individuos como dos niveles de mecanismos causales para la producción de enfermedad y muerte. Este modelo permite definir los puntos críticos con relación a equidad en salud identificando cómo operarían los diversos determinantes con relación al acceso a atención de salud (utilización de servicios) y el nivel de salud, para identificar y predecir las principales inequidades y avanzar en la generación de estrategias para su mejoramiento.

Figura 1. Mecanismos de inequidades en salud, modelo de Finn Diderichsen. En el individuo, impacto de la posición socioeconómica a través de exposición (I), susceptibilidad (II) e impacto diferenciales (III). En la sociedad, impacto de las condiciones de vida sobre la estratificación social (A), exposición (B) y susceptibilidad diferencial (C) y directo en salud (D).

RESULTADOS

En la Tabla 1 se muestran algunas características sociales y demográficas de la población y su evolución entre 1994 y 1998. La población muestra una distribución tradicional según sexo15, con un menor porcentaje de mujeres en las edades menores y mayor a partir de los 18 años. Para 1998, en el tramo de 60 y más años, las mujeres alcanzan a 56,7% de la población. En el período aumentó la proporción de población mayor de 60 años, especialmente los hombres. La distribución según quintil de ingreso muestra un incremento entre 1994 y 1998 del porcentaje de personas en los quintiles de ingreso más pobres. En general las mujeres son más pobres que los hombres, con mayor porcentaje de mujeres en los quintiles I y II que en los quintiles IV y V. En cuanto a participación en la fuerza de trabajo16, a todas las edades las mujeres participan menos, acentuándose a medida que aumenta la edad (de 63,2% del total en 15-29 años a 27,4% del total en 60 y más en 1998). Las mujeres están desocupadas en mayor proporción que los hombres en todos los quintiles de ingreso y en promedio la tasa de desocupación en la población femenina es un tercio mayor. La tasa de desocupación aumentó entre 1994 y 1998 en ambos sexos y para todos los quintiles de ingreso. Este aumento ha afectado principalmente a los hombres más pobres (42,7% de aumento) y a las mujeres de los quintiles IV y V (24,4% y 22,9% de aumento respectivamente).


 

En el país, en general, a igual jornada y escolaridad los hombres ganan 43% más que las mujeres en la ocupación principal. Las diferencias en los ingresos mensuales aumentan a medida que aumenta la edad; con la menor diferencia en el tramo de 15-29 años (12%), mientras que en los de 60 y más años esta diferencia aumenta a 67%.

La situación de escolaridad entre hombres y mujeres es homogénea en el país, con un promedio nacional de escolaridad de 9,8 años y una tasa de analfabetismo entre 1,2% para el grupo de 15 a 29 años y 15% para los mayores de 60 años. Sin embargo, a medida que aumenta los años de escolaridad, se acentúan las diferencias que se producen entre el promedio de ingresos mensuales que perciben hombres y mujeres (Figura 2). En el tramo de 0 a 3 años de escolaridad los ingresos por hora de los hombres superan en 32% el de las mujeres, mientras que en el tramo de 13 y más años de educación la diferencia es de 85%. Es decir, a medida que aumenta el nivel de educación, aumenta la distancia entre ambos sexos por ingreso por hora, en desmedro de las mujeres.

Figura 2. Ingreso promedio por hora de trabajo según nivel de educación y sexo. CASEN 1998.

De acuerdo a CASEN 1998, 62% (9 millones de personas) de la población se encontraba adscrita al sistema público de salud, FONASA y 23,1% (3,5 millones) al sistema privado, ISAPRE. La población adscrita al sistema público aumenta con la edad para ambos sexos, lo que se traduce en que 80% de aquellos con 65 y más años se aseguren en FONASA y sólo 7% en ISAPRE. El mayor porcentaje de población en ISAPRE se concentra entre los 25 y 49 años, que corresponden a edades con bajo riesgo de enfermar a diferencia de lo que ocurre en FONASA que concentra la población de mayor riesgo: mujeres en edad reproductiva, niños y ancianos.

Es posible analizar la equidad en el acceso a servicios de salud estableciendo una gradiente que va desde las necesidades percibidas, la demanda de atención y la satisfacción de la demanda por sexo, como se observa en la Figura 3. Se observa que tanto la percepción de enfermedad como la demanda total y la demanda satisfecha de atención en salud es mayor en las mujeres que en los hombres en el país, lo cual traduce, por una parte, una mayor necesidad de salud y en una mayor utilización de servicios. La tasa de prevalencia de percepción de enfermedad para la población total fue 21,6% en 1994 y 22,0% en 1998. Por sexo, la tasa es mayor en mujeres que en hombres para ambos períodos de estudio (24,1% y 19,7% respectivamente, para 1998). La percepción de enfermedad por edad muestra una curva en "j", sin diferencias entre ambos años, con tasas inferiores en el grupo de 18 a 44 años y tasas mayores en mujeres respecto de hombres, excepto en el grupo menor de 2 años, donde la respuesta está determinada por la madre y que probablemente reflejan la mayor preocupación de las madres por los hijos hombres con relación a su vulnerabilidad de enfermar. La percepción de enfermedad es siempre mayor en mujeres en todos los sistemas previsionales en salud y en todos los quintiles de ingreso. Las tasas son mayores en la población adscrita a FONASA, excepto en varones en el tramo de 2-17 años.

MODELOS EXPLICATIVOS MULTIVARIADOS

Probabilidad de enfermar o tener accidente. Los resultados se observan en la Tabla 2. La probabilidad de declarar enfermedad o accidente es 1,5 veces mayor en mujeres que en hombres (0,227/0,151), controlando por edad, ingreso y sistema previsional. En cuanto a ingreso, tanto en hombres como en mujeres el riesgo de declarar enfermedad o accidente aumenta a menor ingreso, con una gradiente mayor en el caso de las mujeres. En ambos sexos los afiliados a ISAPRES presentan un riesgo significativamente menor de declarar enfermedad o accidente en los tres meses previos comparado con aquellos afiliados al seguro público (FONASA). La probabilidad de enfermedad o accidente varía fuertemente con la edad, así los niños menores de dos años tienen riesgo de 2,11 y 1,26 veces mayor para hombres y mujeres respectivamente. Los mayores de 60 años declaran enfermedad o accidente con una frecuencia más de dos veces mayor al resto de la población en ambos sexos.


Probabilidad de recibir prestaciones dado que declara enfermedad o accidente. Los modelos elaborados con las diversas poblaciones para los diferentes tipos de consultas cada una de las prestaciones se observan en la Tabla 3. En general se aprecia que la utilización de servicios de salud fue siempre significativamente mayor en mujeres, excepto para el caso de las consultas de urgencia, controlando por ingreso, edad y tipo de previsión, con la mayor diferencia en el caso de las consultas preventivas en que las mujeres tienen una probabilidad de consulta 1,9 veces mayor que los hombres (0,158/0,084).


 

La utilización de servicios fue también diferencial con relación a sistema previsional siendo significativamente mayor (p < 0,05) en FONASA, excepto para las consultas de especialidad, en que no hay diferencias cuando se ajusta por edad e ingreso. En cuanto a edad, se observa una curva en U para el total y para las consultas preventivas en J. Para el caso de las consultas de especialidad y urgencia la utilización aumenta con la edad. Las diferencias de utilización por edad son más acentuadas en los hombres que en las mujeres.

En el caso de las consultas preventivas, la probabilidad de control fue mayor para las mujeres que para los hombres y dentro de éstas para las mujeres adscritas al servicio público. Se observa una curva en U de acuerdo a edad, más acentuada para el caso de los hombres. Es llamativo que los hombres menores de 2 años tienen una mayor probabilidad de tener controles preventivos que las mujeres. El pertenecer a ISAPRES reduce significativamente la posibilidad de tener controles preventivos tanto en hombres como en mujeres. (21% y 22% respectivamente, p<0,05). El quintil de ingreso de los usuarios no muestra efecto relevante.

Al igual que en los controles preventivos, las mujeres tienen mayor probabilidad de consulta ambulatoria que los hombres (0,507/0,486). La probabilidad de consulta fue significativamente menor en el sistema ISAPRE (p< 0,05). La variable que más pesó en la probabilidad de consulta en el nivel ambulatorio es la edad (en sus dos extremos), y se manifiesta en todas las poblaciones estudiadas. En ambos sexos predomina una mayor probabilidad de acceso especialmente en los menores de 2 años y adultos mayores.

La probabilidad de consulta de especialidad fue mayor en mujeres que en hombres en ISAPRE comparado con FONASA. Las consultas de especialidad están claramente influidas por el nivel de ingreso, estableciéndose una gradiente de menor a mayor probabilidad de consulta entre el quintil I y el V. En cuanto a edad la mayor probabilidad de consulta de especialidad está asociada a los grupos de edad mayores.

A diferencia de los casos anteriores, la probabilidad de consulta de urgencia fue mayor para los hombres y también en los afiliados a FONASA comparado con aquellos pertenecientes a ISAPRE lo cual refleja probablemente un problema de acceso a la atención primaria, que redunda en un aumento de la consulta en servicios de urgencia.

DISCUSIÓN

Nuestros resultados comprueban que en Chile, al igual que lo encontrado en otros estudios internacionales2-5, existe una importante inequidad de género en ingreso, situación socioeconómica y laboral, acceso a la utilización de servicios de salud y financiamiento de la salud. A pesar que el nivel educacional, medido por los años de escolaridad es similar en ambos sexos, hay una notoria inequidad por sexo relativo a la situación económica y laboral en Chile: para iguales jornadas las mujeres tienen menores ingresos; mayores cifras de pobreza; menores tasas de participación en la fuerza de trabajo y mayores tasa de desocupación. Con relación a la cobertura previsional de salud, hay una mayor concentración de mujeres adscritas al sistema público de salud, principalmente en los quintiles de ingresos más bajos y en los tramos de edad de mayor riesgo.

La relación entre la necesidad de atención (percepción de enfermedad), la demanda de atención y la demanda satisfecha según sexo, muestran que hay un porcentaje mayor de mujeres que hombres que perciben enfermedad, que demandan más atención de servicios de salud y también muestran una mayor proporción de demanda satisfecha. Sobre la base de la percepción de enfermedad se puede concluir que las necesidades de atención de salud son mayores en las mujeres que en los hombres, excepto en los niños menores de 2 años, en todos los quintiles de ingreso y en ambos sistemas previsionales.

El modelo multivariado confirma una mayor probabilidad 1,5 veces mayor de enfermar o tener accidentes en las mujeres que en los hombres. En la misma dirección, en general, es más alta la probabilidad de recibir prestaciones por declarar enfermedad o accidente en caso de las mujeres.

La utilización de servicios es además diferencial por edad, nivel de ingreso y sistema de previsión. El sistema público concentra a los grupos de mayor riesgo: niños, ancianos y mujeres en edad reproductiva. El sistema privado discrimina por riesgo y concentra hombres jóvenes y de mayores ingresos.

Los resultados del estudio relativos a la recolección y disponibilidad de la información sobre percepción y la relación de la demanda y la satisfacción de la atención llevaron al equipo de investigación a sugerir cambios en el cuestionario de la Encuesta CASEN los cuales fueron adoptados en la versión aplicada en el año 2000, incorporando la pregunta sobre la autopercepción de salud y una batería de preguntas que miden con más precisión el acceso, la demanda requerida y la satisfacción de la demanda de atención en salud.

En la misma dirección de lo anterior parece necesario para Chile, disponer de alguna estrategia de recolección de información que considere las dimensiones estudiadas más allá de la disponibilidad actual para mejorar la destinación de recursos de atención y otras decisiones con un fundamento técnico más sólido.

Dado que las necesidades de atención en las mujeres son mayores y por ende la demanda de atención se debería considerar, en una perspectiva de género estas diferencias, con el fin de que tengan primas en los seguros de salud que se relacione con su capacidad de pago; tener copagos más bajos, relacionados con sus ingresos y asegurar mayor acceso a las distintas prestaciones. Así mismo, aumentar la cobertura de la prevención y de atención primaria en el sistema privado de salud, en ambos sexos, como también la atención de especialistas y el acceso a exámenes.

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