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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.6 Santiago jun. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000600011 

Quiste ovárico fetal:
diagnóstico ecográfico prenatal.
Evolución y tratamiento postnatal.
Casos clínicos

Rosa Andrea Pardo V1,2, Julio Nazer C2.

Fetal ovarian cysts.
Report of two cases

Ovarian cysts are found in 32% of necropsies performed to neonates. They can also be diagnosed during gestation by ultrasonography. The clinical evolution of these cysts is variable, but in most cases the prognosis is favorable. Some complications such as ovarian torsion, bleeding, rupture and peritonitis have been described. We report two newborn girls with ovarian cysts, diagnosed during gestation. One required an emergency operation due to vomiting and abdominal distension, interpreted as a possible torsion of the cyst. The second girl was operated at the fourth day of life, finding a left ovarian cyst with torsion of the pedicle. Both girls had a favorable postoperative evolution (Rev Méd Chile 2003; 131: 665-668).
(Key Words: Neonatal diseases and abnormalities; Ovarian cysts; Ultrasonography)

Recibido el 31 de enero, 2003. Aceptado el 6 de marzo, 2003.
1Sección de Genética, Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
2Unidad de Cuidados Especiales Neonatales, Hospital Clínico Universidad de Chile

Los quistes ováricos en el neonato no son infrecuentes. Doshi et al, encontraron quistes foliculares pequeños en 32% de las autopsias de neonatos. La mayoría de estos quistes involucionan en el transcurso de los primeros meses de vida, pero pueden presentarse complicaciones dentro del período fetal o neonatal en algunos de ellos, siendo la torsión ovárica la más frecuente1.

La detección de los quistes ováricos fetales puede efectuarse mediante ultrasonografía y es gracias a esta técnica diagnóstica que se ha podido conocer más datos referentes a la evolución pre y postnatal de los mismos2.

Presentamos dos casos de pacientes con quiste ovárico diagnosticado prenatalmente, que aumentaron de tamaño en el período postnatal y que presentaron torsión ovárica.

CASOS CLÍNICOS

Paciente 1. Recién nacido de sexo femenino, hijo de madre sana primigestante de 33 años, grupo sanguíneo 0 Rh (+), producto de un embarazo de evolución fisiológica. A las 36 semanas de gestación se detectó por ecografía una masa quística de 70 x 55 mm, en el anexo derecho, interpretada como un quiste ovárico fetal. El parto fue espontáneo a la semana 40, pesó al nacer: 2.930 g (P10), talla: 47 cm (P10) y tuvo un perímetro craneano de 33 cm (P50). Apgar de 9 y 9 al min y 5 min, respectivamente. Grupo sanguíneo: 0 Rh(+). A las 24 h de vida se realizó ecografía abdominopélvica, en la cual se describió la presencia de "una formación quística de contornos bien definidos y sin ecos en su interior, que mide aproximadamente 8,9 cm x 8,0 cm x 5,0 cm, de diámetro máximo transversal que podría ser de origen ovárico". Fue evaluada por cirujano pediatra quien decidió programarla para intervención quirúrgica. Fue ingresada a UCEN (Unidad de Cuidados Especiales Neonatales) por presentar además hiperbilirrubinemia (bilirrubina total: 15 mg%) para manejo con fototerapia. A las pocas horas de su ingreso, presentó vómitos explosivos y distensión abdominal, lo cual ante el antecedente de la masa anexial se interpretó como una posible torsión ovárica. Vista por el cirujano, decidió intervenir de urgencia. Durante el acto quirúrgico se encontró un quiste del ovario derecho, de 8 cm, con torsión del pedículo anexial y trompa de aspecto necrótico. Se realizó anexectomía derecha. El útero y el anexo izquierdo eran de aspecto normal. No se dispone de informe de anatomía patológica.

Durante el período postoperatorio permaneció en ventilación mecánica por 10 h y recibió analgesia con fentanilo y luego paracetamol. A las 24 h de postoperatorio se inició alimentación enteral progresiva. Requirió fototerapia por 2 días; bilirrubinemia total al 5º día de vida fue 10,8 mg%. Fue dada de alta al 4º día postoperatorio en buenas condiciones generales, con indicacion de control ambulatorio por cirugía y pediatría. Durante su seguimiento hasta los 6 meses de vida la niña ha permanecido sin problemas.

Paciente 2. Recién nacido de sexo femenino, hijo de una madre sana, primigestante de 25 años, producto de un embarazo de evolución fisiológica. A las 31 semanas de gestación se detectó por ecografía una masa quística abdominal de 4,2 x 4,0 x 4,0 cm, interpretada como quiste ovárico fetal. A la semana 39 la ecografía prenatal demostraba la existencia de una masa quística abdominal de 4,8 x 4,6 cm. El parto fue por cesárea a la semana 39, pesó al nacer: 3.210 g (P50), talla: 50,5 cm (P50), con perímetro craneano de 34,5 cm (P50). Apgar de 9 y 9 al min y 5 min, respectivamente. A las 8 h de vida se le realizó ecografía abdominopélvica, en la cual se encontró "una gran masa abdominal de 7,0 x 5,47 cm, de contenido líquido, que no se podía definir si dependía de ovario o mesenterio" (Figura 1). Fue evaluada por cirujano pediatra quien indicó completar el estudio con gonadotrofina coriónica: 3,48 mlU/ml, alfa feto proteína: 14.000 mg/ml y tomografía axial computada abdominal, informada como: "presencia de masa quística que ocupa gran parte de la cavidad abdominal y hemipelvis izquierda, que mide: 6,23 x 4,7 x 3,87 cm, de bordes definidos, contenido de densidad líquida, pared imperceptible, útero en pelvis, no se identifican ovarios, vejiga desplazada, asas intestinales normales. La cual podría corresponder a un quiste mesentérico" (Figura 2).

Figura 1. Ultrasonografía abdomino pélvica postnatal, de la paciente 2, a las 8 h de vida, nótese la gran masa quística abdominal izquierda, de 7,0 x 5,47 cm, de contenido líquido.

La paciente persistió asintomática hasta el 4º día de vida, cuando se le practicó laparoscopia diagnóstica. Durante el acto quirúrgico se encontró un quiste ovárico izquierdo, con torsión del pedículo y trompa de aspecto necrótico. Se realizó quistectomía y anexectomía izquierda.


Figura 2. Tomografía axial computarizada de abdomen y pelvis con contraste, de la paciente 2, a las 24 h de vida. A y B. Se puede ver una masa quística que ocupa el hemiabdomen izquierdo, de bordes definidos, C. Corte transversal, en el cual se aprecian las dimensiones de la masa, 6,23 x 4,7 x 3,87 cm.

Informe de anatomía patológica: ovario con quiste seroso simple con microcalcificaciones focales de la pared. Células germinales normotípicas. Frotis de líquido peritoneal sólo revela células inflamatorias y eritrocitos, no reconociéndose células epiteliales.

Durante el período postoperatorio recibió apoyo ventilatorio y analgesia con fentanilo. A las 18 h de postoperatorio se reinició la alimentación enteral progresiva. Fue dada de alta al 4º día postoperatorio en buenas condiciones generales, con recomendación de control ambulatorio por cirugía y pediatría.

DISCUSIÓN

Nos interesan especialmente estos casos clínicos para discutir dos hechos de gran importancia, como son la conducta obstétrica después de hacer el diagnóstico de quiste ovárico fetal y la conducta expectante o agresiva ante la confirmación postnatal del diagnóstico.

 

Desde que en 1975 Valenti et al, describieran por primera vez el diagnóstico prenatal de un quiste ovárico, la frecuencia con la cual se detecta esta alteración es cada vez mayor3. El origen de los quistes ováricos es desconocido, sin embargo, se ha relacionado con la producción de gonadotrofinas maternas, estrógenos y gonadotrofina coriónica en la placenta.

Se han identificado diferentes factores de riesgo para que un feto desarrolle quistes ováricos, unos fetales (hipotiroidismo) y otros maternos (diabetes, isoinmunización Rh y toxemia). El mecanismo descrito en estos últimos casos es que el exceso de los niveles de gonadotrofina placentaria tendría algún rol en la génesis de la lesión6.

Las gestaciones de fetos con quistes ováricos pueden tener el antecedente de polihidroamnios (18%), siendo más frecuente si la lesión mide más de 6 cm de diámetro.

De acuerdo a los casos descritos la incidencia es mayor en el lado izquierdo (44%), que en el derecho (31%) y que los bilaterales (25%).

Existen dos clases de quistes ováricos: simple o no complicado, que es aquél descrito como anecogénico y con pared delgada y complejos o con patrón de torsión, que son hipoecogénicos o ecogénicos o con niveles líquidos con sedimento, trabeculaciones o calcificaciones. El diagnóstico ultrasonográfico del quiste ovárico permite tener además estimación de su diámetro, considerándose como pequeños aquellos que tienen menos de 5 cm y como grandes aquellos que tengan 5 cm o más de diámetro7.

Para definir la vía del parto, se sugiere por algunos autores que la cesárea debiera ser considerada en el caso de madres gestantes de un feto con un quiste ovárico grande, 8 x 6 cm (por riesgo de distocia y ruptura) y/o con signos de torsión, coordinando con el equipo de neonatología y cirugía la pronta resección del mismo.

La evolución de un quiste ovárico es variable, presentando en su gran mayoría (76%), especialmente los pequeños, involución en el transcurso de los 6 primeros meses de vida postnatal; esto sería mediado por el bajo influjo hormonal de esta etapa, razón por la cual se aconseja el seguimiento ecográfico cada dos semanas y, ante la detección de signos de torsión o crecimiento exagerado plantear la necesidad de cirugía convencional o laparoscópica. Si bien la mayoría de los quistes ováricos corresponden a quistes foliculares, también puede tratarse de quistes de cuerpo lúteo, tecaluteínicos, teratomas o cistoadenomas, por lo cual se indica siempre resección quirúrgica si la masa ovárica tiene aspecto sólido y no quístico7-9.

Los quistes ováricos pueden presentar en 24% de los casos complicaciones como por ejemplo: compresión sobre otras vísceras (obstrucción intestinal, urinaria), ruptura del quiste, hemorragia intraquística, perforación intestinal, muerte súbita, incarceración en una hernia inguinal, pero la más frecuente de todas es la torsión ovárica. La torsión ovárica ocurre en 50 a 78% de todos los casos y puede conducir a la pérdida de la gónada. Esta complicación se ha descrito tanto prenatal como postnatal4.

La frecuencia de las complicaciones está relacionada con el tamaño del quiste, siendo así que 85% de los quistes grandes y 31% de los pequeños presentan un pobre pronóstico requiriendo ooforectomía, y observándose resolución espontánea en 15% de los grandes y en 69% de los pequeños.

Es por esto que algunos autores han tratado de realizar su manejo in útero, a través de aspiraciones con aguja de 20 gauge bajo anestesia local, en situaciones en las cuales: a) el quiste mide más de 4 cm, b) su crecimiento es más de 1 cm por semana o c) el quiste cambia de posición durante el examen ultrasonográfico seriado. De acuerdo a las publicaciones de los pocos casos en los cuales se ha efectuado esta técnica, no se han presentado recurrencias del quiste drenado, ni complicaciones durante o después del procedimiento. Sin embargo aún faltan más estudios prospectivos para validar el uso de esta aproximación terapéutica4.

Aunque por lo general el quiste ovárico se presenta como una anomalía congénita aislada, se le ha encontrado asociado ocasionalmente a estenosis hipertrófica del píloro y a agenesia del cuerpo calloso10. Dentro de sus diagnósticos diferenciales se deben considerar, cuando son de contenido líquido: duplicación intestinal, atresia duodenal, quistes del colédoco, pancreáticos o esplénicos, hidrometrocolpos, hidronefrosis, doble sistema pielocaliciario, megavejiga, quistes suprarrenales, peritonitis quística meconial, abscesos periapendiculares, quistes de uraco, quistes entéricos y quistes de mesenterio. Y cuando son complejos, además se deben descartar neoplasias ováricas como el cistoadenoma, los teratomas quísticos y tumores de las células de la granulosa, o incluso causas misceláneas como teratomas presacros quísticos, teratomas sacrococcígeos, meningoceles anteriores, neuroblastomas y linfangiomas abdominales3,11,12.

REFERENCIAS

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E mail: rpardo@ns.hospital.uchile.cl