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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.6 Santiago jun. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000600010 

CASOS CLÍNICOS

Hepatitis isquémica. Caso clínico

Freddy Squella B, Rodrigo Zapata L.

Ischemic hepatitis. Case report

Ischemic hepatitis or shock liver is defined as an extensive hepatocellular necrosis associated with a decrease in hepatic perfusion due to systemic hypotension. Serum aminotransferase levels (ALAT and ASAT) increase rapidly after the ischemic episode and peak within 1 to 3 days to at least 20 times the upper normal limit. After recovery, aminotransferases return to near normal levels in 7-10 days of the initial insult. Histological it is characterized by centrolobular necrosis without inflammation. We report a 47 years old woman with a rheumatic mitral valve disease, atrial fibrillation on anticoagulation and congestive heart failure. She was admitted due to a rapid auricular arrhythmia and secondary severe hypotension. She developed rapidly progressive jaundice (bilirubin up to 8.9 mg/dl) and her aminotransferases (ALAT and ASAT) increased rapidly to levels near 100 times the upper normal limit. Other causes of liver disease were excluded. With hemodynamic support and after heart rate control she improved rapidly within the following 10 days with normalization of liver function tests and complete clinical recovery (Rev Méd Chile 2003; 131: 659-64).
(Key Words: Arrhythmia; Hepatitis, ischemic; Shock, cardiogenic)

Recibido el 18 de marzo, 2003. Aceptado el 5 de mayo, 2003.
Sección Gastroenterología, Departamento de Medicina Oriente, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.

La hepatitis isquémica, también conocida como hepatitis hipóxica o hígado de shock se define como un cuadro de necrosis hepatocelular predominantemente centrolobulillar extensa y potencialmente grave debida a una disminución significativa de la perfusión hepática1,2. Se caracteriza por la presencia de elementos clínicos, bioquímicos e histológicos. Desde el punto de vista clínico estos enfermos generalmente tienen el antecedente de haber presentado un episodio de hipotensión arterial significativa que condiciona una elevación brusca y generalmente reversible de al menos 20 veces el valor normal de las transaminasas, alcanzando un máximo dentro de los primeros 1 a 3 días del evento isquémico1,2. Siempre deben excluirse otras causas de daño hepatocelular como infecciones virales (A, B, C), exposición reciente a tóxicos y uso de medicamentos hepatotóxicos. Con un adecuado manejo de soporte hemodinámico y de la enfermedad de base es posible observar la regresión casi completa de las alteraciones bioquímicas hepáticas generalmente dentro de un período de 7 a 10 días. La mejoría puede observarse incluso después de una necrosis hepática masiva. Sin embargo, hasta 50% de los pacientes con hepatitis isquémica pueden fallecer en las siguientes semanas posterior al evento, aunque la causa de muerte suele estar condicionada por la gravedad de la cardiopatía de base y no por la insuficiencia hepática1,3,4. Desde el punto de vista histológico la hepatitis isquémica se caracteriza por necrosis centrolobulillar con ausencia de elementos inflamatorios.

La hepatitis isquémica es una entidad clínica relativamente infrecuente, con una incidencia comunicada en pacientes hospitalizados de entre 0,16% y 0,5%, siendo particularmente más frecuente en la población de edad más avanzada1.

Aún existen muchas interrogantes referente a la fisiopatología de esta entidad partiendo del hecho que sólo muy pocos pacientes (incluso ancianos), que sufren un cuadro de hipotensión grave, desarrollarán una hepatitis isquémica y parece ser que el denominador común de la mayoría de estos pacientes es la presencia previa de congestión venosa pasiva hepática crónica, asociada a una cardiopatía de base4.

CASO CLÍNICO

Mujer de 47 años, con antecedentes de enfermedad reumática inactiva (enfermedad mitral de predominio insuficiencia), arritmia completa por fibrilación auricular en tratamiento con digitálicos y anticoagulación oral (Neosintrón(R)) e insuficiencia cardíaca congestiva en capacidad funcional II a III. Un estudio ecocardiográfico reciente demostraba un ventrículo izquierdo dilatado, disfunción ventricular moderada, insuficiencia aórtica leve y enfermedad mitral con estenosis leve e insuficiencia severa. Sus exámenes de laboratorio recientes confirmaban una buena función renal (BUN 9 mg/dL y creatinina 1,06 mg/dL) y la paciente se encontraba en evaluación quirúrgica para un posible recambio valvular. Cinco días antes de su ingreso su médico tratante indicó suspender la digoxina por síntomas digestivos y sospecha de intoxicación digitálica no demostrada.Estando en estas condiciones, dos días previo a su ingreso, presentó dificultad respiratoria progresiva hasta llegar a disnea de reposo, ortopnea franca y cianosis. Ingresó con evidencias de insuficiencia cardíaca, pesquisándose una fibrilación auricular de alta frecuencia (128 por min) con compromiso hemodinámico significativo y en edema pulmonar agudo. El cuadro de shock se prolongó durante al menos dos horas.

Examen físico (al ingreso): Destacaba una paciente en malas condiciones generales, cianótica, polipneica, hipotérmica (35,5°C), mal perfundida y francamente hipotensa (60/40 mmHg). Tenía yugulares ingurgitadas a 30°, pulso periférico débil (parvus), frecuencia cardíaca irregular un 128 latidos por min y frecuencia respiratoria 40 por min. Con mascarilla de recirculación (100% FIO2) logró saturaciones de 93%. Estaba en sopor superficial. Obedecía órdenes simples. Presentaba uñas en vidrio de reloj. En la auscultación pulmonar tenía abundantes crépitos difusos bilaterales. El examen cardíaco demostró un corazón con ritmo irregular con galope por tercer ruido (R3) y soplos de difícil interpretación por la taquicardia. El abdomen era blando y depresible, evidenciándose un hígado aumentado de tamaño 4 cm bajo el reborde costal (proyección de 16 cm) sensible, blando y con reflujo hepatoyugular. Las extremidades estaban frías con mala perfusión distal, cianosis y con edema importante bilateral. No había signos de focalización neurológica.

Exámenes de laboratorio (al ingreso): Glicemia 18 mg/dL, protrombina incoagulable, BUN 33 mg/dL, creatinina 3,1 mg/dL. Los gases venosos demostraban pH 6,94 y HCO3 7,8 mEq/L. Los electrolitos fueron normales (Na: 136 mEq/L, K 4,6 mEq/L, Cl 95 mEq/L). El hemograma presentaba 11.200 blancos x mmm3 (85% segmentados, 16% baciliformes), hematocrito 45% y plaquetas 146.000/uL.

Evolución y exámenes de laboratorio posteriores: Se logró corregir la frecuencia cardíaca (Cedilanid(R) intravenoso) y se estabilizó su condición hemodinámica (dopamina en infusión continua intravenosa) tras cerca de 90 min en shock. Se aportó glucosa hipertónica para el manejo de la hipoglicemia durante las primeras 72 h. Además se usó bicarbonato 2/3 molar intravenoso para el manejo de la acidosis metabólica (anion gap alto).

A las 48 h la paciente estaba francamente mejor, en capacidad funcional II, lúcida y atingente. Persistía nauseosa y saturaba 95% a oxígeno ambiental. Su presión arterial era de 121/64 mmHg, su frecuencia cardíaca 83 x' y frecuencia respiratoria 18 x'. La paciente presentaba ictericia de piel y escleras y refería dolor sordo en el hipocondrio derecho. El hemograma demostró leucocitosis de 16.400/uL con 16% de baciliformes, creatinina 3,1 mg/dL y protrombina 10%. Su urocultivo fue negativo. Las pruebas hepáticas revelaban: transaminasa glutámico oxalacítica sérica (TGO) 3.942 U/L (normal <35 U/L), transaminasa glutámico pirúvica sérica (TGP) 2.576 U/L (normal <41 U/L) y GGT 72 U/L (normal <32 U/L), fosfatasas alcalinas 277 (normal <300 U/L), bilirrubina total 8,94 mg/dL (con bilirrubina conjugada 4,9 mg/dL), albúmina 3,7 g/dL, proteinemia 5,9 g/dL. La CPK fue 508 U/L y la fracción MB normal (2 U/L). No se pudo obtener LDH por falta de reactivo.

Al tercer día se encontraba algo mejor, diuresis de 1.500 cc/día. Sus gases venosos mostraron un pH normal, creatinina 1,8 mg/dL, BUN 44 mg/dL y la glicemia era 73 mg/dL (con infusión intravenosa de suero glucosado al 10%). El recuento de blancos era 8.100 y el hematocrito 52%. La natremia era 124 mEq/L y el potasio plasmático 3,6 mEq/L.

Al quinto día se encontraba estabilizada y se evidenció un descenso significativo de las transaminasas (TGO 118 U/L, TGP 498 U/L y GGT 85 U/L), la creatinina en descenso (1,45 mg/dL) y el BUN 19 mg/dL. La bilirrubina era 8,9 mg/dL (directa de 4,9 mg/dL), fosfatasas alcalinas de 327 U/L y la protrombina 57%.

 

Al décimo día la paciente estaba oligosintomática con TGO 43 U/L, TGP 83 U/L, GGT 51 U/L y bilirrubina de 2,6 mg/dL (directa de 1,3 mg/dL). Se reinició anticoagulante oral. Las glicemias eran normales sólo con dieta. La serología para virus de hepatitis A (IgM anti-HAV), B (HBsAg e IgM anti Hbcore) y C (Ac-HCV) fueron negativas. Se realizó ecografía abdominal que demostró un hígado aumentado de tamaño y congestivo, con vía biliar normal. El ecocardiograma doppler demostró un ventrículo izquierdo dilatado con función sistólica deprimida, enfermedad mitral con estenosis leve e insuficiencia severa e insuficiencia aórtica leve. Válvulas derechas normales.

Finalmente la paciente fue dada de alta (día 11 de hospitalización) en buenas condiciones generales, en capacidad funcional II, con buen control de su frecuencia cardíaca, sin ictericia y con tratamiento completo para su insuficiencia cardíaca. Un control posterior al mes demostró una paciente en buenas condiciones generales con pruebas hepáticas normales. Dos meses más tarde fue sometida a un recambio valvular mitral sin incidentes y actualmente (8 meses más tarde) se encuentra en buenas condiciones generales y en capacidad funcional I.

DISCUSIÓN

La hepatitis isquémica es una patología relativamente infrecuente con una incidencia reportada de 0,16% en un grupo de 18.000 pacientes hospitalizados por diferentes causas5. Esta incidencia aumenta especialmente en pacientes de mayor edad y en hospitalizados en unidades coronarias por cuadros de falla cardíaca e infartos al miocardio donde puede alcanzar una incidencia de 0,5%6,7. Probablemente esta patología es subdiagnosticada pues sólo detectamos aquellos casos obvios y es posible que muchos sólo presenten alteraciones hepáticas subclínicas aun teniendo necrosis centrolobulillar hepática importante. La biopsia hepática confirmatoria actualmente sólo se realiza en casos de duda diagnóstica pues siempre existe un cierto riesgo del procedimiento. El pronóstico de esta entidad depende de la gravedad de la enfermedad cardíaca o sistémica subyacente y generalmente las pruebas hepáticas regresan rápidamente a niveles casi normales.

La patogenia de la hepatitis isquémica es poco conocida. El mecanismo de injuria es una hipotensión sistémica significativa de duración variable que condiciona disminución del flujo hepático conllevando un daño hipóxico-isquémico de los hepatocitos de la zona más susceptible a este daño (centrolobulillar). El daño parece estar producido tanto por el fenómeno de isquemia como por el daño de reperfusión. El hígado es un órgano muy vascularizado que recibe más de 20% del gasto cardíaco. El 70% del flujo sanguíneo hepático está dado por el sistema venoso portal y 30% restante por la irrigación de la arteria hepática que a su vez aporta 50% del oxígeno al órgano y cuyos cambios dependen directamente de la presión arterial sistémica y de la saturación de oxígeno. La extracción de oxígeno por el hígado aumenta significativamente frente a situaciones de baja perfusión hepática sanguínea, asegurándose compensatoriamente un consumo de oxígeno constante dentro de los límites de flujo hepático2,4,8,9. Por ello la hepatitis isquémica no es una entidad frecuente. Sólo una reducción en el flujo hepático mayor que 70% determinará una captación de oxígeno disminuida. Existen reportes muy aislados de hepatitis isquémicas sin haberse documentado hipotensión pero sí hipoxia severa como en un caso de apnea obstructiva del sueño con períodos de desaturación de oxígeno cercanas a 50% y con estudio hemodinámico de cateterismo cardíaco normal10.

En un estudio caso-control4 con 31 pacientes que presentaron un fenómeno de hipotensión grave y consiguiente hepatitis isquémica comparados con 31 pacientes previamente sanos que presentaron también un episodio de hipotensión sistémica grave (secundaria a un politraumatismo no hepático) y que no desarrollaron una hepatitis isquémica, se observó que la diferencia entre ambos grupos radicaba en que 94% de los pacientes que hicieron una hepatitis isquémica tenían una patología cardiovascular subyacente con falla cardíaca derecha previa como factor predisponente, reafirmándose la importancia de este factor para determinar la evolución hacia una hepatitis isquémica. Se sabe hoy que la mayoría de estos pacientes presentan insuficiencia cardíaca congestiva derecha como factor predisponente previo y muchos además distress respiratorio e hipoxemia al momento del ingreso (neumonía o enfermedad bronquial obstructiva crónica descompensada) lo cual facilitaría que un evento de hipotensión brusco concomitante determine una hepatitis isquémica1,4,11. La congestión hepática pasiva determina cambios en el flujo hepático con hipertensión portal preferentemente centrolobulillar que podría explicar una mayor susceptibilidad al daño de estos hepatocitos frente a un episodio de hipoxia-isquemia.

La hepatitis isquémica se ha asociado a una serie de condiciones gatillantes (Tabla 1). Seeto y cols4 reportan que en 77% de 31 pacientes con hepatitis isquémica un factor cardiogénico (infarto al miocardio, arritmia, tamponamiento cardíaco o embolia pulmonar) fue el desencadenante del episodio de hipotensión. En sólo 23% de los casos un fenómeno de hipovolemia (hemorragia, poliuria, etc) desencadenó el fenómeno de hipotensión. En 74% de los casos se documentó una hipotensión sistémica severa prolongada de más de 15 min de duración con una presión sistólica menor a 75 mmHg.


Tradicionalmente se ha visto que el fenómeno de shock e hipotensión durante un episodio de sangrado variceal en pacientes con cirrosis hepática rara vez conduce a una hepatitis isquémica, debido en parte a un metabolismo hepático disminuido y la sensibilidad más baja a la hipoxia, sin embargo, dos recientes estudios demuestran que casi 1,5% de los pacientes con cirrosis sometidos a una hemorragia digestiva variceal significativa desarrollará una hepatitis isquémica12,13.

En nuestra paciente portadora de una falla cardíaca crónica con congestión hepática previa se documentó una hepatitis isquémica en relación a un episodio de compromiso hemodinámico debido a una fibrilación auricular rápida. Nuestra paciente presentó todas las características habituales de esta infrecuente patología que incluyeron: 1) elevación brusca de transaminasas sobre 100 veces lo normal en las primeras 72 h del evento con casi normalización en los siguientes 7-10 días, tras lograr la compensación hemodinámica. 2) Hiperbilirrubinemia moderada. Tradicionalmente se describe hiperbilirrubinemia discreta aunque probablemente depende de la extensión del daño hepatocelular (Tabla 2). 3) Hipoglicemia severa. Hasta 30% de los pacientes con hepatitis isquémica presentan hipoglicemias en el período inicial que requiere aporte de glucosa endovenosa1. Este fenómeno podría explicarse por la reducción en la gluconeogénesis hepática y renal. En un reciente trabajo se observó curiosamente hiperglicemias sostenidas (atribuidas a alteraciones en el metabolismo del potasio) en hasta 60% de los pacientes, requiriéndose incluso el uso de insulina para evitar complicaciones hiperosmolares8. 4) Lactato deshidrogenasa. No fue medida en nuestra paciente. Se sabe que la LDH aumenta marcadamente como marcador de sufrimiento hipóxico-isquémico en la hepatitis isquémica a niveles de 15-30 veces más de lo normal, normalizándose en un período de 3-5 días de evolución. 5) Las fosfatasas alcalinas se mantuvieron casi en un rango normal como ha sido descrito en hepatitis isquémica. 6) Deterioro de la función renal. La mayoría de los pacientes presentan grados variables de insuficiencia renal atribuidos al compromiso hemodinámico. En una publicación reciente, más de 60% de 31 pacientes con hepatitis isquémica presentaron insuficiencia renal transitoria (creatinina promedio al ingreso 2,2 mg/dl)4. 7) Hipoprotrombinemia. Nuestra paciente estaba anticoagulada con Neosintrón(R) sin embargo persistió con hipoprotrombina por varios días sin tratamiento anticoagulante. El tiempo de protrombina se prolonga habitualmente en rangos variables según la casuística (Tabla 2). 8) Se excluyeron otras causas de daño hepatocelular incluyendo causas virales y hepatotóxicos. 9) Nuestra paciente presentó además compromiso de conciencia inicialmente (confusión y sopor moderado) que suele apreciarse en esta condición (25% casos) pero que suele ser multifactorial (hipoglicemia, hipoperfusión cerebral, acidosis, hipoxia, hipotermia, etc). Sólo muy ocasionalmente los pacientes presentan una falla hepática fulminante (con encefalopatía hepática) debido a la hepatitis isquémica14, pues como se ha mencionado, la disfunción hepática suele ser transitoria y es difícil definir allí la causa real del compromiso de conciencia.


En nuestra paciente la corrección de la causa de descompensación hemodinámica se asoció a una mejoría progresiva y reversión de las alteraciones hepáticas en un período de pocos días. Esta paciente tenía una insuficiencia cardíaca congestiva previa que, sin duda, jugó un rol al momento de producirse la hipotensión persistente por su fibrilación auricular. Al revertirse la hipotensión se logró mejoría clínica y de laboratorio.

En suma, la hepatitis isquémica es una entidad clínica cuya patogenia es multifactorial. Algunas condiciones como la insuficiencia cardíaca congestiva crónica previa, especialmente con falla derecha y la congestión hepática pasiva favorecen el desarrollo de una hepatitis isquémica. Considerando su alta mortalidad parece recomendable un alto índice de sospecha de hepatitis isquémica en pacientes con antecedentes de cardiopatía que presenten un episodio de hipotensión sistémica importante. El tratamiento consiste básicamente en la corrección hemodinámica (mejorar el gasto cardíaco y oxigenación arterial) y del factor descompensante (ej: arritmia) lo más rápidamente posible, disminuyendo así el período de isquemia lo máximo posible para evitar un daño parenquimatoso (cardíaco, hepático, renal, encefálico, etc) que puede llegar a ser irreversible y que condiciona mortalidades elevadas en los siguientes 3 meses del episodio.

REFERENCIAS

1. FUCHS S, BOGOMOLSKI-YAHALOM V, PALTIEL O, ACKERMAN Z. Ischemic hepatitis: clinical and laboratory observations of 34 patients. J Clin Gastroenterol 1998; 26: 183-6.        [ Links ]

2. CHALASANI N, CUMMINGS OW. The liver in systemic illness. In: Zakim D & Boyer TD, Eds: Hepatology: A textbook of liver disease, fourth edition. Philadelphia, Saunders, 2003; 1561-5.        [ Links ]

3. BYNUM TE, BOITNOTT JK, MADDREY WC. Ischemic hepatitis. Dig Dis Sci 1979; 24: 129-35.        [ Links ]

4. SEETO R, FENN B, ROCKEY D. Ischemic hepatitis: Clinical presentation and pathogenesis. Am J Med 2000; 109: 109-13.        [ Links ]

5. HICKMAN PE, POTTER JM. Mortality associated with ischemic hepatitis. Aust N Z J Med 1990; 20: 32-4.        [ Links ]

6. BACON BR, JOSHI SN, GRANGER DN. Ischemia, congestive failure, Budd-Chiari syndrome and veno-occlusive disease. In: Kaplowitz N, ed: Liver and biliary diseases, second edition. Philadelphia, Williams & Wilkins, 1996; 421-31.        [ Links ]

7. HENRION J, DESCAMPS O, LUWAERT R, SCHAPIRA M, PARFONRY A, HELLER F. HYPOXIC hepatitis in patients with cardiac failure: incidence in a coronary care unit and measurement of hepatic blood flow. J Hepatol 1994; 21: 696-703.        [ Links ]

8. GITTLIN N, SERIO KM. Ischemic hepatitis: Widening horizons. Am J Gastroenterol 1992; 87: 831-6.        [ Links ]

9. GIBSON PR, DUDLEY FJ. Ischemic hepatitis: clinical features, diagnosis and prognosis. Aust N Z J Med 1984; 14: 822-5.        [ Links ]

10. MATHURIN P, DURAND F, GANNE N, MOLLO JL, LEBREC D, DEGOTT C ET AL. Ischemic hepatitis due to obstructive sleep apnea. Gastroenterology 1995; 109: 1682-4.        [ Links ]

11. HENRION J, LUWAERT R, COLIN L, SCHMITZ A, SHAPIRA M, HELLER FR. Hypoxic hepatitis: Prospective, clinical and hemodynamic study of 45 cases. Gastroenterol Clin Biol 1990; 14: 836-41.        [ Links ]

12. HENRION J, COLIN L, SCHMITZ A, SCHAPIRA M, HELLER FR. Ischemic hepatitis in cirrhosis. Rare but lethal. J Clin Gastroenterol 1993; 17: 88-9.        [ Links ]

13. KAMIYAMA T, MIYAKAWA H. Ischemic hepatitis in cirrhosis. J Clin Gastroenterol 1996; 22: 126-30.        [ Links ]

14. VILAS-BOAS F, MONACHINI MC, FARÍAS A, KOPEL L, LAGE SG, PILEGGI F. Acute liver failure secondary to cardiogenic shock in patients with congestive heart failure. Arq Bras Cardiol 1994; 62: 427-30.        [ Links ]Correspondencia a Dr. Rodrigo Zapata L. Sección Gastroenterología, Hospital del Salvador. Departamento de Medicina Oriente, Universidad de Chile. Av. Salvador 364. Providencia. Santiago 9. Fono: (56-2) 340-4516. Fax: (56-2) 225-2031. E mail: rzapata@alemana.cl