SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.131 número6Determinación de células peroxidasa positivas en líquido seminal: ¿es un parámetro confiable para el diagnóstico de infección genital asintomática?Comparación farmacocinética de Sinemetây Grifoparkinâ (levodopa/carbidopa 250/25 mg) en pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada: un estudio con dosis única índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.6 Santiago jun. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000600005 

Tratamiento endovascular
del aneurisma de aorta torácica
descendente

Renato Mertens M, Francisco Valdés E,
Albrecht Krämer Sch, Leopoldo Mariné M,
Manuel Irarrázaval L, Sergio Morán V, Ricardo Zalaquet S,
Eitan Schwartz Y
a, Jeannette Vergara Gb,
Magaly Valdebenito G
b.

Endovascular treatment
of descending thoracic aorta
aneurysms

Background: The natural history of aneurysms ends in rupture and death. In 1990 the first endovascular exclusion of an aneurysm, using an endoluminal graft implanted through the femoral arteries was performed. More recently, the same procedure has been used for aneurysms of the thoracic aorta. Aim: To report our experience with endovascular treatment of thoracic aorta aneurysms. Material and methods: Analysis of 14 patients (nine male), aged 30 to 79 years, treated between May 2001 and August 2002. Results: The mean diameter of the aneurysms was 6.9 cm. The etiology was atherosclerotic in nine patients. The Excluder device (Goreâ) was preferentially used. There was no operative mortality or paraplegia. One patient had a transient leg monoparesis that reverted completely. No patient had type I endoleaks. Two patients had type II endoleaks on discharge, that sealed spontaneously. In a follow up, ranging from 2 to 17 months, one patient died of a bronchopneumonia and no aneurysm rupture has been detected. Conclusions: The short term results of endoluminal treatment of thoracic aorta aneurysms are excellent. This treatment is less invasive and has less complications than conventional surgery (Rev Méd Chile 2003; 131: 617-22).

(Key Words: Aorta, thoracic; Aortic aneurysm; Atherosclerosis; Graft survival)

Recibido el 28 de noviembre, 2002. Aceptado en versión corregida el 29 de abril, 2003.
Cirugía Vascular, Endovascular y Cardiovascular, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares
y División de Cirugía, Pontificia Universidad Católica de Chile.
aInterno de Medicina.
bEnfermera Universitaria.

La historia natural del aneurisma de la aorta en cualquiera de sus localizaciones es hacia la ruptura, su complicación más grave y temida. Esta lleva habitualmente a la muerte en corto plazo por rápida pérdida de sangre hacia la cavidad pleural o abdominal.

El aneurisma de la aorta torácica descendente y tóraco-abdominal es menos frecuente que el de la aorta abdominal infrarrenal. Presenta diferencias significativamente más desfavorables con este último en cuanto a la morbi-mortalidad involucradas en su manejo.

El tratamiento endoluminal de los aneurismas de la aorta abdominal y torácica aparece al inicio de la década 1990-991 y se ha transformado progresivamente en una opción efectiva y menos invasiva para un número creciente de pacientes.

Se presenta a continuación la experiencia acumulada por los miembros de la sección de Cirugía Vascular, Endovascular y Cardiovascular de la Universidad Católica de Chile en el tratamiento endoluminal del aneurisma de aorta torácica descendente.

MATERIAL Y MÉTODOS

Desde mayo del año 2001 se enrolaron pacientes portadores de una lesión aneurismática de la aorta torácica descendente y tóraco-abdominal sin compromiso de las arterias viscerales como posibles candidatos al procedimiento. Se excluyó a pacientes portadores de disección aguda de la aorta. Los pacientes fueron evaluados mediante tomografía axial computada en fase arterial, con reconstrucciones cada 3,75 mm o menos (Figura 1). Los criterios para ser incluidos fueron:

  1. Factibilidad de acceso a través de las arterias femorales o ilíacas para introducir el dispositivo.
  2. Un aneurisma con indicación quirúrgica clásica, es decir un diámetro mínimo de 6 cm en los aneurismas verdaderos y sin límite inferior de diámetro en los pseudoaneurismas.
  3. Presencia de un segmento no dilatado de aorta para la fijación proximal del dispositivo de al menos 1,5 cm inmediatamente distal al origen de la arteria carótida común izquierda, considerando la necesidad de ocluir la arteria subclavia izquierda en caso de requerirlo.
  4. Un segmento de aorta de diámetro normal proximal al nacimiento del tronco celíaco de al menos 1,5 cm para la fijación distal de la endoprótesis.
  5. La posibilidad de iniciar un protocolo estricto de seguimiento a largo plazo.

Figura 1. Reconstrucción tridimensional de tomografía axial computada que muestra un aneurisma de aorta torácica descendente distal en visión lateral.

La evaluación preoperatoria incluyó los parámetros básicos hematológicos, bioquímicos, electrocardiograma y radiografía de tórax necesarios para un procedimiento de esta envergadura. La realización de angiografía preoperatoria fue indicada sólo si la tomografía presentaba dudas respecto a la zona de aorta no dilatada que recibiría la endoprótesis.

Todos los procedimientos fueron realizados en pabellón quirúrgico, bajo anestesia general y monitorización de presión arterial invasiva. Se utilizó de rutina un catéter espinal intratecal para medición de presión y drenaje de líquido céfalo-raquídeo por al menos 48 h. Se utilizó como presión máxima aceptable 10 mmHg, drenándose tanto líquido como fuera necesario para obtener dicha presión.

Para la generación de las imágenes intraoperatorias se utilizó un angiógrafo digital portátil Siremobil (Siemensâ, Alemania) u OEC serie 9.800 (General Electricâ, EEUU). Ocasionalmente se utilizó ecocardiografía transesofágica intraoperatoria.

La prótesis fue insertada a través de una denudación de la arteria femoral seguida de su reparación quirúrgica. Esto último dado el alto diámetro del dispositivo que impide su uso percutáneo. En caso que la arteria ilíaca externa presentara un diámetro inferior a 7 mm, se utilizó acceso directo a la arteria ilíaca común, habitualmente de mayor diámetro, utilizando un abordaje retroperitoneal limitado y la interposición de un segmento de prótesis de dacrón precoagulado como conducto.

El procedimiento fue realizado bajo heparinización sistémica, utilizando radioscopia, angiografía por sustracción digital y ocasionalmente apoyo con ecocardiografía transesofágica para orientar y desplegar la prótesis en el lugar apropiado.

El paciente fue posteriormente mantenido en la unidad de cuidados intensivos por un plazo entre 48 y 72 h para la monitorización de la presión intratecal y su evaluación neurológica seriada.

La mortalidad operatoria fue definida como intrahospitalaria o antes de 30 días.

Endofuga fue definida como la persistencia de flujo al interior del saco del aneurisma detectada mediante tomografía axial computada. Tipo I son filtraciones a través del sitio de contacto de la endoprótesis con la aorta de diámetro normal, ya sea a proximal o distal, las tipo II son dependientes de ramas que se originan en el saco aneurismático.

Previo al alta se realizó una tomografía axial computada en fase arterial para la evaluación de la localización de la endoprótesis y la presencia de endofugas (Figura 2). Si la tomografía resultaba satisfactoria se programaba un control para 6, 12 meses y luego anualmente. Si existía la presencia de endofuga tipo II al alta se programaba para repetir cada 3 meses hasta el sellado espontáneo de la fuga o su eventual tratamiento de ser necesario.

Figura 2. Reconstrucción tridimensional de tomografía axial computada que muestra el mismo aneurisma de aorta torácica descendente distal de la Figura 1 con la endoprótesis "in situ".

RESULTADOS

Entre mayo de 2001 y agosto de 2002 se trataron 14 pacientes portadores de aneurismas de la aorta torácica y tóraco-abdominal, 9 hombres (64,3%) con edad promedio de 59,5 años (rango: 30-79). Los factores de riesgo y patología asociada se encuentran descritos en la Tabla 1. Destaca una alta incidencia de hipertensión y de cirugía previa de la aorta. En todos los pacientes la inserción fue exitosa, no hubo conversiones a cirugía abierta tradicional.


Diez pacientes eran asintomáticos, en dos el aneurisma era sintomático, manifestándose por dolor torácico. Dos casos fueron tratados en forma urgente por ruptura aguda.

El diámetro promedio de las lesiones era de 6,9 cm (rango: 5-9), las causas del aneurisma se encuentran en la Tabla 2. Sólo un paciente presentaba un aneurisma de menos de 6 cm y fue intervenido por presentar una úlcera penetrante y dolor intratable.


Todos los pacientes fueron operados bajo anestesia general. En un paciente con ruptura aguda se omitió el drenaje del líquido céfalo-raquídeo por urgencia extrema.

En cuatro ocasiones fue necesario construir un conducto protésico directo a la arteria ilíaca común derecha por pequeño diámetro de la arteria ilíaca externa, lo que impedía el avance de la prótesis. De éstos, en tres fue programado de esa forma y en un caso, fue necesaria la conversión por incapacidad de avanzar el dispositivo por vía femoral. En una paciente fue necesario realizar una angioplastia percutánea de la arteria ilíaca común y externa para permitir el avance del dispositivo.

La endoprótesis más frecuentemente utilizada fue la Excluderâ (Goreâ, Arizona, USA) en 13 pacientes (92,9%), en un caso utilizamos la endoprótesis Talentâ (Medtronicâ, USA).

En tres pacientes fue necesario cubrir con la endoprótesis el origen de la arteria subclavia izquierda para lograr un anclaje adecuado de la endoprótesis. Ninguno de ellos desarrolló isquemia clínica que requiriera de revascularización.

En 5 pacientes (35,7%) la aorta descendente fue cubierta en toda su extensión con la endoprótesis o como complemento a cirugía convencional con reemplazo parcial previo.

En ambos pacientes con ruptura, ésta fue tratada satisfactoriamente con la instalación de la endoprótesis. En los dos pacientes tratados por dolor, éste desapareció en el postoperatorio inmediato.

Al momento del alta dos pacientes presentaban endofuga tipo II, en un caso en relación a la arteria subclavia izquierda cubierta por la endoprótesis y en otro caso en relación a arterias intercostales. Ambas se sellaron espontáneamente en un control a 3 meses. No hubo endofugas de tipo I.

Se presentaron cuatro complicaciones (28,6%), tres de ellas menores. Un pseudoaneurisma post-punción femoral que requirió tratamiento quirúrgico, dos pacientes presentan cefalea post-raquídea tratada mediante parche de sangre autóloga epidural y una paciente monoparesia de extremidad inferior que se resolvió en forma completa antes de 3 meses. A esta última paciente se le cubrió en forma completa su aorta descendente en el procedimiento, incluyendo la arteria subclavia y un mes antes se había reemplazado su aorta abdominal por un aneurisma yuxtarrenal.

No hubo paraplejia en la serie.

La estadía promedio en los pacientes tratados en forma electiva fue de 7,8 días.

No hubo mortalidad operatoria.

Todos los pacientes se mantienen en seguimiento por un promedio de 10,4 meses (rango: 2-17 meses). Una paciente falleció a 8 meses del procedimiento por una bronconeumonía.

No hemos detectado aparición de endofugas tardías. De los 9 pacientes que han completado 12 meses o más de seguimiento, 8 han presentado disminución del diámetro del aneurisma entre 3 y 25 mm, con promedio de 9,2 mm (Figuras 3 y 4), sólo uno de estos pacientes se mantiene sin cambios de diámetro. Ningún aneurisma ha crecido en diámetro o ha presentado ruptura.

Figura 3. Corte axial de tomografía axial computada preoperatorio a la instalación de endoprótesis, muestra un aneurisma torácico distal de 9 cm de diámetro.

Figura 4. Corte axial de tomografía axial computada a 12 meses de postoperatorio de instalación de endoprótesis del mismo caso de la Figura 3. Muestra el flujo a través de la endoprótesis, con exclusión y disminución significativa del diámetro del aneurisma.

DISCUSIÓN

La terapia endovascular del aneurisma de la aorta se inicia en la aorta abdominal con el reporte de Parodi et al en 19911. En 1997 reportamos nuestra experiencia inicial con este procedimiento, constituyendo en este momento una alternativa rutinaria en la aorta abdominal en nuestro departamento2.

Esta técnica ha sido aplicada al aneurisma de la aorta torácica descendente desde la segunda mitad de la pasada década3,4. En diciembre del año 2001 publicamos nuestro primer caso5. Aunque se trata de un procedimiento muy atractivo por ser menos invasivo que la cirugía tradicional, sus resultados a largo plazo son desconocidos.

En el procedimiento tradicional electivo la mortalidad alcanza a un rango entre 4 y 12%, sin embargo las mismas series reportan cifras en caso de ruptura contenida entre 19 y 70%7. Esta última serie, posiblemente representa una versión más realista de los resultados a obtener por un centro de referencia de volumen mediano y abierto a su comunidad local. La mortalidad inicial del procedimiento endovascular electivo alcanzaba a 9-20%, en pacientes que en su mayoría habían sido rechazados para cirugía tradicional por ser considerados de alto riesgo y por otro lado tratados con dispositivos muy primitivos, generalmente construidos por el propio equipo tratante3,4. La mortalidad en caso de ruptura alcanzaba a 22-33%3,8. Series recientes muestran mortalidades cercanas a cero utilizando de preferencia el mismo dispositivo que hemos utilizado nosotros9-11. Esto último no ha sido descrito por ninguna serie comparable de cirugía abierta tradicional.

Los pacientes sometidos a este procedimiento tienen riesgo de paraplejia por isquemia medular como complicación de su tratamiento, secundaria a la obstrucción aguda de ramas intercostales durante el implante de la endoprótesis. Nuestros pacientes se encontraban en un grupo de alto riesgo dada la magnitud de la reconstrucción requerida, que en un tercio de los casos alcanzaba a la totalidad de la aorta torácica descendente.

La incidencia de paraplejia en la reparación convencional se encuentra entre 4,5% y 21% en forma global, dependiendo de la extensión de la lesión reparada. En caso de ruptura aumenta en un rango entre 26,9% y 28%6,7. La incidencia de daño neurológico durante el tratamiento endovascular ha sido baja desde el inicio, entre 1 y 4%3,4 y más recientemente cero en series contemporáneas9-11. No obstante ha sido reportada paraplejia tardía12 al igual que en la cirugía tradicional13. En estos últimos casos se ha demostrado beneficio en la utilización de drenaje de líquido céfalo-raquídeo en el postoperatorio para optimizar la presión de perfusión de la médula espinal14. Por esta razón hemos utilizado de rutina esta medida en nuestra serie. Salvo en un paciente intervenido en extrema urgencia por la transección traumática de su aorta.

Una de las limitaciones de la técnica endovascular es requerir un segmento de aorta de diámetro y aspecto radiológico normal donde apoyar en forma segura el dispositivo proximal y distalmente. Aunque la arteria subclavia izquierda puede ser cubierta sin complicaciones para ganar distancia en la mayor parte de los casos, como lo fue en tres pacientes de esta serie, incluso es posible la revascularización electiva posterior en caso de desarrollar isquemia sintomática de la extremidad. Sin embargo, no es posible cubrir en forma segura el origen de la arteria carótida común izquierda o de los vasos viscerales, sin estar acompañado de una revascularización quirúrgica. Recientemente se ha descrito la posibilidad de construir dispositivos con ramas o fenestraciones "a la medida" que permitan la perfusión de las arterias que nacen de aorta enferma15,16. Esta tecnología permitirá en el futuro expandir la proporción de pacientes tratables con esta técnica.

La incorporación de este procedimiento al armamentario quirúrgico representa un enorme avance en el tratamiento de esta grave patología, permitiendo un manejo menos invasivo y con menor morbi-mortalidad que la cirugía convencional. Los resultados a largo plazo definirán a este tratamiento, ya sea como de primera elección en todo el universo de pacientes anatómicamente apropiados o eventualmente como una muy buena opción en el tratamiento del paciente de alto riesgo y escasa esperanza de vida.

REFERENCIAS

1. PARODI J, PALMAZ J, BARONE H. Transfemoral Intraluminal Graft Implantation for Abdominal Aortic Aneurysms. Ann Vasc Surg 1991; 5: 491-9.        [ Links ]

2. VALDÉS F, SEITZ J, FAVA M, KRÄMER A, MERTENS R, ESPÍNDOLA M ET AL. Tratamiento del Aneurisma Aórtico Abdominal por Vía Endovascular: Experiencia Inicial. Rev Méd Chile 1998; 126: 1206-15.        [ Links ]

3. GREENBERG R, RESCH T, NYMAN U, LINDH M, BRUNKWALL J, BRUNKWALL P ET AL. Endovascular treatment of descending thoracic aortic aneurysms: an early experience with intermediate-term follow up. J Vasc Surg 2000; 31: 147-56.        [ Links ]

4. DAKE M, MILLER D, MITCHELL R, SEMBA C, MOORE K, SAKAI T. The "First Generation" of endovascular stent-grafts for patients with aneurysms of the descending thoracic aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 689-704.        [ Links ]

5. MERTENS R, VALDÉS F, KRÄMER A, IRARRÁZAVAL M, MARINÉ L, VERGARA J. Aneurisma roto de aorta torácica descendente: tratamiento endovascular. Rev Méd Chile 2001; 129: 1439-43.        [ Links ]

6. CRAWFORD E, CRAWFORD J, SAFI H. Thoracoabdominal aortic aneurysms: preoperative and intraoperative factors determining immediate and long-term results of operations in 605 patients. J Vasc Surg 1986; 3: 389-404.        [ Links ]

7. COX G, O'HARA P, HERTZER N, PIEDMONTE M, KRAJEWSKI L, BEVEN E. Thoracoabdominal aneurysm repair: A representative experience. J Vasc Surg 1992; 15: 780-8.        [ Links ]

8. SEMBA C, KATO N, KEE S, LEE G, MITCHELL R, MILLER D ET AL. Acute rupture of the descending thoracic aorta: Repair with the use of endovascular stent-grafts. J Vasc Intervent Radiol 1997; 8: 337-42.        [ Links ]

9. THOMPSON C, GAXOTTE V, RODRÍGUEZ J, RAMAIAH V, VRANIC M, RAVI R ET AL. Endoluminal stent grafting of the thoracic aorta: initial experience with the Gore Excluder. J Vasc Surg 2002; 35: 1163-70.        [ Links ]

10. CAMBRIA R, BREWSTER D, LAUTERBACH S, KAUFMAN J, GELLER S, FAN C ET AL. Evolving experience with thoracic aortic stent graft repair. J Vasc Surg 2002; 35: 1129-36.        [ Links ]

11. HEIJMEN R, DEBLIER I, MOLL F, DOSSCHE K, VAN DEN BERG J, OVERTOOM T ET AL. Endovascular stent-grafting for descending thoracic aortic aneurysms. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 5-9.        [ Links ]

12. KASIRAJAN K, DOLMATCH B, OURIEL K, CLAIR D. Delayed onset of ascending paralysis after thoracic aortic stent graft deployment. J Vasc Surg 2000; 31: 196-9.        [ Links ]

13. SAFI H, MILLER C, AZIZZADEH, ILIOPOULOS D. Observations on delayed neurological deficit after thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 1997; 26: 616-22.        [ Links ]

14. COSELLI J, LEMAIRE S, KOKSOY C, SCHMITTLING Z, CURLING P. Cerebrospinal fluid drainage reduces paraplegia after thoracoabdominal aortic aneurysm repair: results of a randomized clinical trial. J Vasc Surg 2002; 35: 631-9.        [ Links ]

15. ANDERSON J, BERCE M, HARTLEY DJ. Endoluminal aortic grafting with renal and superior mesenteric artery incorporation by graft fenestration. Endovasc Ther 2001; 8: 3-15.        [ Links ]

16. STANLEY B, SEMMENS J, LAWRENCE-BROWN M, GOODMAN M, HARTLEY D. Fenestration in endovascular grafts for aortic aneurysm repair: new horizons for preserving blood flow in branch vessels. J Endovasc Ther 2001; 8: 16-24.         [ Links ]


Correspondencia a: Dr. Renato Mertens M. Apoquindo 3990, oficina 601, Santiago. Fax: (56 2) 632 6812.
E mail: rmertens@med.puc.cl