SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.131 número4Cuadros tóxicos producidos por mordeduras de araña en Chile: latrodectismo y loxoscelismoReivindicando la medicina como profesión científico-humanista índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.4 Santiago abr. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000400014 

Rev Méd Chile 2003; 131: 445-453

 

Búsqueda de la atención médica y
determinantes de la utilización de
Servicios de Salud

Armando Arredondo L1, Víctor Meléndez C2.

Determinants of health services
utilization and search for medical care

 

 

 

 

 

There are four different conceptual approaches to assess the factors that explain, condition and determine the use of health services. This article discusses the epidemiological, psychosocial, sociological and economical models. The stages and determinants of the health service use process are described and a cross study is made with each of the four models, using a contingency matrix. A holistic analysis is proposed, as a starting point, for the search of a model that will allow the identification of factors that determine the use of health services. This analysis should be used as a conceptual framework for future work on health services utilization (Rev Méd Chile 2003; 131: 445-53).

(Key Words: Delivery of health care; Health care facilities, manpower, and services; Health care quality, access, and evaluation)

Recibido el 1 de octubre, 2002. Aceptado en versión corregida el 23 de enero, 2003.
1Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud. Instituto Nacional de Salud Pública,
México.
2Departamento de Salud Pública. Ministerio de Salud, República de Honduras.

En el contexto de reformas del sector salud en países de América Latina, uno de los principales hilos conductores y de ajuste estructural de los sistemas de salud lo constituyen los cambios en la producción y en el financiamiento de los servicios de salud. Dichos cambios del sistema de salud proponen, a su vez, cambios relevantes en la interacción entre los dos principales actores sociales de este proceso de reforma: por un lado el comportamiento de los proveedores (toda institución que provee servicios de salud a la población) y por otro lado el comportamiento de los consumidores (población que demanda servicios de salud). El camino de ambos actores sociales converge en lo que representa el proceso de atención médica, determinado por una serie de variables y condicionantes que se pretende abordar en este artículo, desde diferentes enfoques conceptuales.

En efecto, el proceso de atención médica, se concibe primordialmente como dos cadenas de actividades y sucesos en los que participan -en forma paralela- el otorgante de la atención médica, por una parte, y el cliente, por la otra (Figura 1). Las actividades que constituyen el proceso de atención médica surgen como respuesta a una necesidad que generalmente se percibe como una alteración de la salud. Dicha necesidad está determinada en primera instancia por variables de carácter social y psicosocial, dependiendo del entorno del individuo.

Figura 1. Etapas y actores de la utilización de los servicios de salud
(Modificado de Donabedian A, ref 1).

Por otra parte, la oferta de servicios de salud en gran medida induce la demanda de un servicio a partir de una necesidad percibida, sea por la población o por el usuario de los servicios. Incluso, el profesional de la salud puede ser el primero en detectar la necesidad y esto puede desencadenar el proceso que lleva a la atención médica1. Por otra parte, hay evidencias empíricas de que muchas personas se automedican sin consultar profesionales de la salud, pero sí consultando su red de relaciones sociales (amigos y familiares) para identificar la conducta a seguir ante la percepción de un daño a su salud2,3.

En el caso de la interacción con profesionales de la salud, el proceso de búsqueda de la atención lleva a establecer contacto directo con el médico y las instituciones de salud. En algunas situaciones, el camino que lleva hacia el médico es un tanto complicado e intervienen en él amigos y familiares, lo que Freidson llama "sistema no profesional de referencias"4,5. Una vez establecido el contacto con el médico, éste fija una serie de actividades que están representadas en la segunda cadena del modelo de la Figura 1. Estas actividades son el proceso de diagnóstico, la toma de decisiones, y el proceso terapéutico, en el cual ya interviene un "sistema profesional de referencias". Este sistema de referencia no es más que la red de relaciones profesionales del médico con otros de sus colegas para establecer el curso a seguir en el tratamiento médico-terapéutico una vez que se decide el diagnóstico y pronóstico del daño a la salud para el que le está demandando servicios de atención médica6,7.

Los dos ejes principales del proceso de atención médica, el comportamiento del cliente y el comportamiento del otorgante, convergen en la utilización de los servicios, que a su vez debería aliviar un poco la necesidad que desencadena originalmente el proceso8,9. Por ello se puede decir, además, que el proceso de atención médica tiene la propiedad de ser circular: comienza con la necesidad y termina con una modificación de ésta, ya sea aliviándola parcialmente o neutralizándola en una forma más completa; también es posible que no se logre aliviar la necesidad y, si se aplica mal la terapia, que se vuelva más intensa, o incluso que se cree una nueva necesidad de atención10,11.

En un enfoque ampliado, la utilización y sus determinantes tienen mucho que ver con el estudio de la accesibilidad; es más, algunos autores afirman que bajo este enfoque "el estudio de la accesibilidad se hace idéntico al de los determinantes de la utilización de los servicios"12. Este enfoque ampliado comprende diversos aspectos, considerando la utilización como una sucesión esquemática de acontecimientos desde el momento en que surge la necesidad de atención médica hasta el momento en que se inicia o se continúa la utilización de servicios médicos13.

A lo largo de este proceso se identifican como determinantes del deseo de atención aspectos que incluyen creencias relativas a la salud, la confianza en el sistema de atención médica, y la tolerancia al dolor y a la incapacidad14. Esta sucesión esquemática de acontecimientos es precisamente lo que ha permitido el estudio de la utilización de servicios de salud desde diferentes enfoques, lo que, a su vez, ha dado lugar al diseño de diversos modelos que han intentado explicar el motivo por el cual la población hace uso o no de los servicios15,16.

De esta manera, en el proceso de interacción de los usuarios de la atención médica y los proveedores de servicios de salud, encontramos varios modelos con elementos predictores del uso de servicios de salud17,18. Para el caso de este artículo delimitamos el análisis a cuatro de los principales modelos desarrollados por diferentes autores (Figura 2): epidemiológico, psicosocial, sociológico y económico.

Figura 2. Sucesión de acontecimientos y modelos relacionados con la utilización de los servicios
(Modificado de Frenk J, ref 12)

Modelo epidemiológico

Este modelo se basa en el estudio de las necesidades de salud de la población, entendidas como "cualquier alteración en la salud y el bienestar" que requiere de servicios y recursos para su atención19. De esta manera, los daños a la salud (morbilidad, mortalidad, etc.) constituyen necesidades que motivan o inducen a la población a utilizar los servicios una vez que son expresadas en el proceso de búsqueda y obtención de la atención20.

De acuerdo a este modelo de análisis, la utilización de los servicios también dependerá de la exposición de esa población a los factores de riesgo, a los cambios en dichos factores de riesgo y a los cambios en el significado social de la enfermedad21 (Figura 3). Los principales factores del modelo epidemiológico se ubican en tres categorías: iniciadores, promotores y pronósticos. Los riesgos iniciadores o predisponentes ocurren antes que la enfermedad se torne irreversible. Los riesgos promotores o precipitantes ocurren cuando la enfermedad ya es irreversible. Los riesgos pronósticos actúan en el punto de irreversibilidad y de alguna manera permiten afirmar si un individuo avanzará hacia la mejoría o la muerte, dependiendo de la historia natural de la enfermedad22 (Figura 4).

Figura 3. Elementos de un modelo epidemiológico de los determinantes de servicios de salud.


Figura 4. Algunos componentes del modelo epidemiológico: tipos de riesgo y tipos de exposición en relación a la utilización de los servicios de salud

Modelo psicosocial

Este modelo fue propuesto por Inwon M Rosenstock y se basa en el concepto de "health behavior", o sea la actividad que realiza una persona que cree estar sana con el propósito de prevenir la enfermedad y mantenerse sano25. De acuerdo al principal enunciado de este modelo, se considera que la decisión de "buscar salud" es un proceso en el cual el individuo se mueve a través de una serie de estadios o fases con una secuencia lógica24; por consiguiente, este modelo no intenta proporcionar una explicación exhaustiva de todas las acciones de salud, sino que intenta la especificación de algunas variables que parecen contribuir significativamente a entender el comportamiento de los actores en el área de la salud26. La mayoría de las variables usadas en el modelo son tomadas y adaptadas de la teoría psicosocial, especialmente del trabajo de Lewin y específicamente se incluyen dos tipos de variables27: variables relacionadas con el estado psicológico del usuario y variables relacionadas con las creencias sobre beneficios y barreras en el uso de servicios de salud.

En conclusión, este modelo sugiere que una decisión para obtener una prueba de prevención o detección en ausencia de síntomas y bajo el concepto de "health behavior", no deberá ser hecha a menos que se cumplan las siguientes condiciones28: 1) Que el individuo esté psicológicamente atento a realizar una acción con respecto a una condición particular de salud. 2) Que el individuo crea que la prevención es factible o apropiada para que él la use, reduciendo tanto su susceptibilidad percibida como la severidad percibida de la condición de salud, y que no existan barreras psicológicas a la acción propuesta y 3) la presencia de un "detonante" lo predispone para iniciar un proceso de búsqueda y obtención de servicios de salud limitados a acciones de promoción, prevención y mantenimiento o mejoramiento del estado de salud individual o colectivo.

Modelo sociológico

Existen varios modelos sociológicos para explicar la utilización de los servicios, los que se desglosan a continuación:

El modelo de Suchman, desarrollado entre 1964-1966, enfatiza los aspectos socioculturales y ambientales sobre los determinantes de la utilización de los servicios de salud29. En este modelo se trabaja con lo que se ha dado en llamar "red de relaciones sociales". Cada quien tiene una red central social para resolver su vida, entrando en contacto con individuos; de esta forma las características de las redes sociales de cada individuo determinan el hecho de utilizar o no utilizar (automedicación) los servicios de salud ante la percepción de la enfermedad. Por lo tanto, los niveles de conocimiento que tenga el individuo, su red de relaciones sociales sobre el proceso salud-enfermedad y la disponibilidad de servicios, determinarán las actitudes a tomar sobre la enfermedad y su tratamiento, así como la red de relación social que se activará dependiendo del daño a la salud30.

En 1968, Anderson revisó los modelos teóricos de utilización de los servicios de atención médica: conductuales, sociopsicológicos y económicos; posteriormente desarrolló un modelo conductual que ha guiado su investigación y que subsecuentemente ha sido usado por muchos otros31. Su modelo considera que la utilización de los servicios de salud es una función de la necesidad de atención, de los factores predisponentes y de los factores capacitantes.

En 1976, Mechanic desarrolló un modelo basado sobre la premisa de que la conducta del enfermo es una respuesta aprendida cultural y socialmente. Este autor, sugiere que la búsqueda de atención médica está basada en 10 determinantes que van desde el reconocimiento de un problema de salud hasta la disponibilidad de recursos necesarios para atenderse32.

En la década 1980-89, Brehil y Granda, consideraron que el análisis de la demanda y utilización de los servicios de salud se puede situar en tres niveles de aproximación conceptual33:

a) Nivel general: relacionado con la reproducción social; b) Nivel particular: relacionado con la reproducción de la fuerza de trabajo, y c) Nivel específico: relacionado con la producción del individuo.

Estos autores consideran que para que se utilice un servicio de salud se debe producir en el sujeto un proceso escalonado de transformaciones que lo llevarían: a) la sensopercepción de un problema; b) el registro racional de la existencia del problema; c) el planteamiento racional de la necesidad de solucionar el problema; d) la selección de los medios de solución, y e) la ejecución de las actividades para la solución (demanda efectiva)34,35.

Modelo económico

Existen dos perspectivas de análisis como propuestas de modelos económicos:

Modelos basados en el análisis de la demanda. En la teoría económica, los primeros modelos para analizar los servicios de salud se basaban en ecuaciones de demanda derivados de la maximización de una función de utilidad sujeta a restricción presupuestal simple, donde se supone que el ingreso monetario se gasta en dos grupos de bienes que se usan36-38; el de los servicios médicos y el otro formado por todos los demás bienes. La utilidad se expresa como U=(x,y), donde la utilidad depende de la cantidad de los bienes "x" e "y" que se consuma, que correspondería a los dos grupos de bienes.

Para consumir estos bienes se necesita que la persona tenga cierto ingreso, pero lo que puede adquirir depende del precio de los bienes. La hipótesis que trataban de probar estos modelos era que la demanda de servicios dependía de su propio precio, de otros precios, del ingreso y de los gustos de las personas, mientras que el propósito principal era estimar la elasticidad como medida de respuesta de la cantidad demandada de un bien a los cambios en el precio (elasticidad de precios), en el ingreso (elasticidad del ingreso) y en los precios de otros bienes (elasticidad cruzada); de esta manera querían probar que:

1) Elasticidad de la demanda de servicios de salud negativa: el incremento en el precio de los servicios de salud genera una baja demanda de los mismos;
2) Elasticidad cruzada positiva: el incremento en el precio de otro bien genera un incremento en la demanda de servicios de salud;
3) Elasticidad del ingreso positiva: el incremento del ingreso familiar genera un incremento en la demanda de servicios de salud.

Modelos basados en la teoría del capital humano. Estos modelos plantean una visión racionalista del ser humano; proponen que la utilización de los servicios está en relación a la demanda de salud, considerándola como una forma de mantener, invertir e incrementar el capital humano. Desde esta perspectiva, las personas pueden aumentar sus capacidades como productores y como consumidores, invirtiendo en ellos mismos y en sus dependientes económicos39.

Para este modelo, el costo de la inversión en salud incluye gastos en efectivo y el costo de oportunidad del tiempo, por lo que la cantidad óptima de inversión depende de estos dos aspectos. Basado en que la demanda de los servicios de salud es una derivación de la salud misma, constituye los siguientes supuestos:

· los individuos heredan un acervo inicial de salud que se deprecia en el tiempo a una tasa creciente;
· la salud se puede incrementar a través de la inversión en los servicios de salud;
· la muerte ocurre cuando el acervo de capital salud cae abajo de cierto nivel.

En conclusión, la edad afecta la tasa de depreciación del acervo de capital salud, mientras que los cambios en el ingreso tienen tres efectos, a saber: al incrementarse el salario, el costo de los días enfermo se incrementa, y, dado que la producción de salud implica el uso del tiempo del individuo, el incremento del ingreso incrementa el costo de producir salud.

Discusión

Tratando de plantear una propuesta de análisis que además de las perspectivas sociológica, epidemiológica y psicosocial, tal como lo proponen algunos autores, en esta revisión y reflexión sobre diferentes niveles de aproximación conceptual, cerramos nuestro análisis con una propuesta que incluyó también la perspectiva económica. Dicha propuesta aparece en la Figura 5, y presenta las posibles interacciones entre los diferentes modelos revisados.

En la misma Figura 5, se propone una matriz integral y transdiciplinaria, donde se pueden apreciar esquemáticamente los principales aportes de los diferentes modelos revisados para el estudio de los determinantes y condicionantes de la utilización de servicios de salud. En este sentido, del análisis de dicha matriz concluimos lo siguiente: el modelo epidemiológico, hace énfasis en la etapa de necesidades de salud; el modelo psicosocial enfatiza más su análisis en la etapa del deseo de la atención médica, dando también un aporte importante, aunque en menor grado, a la etapa de continuidad de la atención (adherencia). El modelo sociológico, además de centrarse en la etapa de búsqueda, también tiene aportes considerables en la etapa de percepción de la necesidad y en cuando al camino a seguir en función de la accesibilidad. En lo referente al modelo económico, su mayor énfasis está en la etapa de inicio y continuidad, aunque hace aportes importantes sobre la disponibilidad de los servicios y el poder económico de la población para utilizar servicios.

Figura 5. Matriz sobre modelos de utilización y etapas del proceso de búsqueda, obtención y seguimiento de la atención médica.

De acuerdo al planteamiento de los diferentes modelos, el uso de servicios de salud debe tomar en consideración la variabilidad en la percepción de los daños a la salud, de los medios con que se cuenta y de la disponibilidad, barreras y beneficios de los sistemas de salud. Por otra parte, parece razonable postular que el uso de los servicios de salud es la consecuencia combinada o integral de los cuatro modelos expuestos; sin embargo, valdría la pena cuestionarse si dichos modelos son complementarios o mutuamente excluyentes en el análisis de los determinantes del proceso en cuestión, y si entre las etapas que proceden a la utilización efectiva de los servicios, existen una o dos que son altamente determinantes.

La realidad compleja de la utilización de los servicios de atención médica dificulta la elaboración de un enfoque integrador que pueda comprender todos y cada uno de los determinantes característicos de la utilización a los que se ha hecho mención en el contenido del presente trabajo. Al margen del reto de un enfoque integrador, en este trabajo se han propuesto los niveles de aproximación conceptual que permiten identificar los principales determinantes y condicionantes en el proceso de búsqueda y obtención de la atención médica. La pertinencia de estas consideraciones conceptuales está en tres niveles de acción:

- El primer nivel para la acción, es el uso de un documento que en materia de formación de recursos humanos de posgrado en salud pública, constituye un material de estudio para integrar diferentes enfoques de análisis sobre la utilización de servicios de salud como problema sustantivo del proceso de atención médica.
- En segundo término, la misma revisión y discusión conceptual de este trabajo, plantea la necesidad de profundizar más en el conocimiento de los determinantes y condicionantes de la utilización de servicios de salud, desde el interior de cada perspectiva de análisis y posteriormente de una manera transdisciplinaria. De esta forma se estará trabajando un la generación de conocimiento que permita ampliar la perspectiva de análisis de cada enfoque.
- Finalmente, el tercer nivel de acción, consiste en la operacionalización de los diferentes enfoques a través de diseños de investigación evaluativa que permitan generar evidencias empíricas para el apoyo en la toma de decisiones respecto a los cambios en la producción de servicios de salud a partir de los proyectos de reforma del sector. Por otra parte, las mismas evidencias empíricas plantearán nuevas hipótesis de trabajo con nuevas líneas de investigación alrededor de la utilización de servicios de salud como la interfase de actores sociales que convergen en el proceso de atención médica.

Referencias

1. Donabedian A. Aspectos de la Administración de la Atención Médica. 1ª edición en español, México, Fondo de Cultura Económica 1987; 34-8.        [ Links ]

2. Williamson D. Health behaviors and health: evidence that the relationship is not conditional on income adequacy. Soc Sci and Med 2000; 51: 1741-54.        [ Links ]

3. Tobin MJ. Culmination of an era in research out the acute respiratory diseases. N Engl J Med 2000; 342: 1360-1.        [ Links ]

4. Joseph Alun. Accessibility and utilization. 1st ed. London. Tavistock Publications 1984; 3-77.        [ Links ]

5. Lara N, Taméz S, Eibenschutz C, Morales S. Investigación de necesidades y utilización de servicios de salud: una reflexión sobre el uso de métodos cualitativos en análisis cualitativo en salud. Teoría, métodos y práctica. ISBN: 968-856-787-6 México DF 2000; 97-122.        [ Links ]

6. Arredondo A, Parada I. Economic analysis of health care decentralization in Latin American countries: information for health planning and financing. Int J Health Plann Manage 2001; 26: 259-76.        [ Links ]

7. Dias da Costa J, Fuchini J. Utilization of outpatient services in urban area of Brazil. Saude Pub de Brasil 1997; 31: 360-9.        [ Links ]

8. Hulka B, Wheat J. Patterns of utilization. Patient perspective. Medical Care 1985; 23: 438-60.        [ Links ]

9. Mechanic D. Sociological dimensions of illness behavior. Soc Sci and Med 1995; 41: 1207-16.        [ Links ]

10. Shapiro H, Meslin E. Ethical issues in the design and conduct of clinical trials in developing countries. N Engl J Med 2001; 345: 139-43.        [ Links ]

11. Arredondo A. El mercado de servicios médicos: algunas consideraciones sobre la oferta y la demanda en salud. En: Fundamentos de Economía de la Salud. Javier López Editor. Co-edición del Centro Interamericano de Estudios en Seguridad Social-REDEFS. ISBN 968-6748-18-0. México 2000; 124-32.        [ Links ]

12. Frenk J. El concepto y la medición de la accesibilidad. Sal Púb de México, 1985; 27: 438-56.        [ Links ]

13. Gutmann M. Ethnicity, alcohol and acculturation. Soc Sci and Med 1999; 48: 227-39.        [ Links ]

14. Humphreys J, Rolley F. A modified framework for rural general practice: the importance of recruitment and retention. Soc Sci and Med 1998; 46: 939-46.        [ Links ]

15. McCormick M, Kass B. Annual Report on access to utilization of health care for children and youth in the united. Pediatrics 2000; 105: 219-35.        [ Links ]

16. Finkelstein M. Do factors other than need determine utilization of physicians' services in Ontario? CMAJ: Canadian Medical Association Journal 2001; 165: 565-71.        [ Links ]

17. Ten Have M, Vollebergh W. Predictors of incident care service utilization for mental health problems in the Dutch general population. Soc Psych & Psych Epidemiol 2001; 36: 141-9.        [ Links ]

18. Waidmann T, Rajan S. Race and ethnic disparities in health care access and utilization: An examination of state variation. Med Care Research & Rev 2000; 57: 55-67.        [ Links ]

19. Kipp W, Kamugisha J, Jacobs P, Burnham G, Rubaale T. User fees, health staff incentives, and service utilization in Kabarole District, Uganda. Bull of the World Health Org 2001; 79: 1032-41.        [ Links ]

20. Canales M, Almada B, Navarro R. La mortalidad en una población rural en México y su relación con el uso de los servicios médicos antes de la muerte. Sal Púb de Méx 1984; 26: 404-14.        [ Links ]

21. Selwyn J. An epidemiological approach to the study of users and nonusers of child health services. Am J Public Health 1988; 68 Nº 3: 231-6.        [ Links ]

22. Arredondo A, Nájera P, Leyva R. Atención ambulatoria en México: el costo para los usuarios. Sal Pub de Mex 1999; 41: 18-26.        [ Links ]

23. Steinbrook R. Medical journals and medical reporting. N Engl J Med 2000; 342: 1668-71.        [ Links ]

24. Green C, Pope C. Effects of hearing impairment on use of health services among the elderly. J Aging & Health 2001; 13: 315-30.        [ Links ]

25. Rosenstock J. Why people use health services? (part two), the Milbank Mem Fund Q 1986; 44: 385-93.        [ Links ]

26. Priego Alvarez H, López Naranjo J, Meneses JL. Encuesta de Consumo-Utilización de Servicios de Salud. SSA-Tabasco Serie 1, ISBN 968-7991-17-8, 1998; 1-57.        [ Links ]

27. Dossier N. Expert medical decisions in occupational medicine: a sociological analysis of medical judgement. Soc of Health and Illness. 1994; 16: 409-14        [ Links ]

28. Fielder L. A review of the literature on access and utilization of medical care. Soc Sci and Med 1981; 21: 129-42.        [ Links ]

29. Tanner L. Predicting physician utilization in medical care. Health Services Research 1983; 20: 263-9.        [ Links ]

30. Krieger N. A glossary for social epidemiology. J Epidemiol and Comm Health 2001; 55: 693-700.        [ Links ]

31. Fielder L. A review of the literature on access and utilization of medical care. Soc Sci and Med 1981, 21: 129-42.        [ Links ]

32. Mechanic D. Sociological dimensions of illness behavior. Soc Sci and Med 1995; 41: 1207-16.        [ Links ]

33. Granda E. Lineamientos teóricos sobre la demanda de los servicios de salud. Mim. Centro de Estudios y Asesoría en Salud, Quito, Ecuador, 1986; 17-29.        [ Links ]

34. Williams S. Sociological imperialism and the profession of medicine revisited. Soc of Health and Illness 2001; 23: 135-58.        [ Links ]

35. Centro de Estudios y Asesoría en Salud. Demanda y utilización de servicios en Salud y trabajo. Anuales de la Universidad de Cuenca, 1984. Tomo VII: 87-99.        [ Links ]

36. Feldstein P. Hospital costs and utilization. Health Care Economics, De. Wiley Medical Ed., New York, USA, 1983; 193.        [ Links ]

37. Parada I, Hernández P, Arredondo A. Financiamiento en programas de farmacodependencia en México: 1990-1994. Sal Pub de Mex, 2000; 42: 118-25.        [ Links ]

38. Parker G, Robert L. Health care expenditures in a rural India community. Soc Sci and Med 1986; 21: 23-7.        [ Links ]

39. Scheffler R, Zhang A, Snowden L. The impact of realignment on utilization and cost of community-based mental health services in California. Adm Policy Ment Health 2001; 29: 129-43.        [ Links ]

Correspondencia a: Dr. Armando Arredondo L. Investigador Titular, Centro de Investigación en Sistemas de Salud. Instituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad 655, Cuernavaca. México. Tel: 01777 3-29-30-62. Fax: 3-11-11-56. E mail: aarredon@insp.mx