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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.4 Santiago abr. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000400005 

Rev Méd Chile 2003; 131: 381-389

 

Factores de riesgo cardiovascular en
una cohorte de mujeres de edad
media

Juan Enrique Blümel M, Camil Castelo-Branco F,
María E Roncagliolo M
a, Lorena Binfa Eb, Salvador Sarrá C.

Cardiovascular risk factors in a
cohort of middle-aged women

 

 

 

 

 

 

Background: It is generally accepted that menopause significantly modifies cardiovascular risk. The effects of hormone replacement therapy (HRT) on this risk remain controversial. Aim: To study the prevalence of cardiovascular risk factors (RF) in middle-aged women and their changes with aging, menopause and hormone replacement therapy (HRT). Material and methods: cardiovascular risk factors were assessed in 576 women aged 40 to 59 years in 1991-92. Five years later, 467 of these women were reassessed. Results: Sedentarism (87.2%), dyslipidemias (71.5%), high blood pressure (13.5%), obesity (13.1%), smoking (12.4%) and diabetes (2.8%) were the most prevalent RF. Five years later, the prevalence of hypertension increased to 20.9%, the prevalence of obesity increased to 27.3%, smoking increased to 20.8% and diabetes to 5.9%. The prevalence of dyslipidemia did not change, although triglycerides levels rose from 125.9±56.4 to 136.8±63.5 mg/dl (p <0.001). Sedentarism dropped to 58.8%. Menopause did not deteriorate any of these RF. The use of HRT increased during the 5 years follow-up from 3.8% to 35%. Women on HRT experienced 3% decrease in LDL-cholesterol and 9% increase in HDL-cholesterol levels. Conclusions: Middle aged women included in this cohort have a high prevalence of RF. There is a deterioration with age, but not with menopause. HRT improves the lipid profile (Rev Méd Chile 2003; 131: 381-9).

(Key Words: Cardiovascular diseases; Hyperlipidemia; Hormone replacement therapy; Menopause)

Recibido el 22 de agosto, 2002. Aceptado en versión corregida el 27 de enero, 2003.
Departamento de Medicina Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Hospital
Barros Luco-Trudeau. Fundación PROSAM.
a Enfermera
b Matrona

Generalmente se ha relacionado a las enfermedades cardiovasculares (ECV) con el género masculino, sin embargo, estas enfermedades son la principal causa de mortalidad en las mujeres1. Las ECV no sólo provocan deterioro de calidad de vida y mortalidad, sino que tienen además un significativo efecto económico, debido a que aumentan los costos directos en salud y disminuye la capacidad laboral de las personas.

La morbimortalidad de las ECV depende de la prevalencia de los factores de riesgo (FR), los cuales son modificables con los cambios de hábitos y/o los tratamientos médicos. Así por ejemplo, en Estados Unidos el mejor control de la hipertensión arterial en las últimas décadas se ha asociado con menor mortalidad cardiovascular2. Otros FR que han cambiado son el tabaquismo, la obesidad y el sedentarismo; mientras que el primero en algunos países desarrollados ha declinado, los otros han aumentado3. En la mujer un FR significativo es la menopausia, proceso que se refleja en aumento del riesgo cardiovascular después del cese de la función ovárica. El reemplazo estrogénico en la mayoría de las investigaciones, tanto clínicas como experimentales sugiere un efecto cardioprotector, pero los estudios realizados para confirmar esta hipótesis no lo han podido demostrar4.

Con el objeto de conocer la prevalencia de los FR cardiovascular en mujeres de edad media y los cambios producidos con la edad, la menopausia y la terapia de reemplazo hormonal (TRH) se planificó un estudio de cohorte.

Material y método

Pacientes. Se estudiaron 576 mujeres entre 40 y 59 años de edad en 1991-92 y en 1996-97 se controlaron 467 (81,1%) de ellas. Sus características fueron parte de una publicación anterior5. El estudio se realizó en la Unidad de Medicina Preventiva del Servicio de Salud Metropolitano Sur e incluyó a todas las mujeres examinadas. Laboralmente, eran trabajadoras no calificadas (22%), técnicos (54,8%), funcionarias administrativas (13%), profesoras (6%) y 4,2% eran profesionales universitarias.

Se definió como sedentaria a la mujer que realizaba menos de 15 minutos de actividad física dos veces por semana6. Hipertensas fueron consideradas aquellas cuyas presiones sistólicas fueran iguales o superiores a 140 mmHg y las diastólicas a 907 o que usaran terapia antihipertensiva indicada por médico. Diabéticas, aquellas con glicemia superior a 125 mg/dl8 o con antecedentes de usar hipoglicemiantes.

Diseño del estudio. Se planificó un estudio observacional, longitudinal y analítico de cinco años de duración. El examen físico y la encuesta fueron realizados por una enfermera con experiencia en examen de la salud. Se coleccionaron los datos en una encuesta precodificada, previamente probada. Se consignaron los antecedentes mórbidos personales y familiares, uso de fármacos, consumo de alcohol, tabaco y actividad física. El índice de masa corporal (IMC) se calculó dividiendo el peso expresado en kg por la estatura al cuadrado, expresada en metros. Se consideró sobrepeso un IMC cuyo valor estuviera entre 25 y 29,9 y obesidad un índice igual o superior a 309. La presión arterial se midió con manómetro de mercurio en posición sentada y con reposo de cinco minutos; en caso que la presión arterial fuera mayor de 140 mmHg la presión sistólica y 90 la diastólica, se repitió la medición una semana más tarde10.

Métodos. Después de un período de 12 h de ayuno se tomó muestra de sangre venosa. La glicemia se midió con el método de hexoquinasa (Sigma, USA); si la glicemia era superior a 125 mg/dl se repitió la medición una semana más tarde. Colesterol total y triglicéridos fueron evaluados con un método colorimétrico enzimático (Sigma, USA); HDL-colesterol se midió, después de precipitación con Mg-dextrán sulfato (Sigma, USA). Se calculó LDL-colesterol según Friedewald (LDL-col=col-total-[HDL-col + triglicéridos/5]). El coeficiente de variación intraensayo para el rango normal de colesterol, HDL y triglicéridos fue 1,6%, 3,9% y 3,9%, respectivamente; los coeficientes interensayo fueron 4,2%, 4,6% y 3,9%. La glicemia tuvo una variación intraensayo de 1,1% e interensayo de 2,0. Se considera "deseable" un nivel de colesterol total menor de 200 mg/dl, LDL colesterol menor de 130, triglicéridos menor de 200 y HDLcolesterol igual o mayor de 35 mg/dl [National Cholesterol Education Program]7.

Análisis estadísticos. Los datos fueron analizados con el programa Epi-Info 6.04 (Centers for Disease Control, USA; OMS, Suiza). Para obtener los promedios de los FR, agrupados por edad, se eliminaron aquellos valores que estaban más allá de tres desviaciones estándares; en cambio para obtener el porcentaje de mujeres que tenía algún factor alterado, se consideró a la totalidad de la muestra. Para los análisis del perfil lipídico se eliminaron aquellas mujeres que ingerían fármacos que lo modificaban como los estrógenos o hipolipemiantes. Igualmente, las glicemias promedios fueron calculadas sin considerar los valores de aquellas que usaban hipoglicemiantes. Las diferencias entre los grupos fueron evaluadas con ANOVA o con Kruskall-Wallis, según homogeneidad de la varianza medida con la prueba de Bartlet. Las diferencias en porcentajes se evaluaron con el método de Chi cuadrado. Los resultados se expresan como media ± desviación estándar. Se considera significación a p <0,05.

Resultados

De las 576 mujeres estudiadas en 1991-92 se controló cinco años después a 467, constituyendo éstas el grupo de estudio. Sus edades en 1991-92 oscilaban entre 40 y 59 años, con un promedio de 48,0±4,8 (Tabla 1). Los antecedentes médicos se observan en la misma tabla. Entre sus antecedentes quirúrgicos, 75,8% de las mujeres había sido sometida a algún tipo de cirugía mayor, tales como cesárea (29,6%), colecistectomía (27,0%), esterilización quirúrgica (17,6%), etc. En cuanto a los hábitos, 17,6% de las encuestadas consumía alcohol, 12,4% eran fumadoras (26,6% lo había abandonado y 61,0% nunca había fumado). El promedio de consumo de alcohol era 16,9±49,2 g/mes (Tabla 2). El hábito del tabaco afectaba a 16,3% de las mujeres jóvenes y bajaba a 4,3% en las mayores (p <0,05). El sedentarismo era muy prevalente (87,2%). La hipertensión arterial afectaba a 13,5% de esta cohorte cuando se examinaron por primera vez; observándose que su prevalencia se incrementaba con la edad. El índice de masa corporal aumentaba progresivamente en las mujeres entre 40 y 55 años de edad, para bajar después de los 55. La obesidad y el sobrepeso comprometían a 54,2% de las integrantes de esta cohorte. En la misma Tabla 2, se observa que 2,8% de las mujeres eran diabéticas en 1991-92. La glicemia en el grupo de 40-44 años era más baja que en las mayores (84,2±11,4 mg/dl vs 86,1±10,3; p <0,02). Los niveles de colesterol se elevaban con la edad, (208,5±41,2 mg/dl a 231,8±43,8; p <0,0001). Igualmente, el porcentaje de mujeres que tenía niveles de colesterol más allá del rango deseable, aumentaba desde 56,3% a la edad de 40-44 años a 70,4% entre las de 55-59 años. Los niveles de HDL y de LDL mostraban un incremento con la edad (49,2±11,0 vs 52,7±11,7, p <0,0001 y 133,9±36,2 mg/dl vs 148,7±37,1, p <0,0005; respectivamente). La concentración promedio de triglicéridos aumentaba desde 114,7±50,6 mg/dl a los 40-44 años a 135,3±58,6 a los 55-59 años (p <0,04). Resumiendo, 65,7% de las mujeres de 40-44 años tenían alterado a lo menos uno de los parámetros del perfil, aumentando a 75,9% en las de 55 o más años (p <0,01). Globalmente, 3,6% de las mujeres no tenían ningún factor de riesgo cardiovascular, 20,2% uno, 50,7% dos, 22,9% tres, 2,1% cuatro y 0,5% cinco FR.


Las mujeres fueron estudiadas cinco años después, observándose en la Tabla 3 los cambios en los FR. Si comparamos los resultados en forma grupal se observa que el consumo de alcohol no cambió, pero sí se encontró un aumento del tabaquismo (12,4% fumaban en 1991-92 vs 20,8% cinco años después; p <0,001). El porcentaje de sedentarias bajó desde 87,2% a 58,8% (p <0,0001); este aumento de actividad física ocurrió en todos los grupos etáreos. El promedio de presión arterial sistólica presentó un incremento desde 119,0±16,8 mmHg a 123,1±17,6; p <0,0001, pero la diastólica no cambió; el porcentaje de hipertensas ascendió de 13,5% a 20,9% (p <0,01). En cuanto al peso, el IMC aumentó desde 25,5±3,7 kg/mt2 a 27,6±4,2 (p <0,0001), observándose en los años de seguimiento que el porcentaje de obesas se elevó desde 13,1% a 27,3% (p <0,0001). La glicemia aumentó desde 86,2±12,3 mg/dl a 88,8±11,9 (p <0,0001); el porcentaje de diabéticas ascendió desde 2,8% a 5,9%, pero sin significación. Los distintos parámetros de perfil lipídico no presentaron mayores variaciones durante el seguimiento, excepto los triglicéridos que aumentaron (125,9±56,4 a 136,8±63,5; p <0,0003). Por otra parte, si comparamos las variaciones individuales, analizando el cambio de cada mujer durante el seguimiento, los resultados son similares (Tabla 3).

Con el objeto de evaluar la influencia de la menopausia en los FR estudiamos a 56 mujeres que se mantuvieron premenopáusicas durante el seguimiento y que no ingerían fármacos que modificaran los lípidos; las comparamos con 72, que presentaron menopausia. Para eliminar la influencia de la edad, sólo consideramos a aquellas mujeres que tenían 45 o más años en el primer examen. En la Tabla 4 se muestra que entre ambos grupos no había diferencias significativas en los FR en 1992 y que éstos se incrementaron durante el período de seguimiento, pero este deterioro fue similar tanto en las mujeres que se mantuvieron en premenopausia como en las que cesaron de menstruar. La menopausia no modificó significativamente ninguno de los FR estudiados. En 1991-92 el porcentaje de mujeres eventualmente tratables con TRH era 62,9%, cifra que aumentó cinco años después a 84,7%. Las usuarias de terapia estrogénica ascendieron de 3,8% en 1991-92 a 35% en 1996-97. Con el objeto de evaluar el rol de la TRH en los FR seleccionamos a 115 mujeres que en el primer examen eran premenopáusicas, no ingerían estrógenos y cinco años después se encontraban en menopausia natural; de estas 115 mujeres, 43 (37,4%) estaban con TRH en 1996-97. Los FR no eran diferentes entre las usuarias y no usuarias en el examen de 1991-92. En la Tabla 5 se aprecia que la terapia hormonal mejora glicemia, HDL y LDL colesterol.



Discusión

En Chile 1 de cada 4 mujeres fallece de enfermedad cardiovascular, lo que implica más de diez mil muertes anuales1. Se ha observado que el riesgo de morir de ECV aumenta con el tabaquismo (OR: 2,18; IC: 1,69-2,81), la diabetes mellitus (OR: 2,38; IC: 1,73-3,26) y la hipertensión arterial (OR: 1,49; IC: 1,14-1,94)11. Otro estudio mostró que tener niveles de colesterol sobre 240 mg/dl aumenta el riesgo de patología cardiovascular entre dos a tres veces12. Losonczy encontró que las obesas tenían treinta por ciento de mayor mortalidad13. El sedentarismo es otro factor de riesgo; las mujeres con mayor actividad física fallecen 72% menos que las sedentarias14.

Las mujeres tienen ciertas diferencias con los hombres en cuanto a los FR cardiovasculares. Los bajos niveles de HDL colesterol parecen ser en las mujeres un fuerte predictor de riesgo15, sobre todo cuando se asocia a triglicéridos elevados7. La diabetes mellitus aumenta el riesgo dos a tres veces en hombres y tres a siete veces en mujeres16. La obesidad predomina en la población femenina; Albala muestra más del doble de prevalencia de obesidad en las mujeres chilenas que en los hombres17.

Hemos observado en esta cohorte una alta prevalencia de FR en mujeres de edad media. La mitad de ellas tiene a lo menos dos FR. También observamos que con la edad hay un incremento significativo de los FR, excepto la obesidad, que tiende a decaer levemente después de los 55 años, y el sedentarismo que es similar en todos los grupos etáreos. La prevalencia de FR de esta cohorte es similar a la publicada por Berríos en 19906; sólo se diferencia en las cifras de obesidad, debido a que en ese estudio se consideró una definición distinta de obesidad. Si adoptáramos la misma definición, las cifras habrían sido similares (33,5% vs 34,9%). Igualmente, otro estudio chileno "CARMEN" realizado en Valparaíso mostró también una alta prevalencia de FR en ambos sexos18.

Al controlar a estas mujeres en 1996-97 se produjo una pérdida de 19% de la cohorte inicial, lo que podría implicar una posibilidad de sesgo. Entre éstos, destaca el hecho que durante el período de seguimiento hubo un aumento de la prevalencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus y obesidad, situación que es compatible con la mayor edad de las integrantes de la cohorte. Llama la atención la modificación de algunos hábitos que se produjeron durante los años de seguimiento, cambios que pudieran tener una incidencia importante en la mortalidad cardiovascular. El tabaquismo casi se duplicó en este período, situación que no es atribuible a la mayor edad de esta cohorte, porque como vimos en el primer examen, hay tendencia a fumar menos con la edad; hay realmente un mayor consumo de tabaco. En relación con los lípidos, en el primer examen observamos un deterioro con la edad, por lo que esperábamos que durante los años de seguimiento se apreciara este deterioro; sin embargo, no lo observamos. Esto pudiera deberse que las mujeres en 1996-97 habían aumentado la actividad física, hábito que reduce los niveles de colesterol total, triglicéridos y eleva HDL colesterol7,19.

Tradicionalmente se ha considerado que la menopausia implica un mayor riesgo cardiovascular. Peters ha encontrado que las postmenopáusicas, ya a los tres años, tienen un incremento de 10% de los niveles de colesterol total y de 14% de LDL, sin que existan cambios de los niveles de HD, triglicéridos, glicemia, presión arterial e índice de masa corporal20. El estudio de Framingham ha mostrado que las postmenopáusicas tienen niveles plasmáticos mayores de LDL y apoB que las premenopáusicas, lo que orienta a una acción hormonal en el metabolismo del LDL21. Un estudio de Texas que siguió a un grupo de mujeres durante la transición menopáusica encontró que el único efecto realmente significativo del cese de la función ovárica fue el descenso de HDL22. Nosotros, en este estudio no encontramos deterioro de los factores de riesgo cardiovascular con la menopausia. Nuestros resultados coinciden con otras investigaciones. Shelley, en mujeres australianas, tampoco encontró deterioro de los FR durante la menopausia, concluyendo que no habría base para sustentar la hipótesis que el déficit de las hormonas ováricas esté asociada a mayor riesgo cardiovascular23. Casiglia en un seguimiento realizado en Italia durante 16 años tampoco encontró que la menopausia, tanto natural como quirúrgica, implicara un deterioro de los FR24. Estos diversos resultados en cuanto a la influencia de la menopausia en el riesgo cardiovascular pueden deberse a que los distintos estudios analizan poblaciones genética y socio culturalmente diferentes, situación que se expresa en las variadas prevalencias que tienen las ECV en los diferentes países. En los últimos años ha cambiado la tecnología de los laboratorios clínicos por lo que no puede descartarse que las variaciones descritas en relación con la menopausia pudieran deberse a cambios en las mediciones.

Los resultados que obtuvimos en esta cohorte en relación con los efectos positivos de la TRH sobre los FR son concordantes con la literatura. Hace una década atrás ya habíamos descrito que la terapia mejoraba el HDL colesterol y disminuía el LDL colesterol25. Igualmente, pudimos confirmar otra observación previa26: las mujeres postmenopáusicas con terapia tienen menores niveles de glicemia que las no usuarias. Tampoco observamos durante el seguimiento que con la terapia de reemplazo se presentara un alza de peso superior al que se aprecia en las no usuarias de hormonas; estos resultados son muy similares a los obtenidos por Wing27, quién en un estudio de perimenopáusicas seguidas durante tres años, encontró que estas mujeres suben en promedio 2,25 kg de peso, no habiendo diferencia en la ganancia entre las que presentan o no menopausia. Igualmente, Tchernof en una completa revisión sobre el efecto de la menopausia en la obesidad, resalta que más que aumento de peso, la menopausia provoca una redistribución de la grasa corporal, incrementando los depósitos a nivel abdominal28. Otro factor de riesgo que se ha relacionado con el uso de estrógenos es la hipertensión. Treinta y dos por ciento de los médicos ingleses no indican estrógenos a mujeres hipertensas por temor a agravarlas29. Nosotros no observamos en el presente estudio cambios en los niveles de presión arterial en las usuarias de TRH, situación que es concordante con la mayoría de las investigaciones30,31; más aún, en las mujeres hipertensas tratadas con estrógenos orales y controladas con monitoreo ambulatorio de presión arterial se observa baja de las cifras tensionales32.

Dentro de los sesgos de este estudio está el hecho que las pacientes portadoras de enfermedades crónicas severas no están consideradas en nuestros análisis; sólo estudiamos a pacientes laboralmente activas y por ende más sanas. Este hecho, asociado a que la jubilación de las mujeres es a los 60 años, se refleja en que los grupos de mayor edad, están subrepresentados en este trabajo. Igualmente, cuando se inició el estudio se consideraba a la terapia de reemplazo hormonal un tratamiento para las dislipidemias; por lo tanto, al eliminar de los análisis a las mujeres con estrógenos podríamos estar eliminando a algunas pacientes con trastornos lipídicos.

Podemos concluir, diciendo que este estudio muestra una alta prevalencia de FR cardiovasculares en mujeres de edad media, riesgos que están cambiando por la modificación de los hábitos y el envejecimiento de la población femenina. En relación con los estrógenos, no encontramos que la menopausia modifique substancialmente el riesgo y observamos que la terapia estrogénica mejora los niveles lipídicos. En vista que los FR son modificables con cambios de vida, inducibles con una adecuada educación, parece necesario y urgente implementar estrategias comunicacionales que permitan disminuir la prevalencia de estas enfermedades.

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Correspondencia a: Juan Enrique Blümel M. San Antonio 885. San Miguel, Santiago. Tel 5516684. Fax 5516734. Dirección electrónica: jeblumel@mi.cl