SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.131 número3Hacia el médico que nuestros países necesitan: Emphasis on communications and training of academicsBIBLIOGRAFIA índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.3 Santiago mar. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000300014 

Rev Méd Chile 2003; 131: 338-342

ARTÍCULOS ESPECIALES

¿Por qué un Departamento
Académico de Medicina Familiar?

Tomás Pantoja C

Why an Academic Department
of Family Medicine?

Over the last fifty years, Family Medicine has became not only an important part of many health systems around the world but also an established academic discipline. However, in the Iberoamerican context its development has been slow and with a number of difficulties. After a decade of work at the Family and Community Medicine Programme of the Catholic University of Chile, the role of Family Medicine as an academic discipline requires a reflection. A definition of Family Medicine is advanced in line with a recent proposal of WONCA Europe including some fundamental aspects in the practice of any family doctor. A set of criteria for considering a medical subject as a discipline is analyzed and discussed with reference to Family Medicine. A unique field of action, an established body of knowledge, a set of analytical techniques, an specific area of research, its own philosophy, and a training which is intellectually rigorous, are all criteria that Family Medicine fulfils. Family Medicine is a medical discipline with a clear definition and it can be considered an academic discipline. Therefore, it is possible to establish an academic department within a Faculty of Medicine in Chile, which will contribute to a more balanced and complete medical education in the country (Rev Méd Chile 2003; 131: 338-42).
(Key Words: Education, medical; Family practice; Physicians, Family)

Recibido el 17 de enero, 2003. Aceptado el 17 de enero, 2003.
Programa de Medicina Familiar y Comunitaria, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Durante los últimos 50 años la Medicina Familiar se ha establecido no sólo como una parte fundamental de muchos sistemas de salud en el mundo desarrollado, sino que también como una disciplina académica con su propio curriculum, áreas de investigación y publicaciones periódicas1,2. El proceso de desarrollo y reconocimiento de la disciplina ha estado íntimamente ligado al ejercicio profesional de los médicos familiares en los sistemas de salud, desde el cual se ha avanzado en la teorización y posterior institucionalización a nivel de las entidades académicas3. Sin embargo, en el contexto iberoamericano y específicamente en el de nuestro país, el desarrollo y reconocimiento de la Medicina Familiar ha sido más lento, y sólo en la última década ha adquirido cierta relevancia tanto a nivel del sistema de salud, como de las instituciones académicas.

En el ámbito académico nacional dicho reconocimiento ha sido engorroso y no exento de dificultades relacionadas con una falta de entendimiento del rol de la Medicina Familiar en un ambiente dominado por la creciente especialización, y con la carencia de espacios formales de discusión respecto a la propuesta académica de la Medicina Familiar. Si bien, después de casi una década de trabajo como grupo académico, creemos que el papel de la medicina familiar como disciplina académica está plenamente justificado, no podemos esperar que el resto de la comunidad académica médica lo acepte sin exponer algunas fundadas razones para ello. Por lo tanto, una primera tarea de este artículo será definir qué entendemos por Medicina Familiar, para luego avanzar en los argumentos que nos hacen pensar en su calificación como disciplina académica.

AVANZANDO EN UNA DEFINICIÓN DE MEDICINA FAMILIAR

Los médicos familiares deben realizar un trabajo diagnóstico y terapéutico que exige conocimientos en un amplio ámbito de la ciencia biomédica, así como construir relaciones continuas y efectivas con un enorme espectro de pacientes individuales. Para ello, necesitan entender los procesos a través de los cuales la enfermedad es socialmente construida en la vida de los pacientes, y deben continuamente mediar entre la experiencia subjetiva de enfermedad del paciente y la explicación científica de ella. La amplitud y globalidad de dichos ámbitos hace que una definición de la medicina familiar sea notoriamente difícil. Asimismo, cualquier definición, en mayor o menor grado, intenta fijar límites para "demarcar" territorios, lo cual respecto a las especialidades médicas aparece como extremadamente complicado, dado sus límites difusos y sobrepuestos.

En este sentido, parece más importante definir el centro de la disciplina en términos positivos, aceptando la sobreposición con áreas de otras disciplinas y especialidades médicas. Así, este tipo de definición permite establecer un marco conceptual para la enseñanza, investigación y desarrollo de la disciplina. Recientemente, la sección Europea de la Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA Europa) ha propuesto una definición de Medicina Familiar (MF) que incluye los siguientes aspectos4:

•Normalmente la MF es el primer punto de contacto con el sistema de salud, otorgando acceso ilimitado a sus usuarios, atendiendo todos sus problemas de salud independiente de la edad, el sexo, o cualquier otra característica de la persona en cuestión.

•Realiza un uso eficiente de los recursos sanitarios a través de la coordinación del cuidado de salud.

•Utiliza un enfoque centrado en la persona, orientado al individuo, su familia y su comunidad.

•Genera una relación en el tiempo, a través de la comunicación efectiva entre el médico y su paciente.

•Es responsable de la provisión de un cuidado de salud continuo de acuerdo a las necesidades de los pacientes.

•Asume los problemas de salud agudos y crónicos de sus pacientes, así como las enfermedades en etapas tempranas de su desarrollo.

•Promueve la salud y el bienestar de los pacientes individuales y su comunidad.

•Aborda los problemas de salud en sus dimensiones físicas, psicológicas, sociales y culturales.

Dicha definición rescata algunos de los conceptos centrales a la práctica de la MF: primer punto de contacto, continuidad del cuidado, cuidado de la persona como un todo, integralidad del cuidado (perspectiva biosicosocial y a lo largo de la historia natural de la salud-enfermedad), y gestión de recursos limitados. En tal sentido, los médicos familiares serán aquellos entrenados en los principios de la disciplina.

Si bien puede no representar cabalmente la amplitud y globalidad del concepto de MF -y sin duda, puede ser mejorada- creemos constituye un buen punto de partida para emprender la tarea de justificar su calificación como disciplina académica.

¿Es la medicina familiar una disciplina académica?

Para analizar este punto es necesario, antes que nada, establecer cuáles son los criterios para que un área determinada en medicina califique como disciplina académica. Algunos de dichos criterios han sido analizados previamente por algunos connotados autores en el área, sugiriendo incluir al menos, los siguientes5,6:

•Un campo único de acción

•Un cuerpo de conocimientos definido

•Un grupo de técnicas analíticas que se aplican en el área

•Un área de investigación específica

•Una filosofía

•Un entrenamiento intelectualmente riguroso

Un campo único de acción. Los miembros de cualquier disciplina deben tener un área en la cual ellos son más competentes que aquellos de cualquier otra disciplina, aunque no necesariamente deben confinar toda su actividad a dicha área. En este sentido, los médicos familiares deben prevenir, diagnosticar y tratar todas aquellas condiciones y enfermedades por las cuales consultan los pacientes, que no son derivadas a otro nivel de atención del sistema. Los contenidos a los que deben abocarse serán variables, dependiendo de la realidad que les toque enfrentar y la comunidad que deban atender. En Chile estarían a cargo de ese 85% (asumiendo un 15% de derivación) de las consultas que son indudablemente desconocidas para el resto de los especialistas. Aún más, dado que aquel 15% que es derivado será evaluado en primera instancia por el médico familiar, a menudo en una etapa de la enfermedad muy temprana e indiferenciada, el campo de acción del médico familiar puede ser expresado como "la detección de la más temprana desviación de la normalidad". Asimismo, otra área de fuerte influencia de la medicina familiar en la última década ha llegado a ser el cuidado de los pacientes con enfermedades crónicas, dada su fuerte relación con los estilos de vida de la población tanto en su génesis (factores de riesgo) como en su tratamiento (medidas farmacológicas y no farmacológicas, consejería, etc).

Un cuerpo de conocimientos definido. A pesar de lo mencionado anteriormente respecto a la vaguedad de los límites entre los cuerpos de conocimientos de muchas disciplinas médicas, es posible delinear algunas áreas que contribuyen de manera importante al cuerpo de conocimientos específico de la medicina familiar:

•La medicina clínica ambulatoria entendida como aquel grupo temático relacionado con la evaluación de los síntomas, signos y pruebas diagnósticas.

•La distribución, prevalencia, incidencia e historia natural de la salud-enfermedad, incluyendo el conocimiento relacionado con la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, tanto a nivel individual como colectivo.

•El comportamiento humano normal y patológico, que determina la forma en que la enfermedad se presenta en el individuo y su reacción y/o adaptación a ella.

•Las influencias sociales en el proceso de salud-enfermedad, incluyendo el estudio de las dinámicas comunitarias y las implicancias sociales de la salud (salud y trabajo comunitario). Asimismo, incluye el estudio de las organizaciones a través de las cuales los servicios de salud son otorgados, para entender las dinámicas sociales que se dan entre una institución de salud y sus usuarios, tanto a nivel individual como colectivo.

•El desarrollo físico y mental normal de los individuos y sus familias, para poder entender las desviaciones de dicha normalidad, sus causas y las maneras de intervenir.

Si bien, dichas áreas han sido enumeradas como puntos separados, sin duda en la realidad se entremezclan para constituir este cuerpo de conocimiento propio a todo aquel que practica la medicina familiar.

Un grupo de técnicas analíticas. Al definir (diagnosticar) o resolver (tratamiento) los problemas clínicos, el médico familiar, más que cualquier otro especialista, toma en cuenta formalmente no sólo la fisiopatología de la enfermedad sino que además la sicología y sociología de su paciente. Dado que el médico familiar habitualmente conoce bien a sus pacientes como personas así como su ambiente físico y social, él está en la mejor posición para observar las probables asociaciones causales entre enfermedad, personalidad, y ambiente; y para actuar de acuerdo a ellas sea preventiva o terapéuticamente.

Un área de investigación específica. Los miembros de una disciplina deben ir construyendo el cuerpo de conocimientos a través de su propia investigación. Si bien hasta el momento en nuestro medio la investigación en Medicina Familiar es mantenida sólo por unos pocos grupos, el potencial volumen de ella en las áreas anteriormente mencionadas ofrece un promisorio futuro que debe ser explotado de la mejor manera por los distintos grupos académicos. La investigación en disciplinas en rápida expansión, como la MF, ofrece desafíos conceptuales y metodológicos que vale la pena explorar no sólo para la construcción del cuerpo de conocimientos ya mencionado, sino también para mejorar el cuidado otorgado a nuestros pacientes. La realización de actividades de divulgación científica como el Congreso Chileno de Medicina Familiar (el año 2002 en su 4ª versión) y la publicación desde 1999 de la Revista Chilena de Medicina Familiar (publicación oficial de la Sociedad Científica de Medicina Familiar y General de Chile) ofrecen oportunidades claves para potenciar este ámbito de desarrollo de la disciplina.

Una filosofía propia. En el plano de las actitudes y los valores lo que marca al médico familiar es su primordial interés por las personas7. Los médicos de otras disciplinas, sin duda, están interesados en las personas, pero mientras otro especialista puede estar interesado en las personas tanto como en la enfermedad, el médico familiar está interesado en la persona antes que la enfermedad. Este "sentido humanístico" del médico familiar es algo que está al centro de su quehacer. Asimismo, el médico familiar presenta una actitud única hacia las enfermedades: para él lo que causa problemas al paciente es importante, independiente de si su origen es emocional o físico. En este sentido, el médico familiar no reconoce jerarquías de enfermedad, ni divide a los pacientes en "casos interesantes" y "neuróticos" o "psicosomáticos". Dicha "integralidad" no sólo se refleja en la concepción biopsicosocial de los problemas de salud, sino también en el entendimiento del proceso salud-enfermedad como un continuo que es posible y necesario abordar considerando dicha continuidad. Una tercera actitud característica de la filosofía del médico familiar es el reconocimiento explícito del papel que juega su propia personalidad en la dinámica de la relación médico-paciente. Asimismo, entiende que las organizaciones de salud en las cuales ejerce su labor forman parte de una red social más amplia con la cual será necesario entenderse y trabajar en conjunto. Así el concepto de "salud comunitaria" también influye poderosamente en el quehacer diario del médico familiar.

Una vez que el médico familiar adquiere estas actitudes, llega a ser un especialista muy distinto del hospitalario. Es más, su valor para los pacientes y su contribución a la profesión dependen de esta diferencia y del trabajo complementario que debe desarrollar con el resto de las especialidades médicas.

Un entrenamiento intelectualmente riguroso. La adquisición de las habilidades, conocimientos y actitudes anteriormente mencionadas requiere un entrenamiento tan riguroso como el de cualquier especialidad. Esto ha sido reconocido en la mayoría de los países desarrollados en los cuales existen desde hace más de una década programas de entrenamiento rigurosos para médicos familiares, y se ha ido consolidando en los países de nuestra región en los últimos años. Prueba de ello son los programas de post-título otorgados por la mayoría de las universidades en nuestro país, con un creciente número de egresados en la última década.

En conclusión creo que la Medicina Familiar es una disciplina médica con una definición en la que es posible distinguir una serie de conceptos centrales y que sin duda, puede ser considerada una disciplina académica en torno a la cual es posible constituir un grupo académico con un proyecto de desarrollo atrayente y viable. De esta manera, la Medicina Familiar puede contribuir a una formación médica más balanceada, en donde todos los ámbitos de la práctica médica actual se encuentren reconocidos, y en donde todas las áreas del conocimiento médico actual puedan ser discutidas y analizadas.

REFERENCIAS

1. Heath I, Evans P, Van Weel C. The specialist of the discipline of general practice (editorial). BMJ 2000; 320: 326-7.        [ Links ]

2. Graham R, Roberts RG, Ostergaard DJ, Kahn NB, Pugno PA, Green LA. Family Practice in the United States. A status report. JAMA 2002; 288: 1097-101.        [ Links ]

3. Ramos V. Medicina General/Medicina de Familia en Europa. En: Gómez Gascón T, Ceitlin J, eds. Medicina de Familia: la clave de un nuevo modelo, pp 109-26. Madrid: semFYC & CIMF, 1997.        [ Links ]

4. Wonca Europe. The European Definition of General Practice/Family Medicine. 2002.         [ Links ]

5. Richardson IM. The value of a university department of general practice. BMJ 1975; 4: 740-2.        [ Links ]

6. McWhinney IR. General practice as an academic discipline. Reflections after a visit to the United States. Lancet 1966; i: 419-23.        [ Links ]

7. Fugelli P. Trust in general practice. Br J Gen Pract 2001; 51: 575-9.        [ Links ]

Agradecimientos
A todos aquellos que revisaron los borradores del artículo, por sus valiosos comentarios, especialmente a los Dres. Joaquín Montero, Álvaro Téllez y Philippa Moore del Programa de Medicina Familiar y Comunitaria de la Pontificia Universidad Católica de Chile. No obstante, las opiniones expresadas son de absoluta responsabilidad del autor.

____________________

Correspondencia a: Dr. Tomás Pantoja C. Programa de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro Médico San Joaquín. Vicuña Mackenna 4686. Santiago, Chile. Fax: 5186760. E mail: tpantoja@med.puc.cl