SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.131 número3Contrapruebas en el diagnóstico y seguimiento de niños con alergia alimentariaSíndromes linfoproliferativos crónicos en Chile: Estudio prospectivo de 132 casos índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.3 Santiago mar. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000300006 

Rev Méd Chile 2003; 131: 283-289

Cintigrafía tiroidea (CT) con Tc99m-
pertecnectato en recién nacidos (RN)
con hipotiroidismo congénito (HC)

Gabriel Lobo S, David Ladrón de Guevara H,
Francisca Arnello V, Andrés Pérez R1, Ximena Vivanco W,
Bernardo Bruggendieck M1, María Eliana Bustos M1,
César Jiménez J1, Gilda Donoso R, Jorge Brantes M,
Carlos Becerra F.

Tc99m-pertechnetate thyroid
scintigraphy in newborns with
congenital hypothyroidism

Background: Congenital hypothyroidism is one of the most frequent endocrine diseases of the newborn and requires an early diagnosis to avoid its deleterious effects on neurological and intellectual functions. Aim: To evaluate thyroid scintigraphy (TS) findings in newborns with congenital hypothyroidism (CH), detected in the national program of newborn screening, which is working in Chile since 1992. Material and methods: TS findings of 189 newborns with CH (68% female) were analyzed. Tc99m pertechnetate TS was performed at 19 ± 11 days of life. The gland was classified as eutopic, ectopic or absence of contrast (AC). Eutopic glands were classified by visual and quantitative criteria as: normal, goiter and decreased contrast (DC). TS results were compared by gender and hormonal levels. Results: Forty seven percent of newborns had ectopy, 29.1% eutopy and 24.3% AC. Eutopic gland predominated in males (44.2% vs 22.7%) and ectopy was more frequent in girls (53.1% vs 32.8%, p <0.05). Newborns with AC had the most severe hormonal alterations, without gender differences. Newborns with normal TS had less hormonal alterations than those with goiter. Conclusions: TS allows an etiological classification of CH. Thyroid dysgenesis is the most frequent cause, most of which correspond to ectopy, especially in girls. Eutopic glands are present in one third of newborns with CH. Goiter predominates, especially in males (Rev Méd Chile 2003; 131: 283-9).
(Key Words: Cretinism; Hypothyroidism; Myxedema; Radionuclide Imaging)

Recibido el 6 de agosto, 2002. Aceptado en versión corregida el 17 de enero, 2003.
Unidad de Medicina Nuclear, CDT Hospital San Juan de Dios. Servicio de Pediatría,
Hospital San Juan de Dios. Servicio de Salud Metropolitano Occidente. Ministerio de Salud,
Chile.
1Tecnólogo Médico

El hipotiroidismo congénito (HC) es una de las enfermedades endocrinas más frecuentes del recién nacido (RN), cuyo efecto negativo sobre el desarrollo neurológico e intelectual del niño, si no se efectúa un diagnóstico y tratamiento precoz, ha sido claramente demostrado1.

Debido a la pesquisa sistemática de esta enfermedad que se realiza en los países desarrollados y en algunos en vías de desarrollo como Chile, se conoce que la prevalencia de la enfermedad es de aproximadamente 1:3.500 nacimientos1,2, de manera que se detectan anualmente 2.500 hipotiroideos a nivel mundial, aproximadamente.

En Chile se ha implementado un programa nacional de pesquisa neonatal (PNPN) de HC y fenilquetonuria en el sistema público de salud, con el propósito de prevenir el retardo mental, con coberturas crecientes a partir de 1992. Actualmente, son sometidos a las pruebas para detectar dichas enfermedades prácticamente 100% de los RN del sistema público de salud, cobertura que se alcanzó en 1997, obteniéndose una prevalencia de la enfermedad de 1:3.470 nacimientos. En la Unidad de Medicina Nuclear del Hospital San Juan de Dios se realizan aproximadamente 2/3 de las pruebas cintigráficas de pesquisa neonatal a nivel nacional, habiéndose analizado hasta mayo de 2002 1.131.147 RN, diagnosticándose 53 casos de fenilquetonuria clásica y 326 casos de HC clásico. El tercio restante, correspondiente a la VIII, IX y X Regiones, es realizado en el Hospital Regional de Concepción.

El objetivo de este trabajo es evaluar y dar a conocer los resultados de la cintigrafía tiroidea con Tc99m-pertecnectato efectuada en la Unidad de Medicina Nuclear del Hospital San Juan de Dios hasta diciembre de 2000, en niños confirmados como portadores de HC.

MATERIAL Y MÉTODO

Se analizaron los resultados de la CT efectuadas a 189 RN (67,7% sexo femenino) pesquisados y confirmados como portadores de HC por el PNPN llevado a cabo en el laboratorio de Medicina Nuclear de nuestro hospital desde el inicio del programa de pesquisa neonatal en 1992 hasta diciembre de 2000. Todos estos niños presentaban niveles de TSH neonatal (TSHnn) en sangre seca >20 µUI/ml, que es el punto de corte utilizado en el programa, por lo cual fueron citados para la realización de CT y confirmación diagnóstica de HC mediante la determinación de niveles hormonales plasmáticos. Dicha confirmación se efectuó de acuerdo a criterios preestablecidos para los programas de pesquisa neonatal, determinándose los niveles plasmáticos de TSH y T4. Se consideró el diagnóstico de HC confirmado cuando los niveles plasmáticos de TSH (TSHp) fueron >10 µUI/ml (método IRMA DPC, papel filtro SS 903) y de T4 <10 µg/dl (método RIA DPC, Coat-a-Count). Los niños con TSHnn en sangre seca con valores superiores al punto de corte que no fueron confirmados como HC (falsos positivos del programa) no fueron incluidos en este trabajo.

Hasta la fecha de cierre de este trabajo se habían diagnosticado un total de 258 niños con HC, de los cuales 69 no se realizaron CT, principalmente por residir en localidades de provincia y/o sin acceso oportuno a esta técnica, privilegiándose en estos pacientes el inicio precoz del tratamiento.

En los niños estudiados la CT se realizó en promedio a los 19 días de vida (DS: 11 días), administrando vía endovenosa 1 mCi de Tc99mO4 y adquiriendo 30 min después imágenes en proyección AP y lateral de la región maxilofacial y cervical, con el cuello en extensión. Dichas imágenes se efectuaron mediante una gammacámara Picker Dyna 15 asociada a un computador Alfanuclear, en una matriz de 128x128, y se analizaron en la pantalla del computador, registrándose además en placa radiológica. La CT se clasificó en: tiroides normotópico (Figuras 1, 2 y 3), ectópico (Figura 4) y ausencia de contraste tiroideo (Figura 5). Las glándulas normotópicas se subclasificaron por consenso entre 2 observadores experimentados en: disminución de contraste y/o tamaño, bocio y normal. Se consideró glándula ectópica aquella localizada fuera del lecho tiroideo, generalmente en situación sub o retrolingual. Cuando no se observó contraste de la glándula tiroides en situación normotópica o ectópica, se clasificó como "ausencia de contraste" (AC).

Para el análisis de las glándulas normotópicas se utilizó también un criterio cuantitativo de evaluación de las imágenes digitales, mediante áreas de interés, estableciéndose un cuociente entre la actividad glandular total y la actividad por pixel de fondo. Se obtuvo así un índice que permitió clasificar las glándulas normotópicas en los siguientes grupos: disminución de contraste: <250; glándula normal: 250-400; bocio: >400.

El resultado de la CT se comparó con los niveles hormonales neonatales y plasmáticos confirmatorios y con el sexo de los RN, utilizándose las pruebas de chi cuadrado, t de Student y Mann-Whitney para el análisis estadístico.

Figura 1. Tiroides normotópico. Imagen anteroposterior y lateral derecha. a) Disminución de contraste glandular. b) Tiroides normal. c) Bocio.

Figura 2. Tiroides ectópico. Imagen anteroposterior y lateral derecha.

 

Figura 3. Ausencia de contraste tiroideo. Imagen anteroposterior y lateral derecha.

RESULTADOS

Los resultados de la CT según sexo se muestran en la Tabla 1, observándose que 29,1% corresponden a tiroides normotópicos (78,2% de ellos bocios), 46,6% a ectopias y 24,3% a ausencias de contraste glandular. Los RN varones presentaron significativa mayor proporción de tiroides normotópicos que las RN mujeres (p: 0,008), diferencia determinada principalmente por los bocios (p: 0,037). En cambio las mujeres tuvieron mayor frecuencia de ectopias que el grupo masculino (p: 0,014).

La Tabla 2 muestra los niveles hormonales en el grupo estudiado según el resultado de la CT. Los RN con ausencia de contraste presentaron valores de TSHnn y TSHp más altos que cualquiera de los otros grupos cintigráficos (p <0,001), y valores de T3 y T4 menores al de cada uno de los grupos normotópicos y al ectópico (p <0,001). Los RN con cintigrafía normal presentaron además diferencias hormonales respecto a los bocios, con menores niveles de TSHnn (p: 0,026) y TSHp (p <0,001) que éstos. No hubo diferencia en los niveles hormonales entre hombres y mujeres.

DISCUSIÓN

La CT es una técnica considerada esencial en la evaluación diagnóstica de los RN portadores de HC1,3, por cuanto frecuentemente indica la causa de la enfermedad y puede ser la única manera de diferenciar una dismorfogénesis de un defecto en la hormonogénesis1, especialmente considerando que el rendimiento de técnicas alternativas para tales efectos, como la ecografía, es limitado, especialmente en el estudio de las ectopias4,5.

En Chile, de acuerdo a los resultados del PNPN6, la prevalencia de HC es similar a la encontrada en otros países que cuentan desde hace décadas con programas de pesquisa neonatal, es decir fluctúa entre 1 caso por cada 3.000 a 4.000 nacimientos. La distribución de frecuencia de los hallazgos cintigráficos fluctúa dentro de los rangos establecidos en estudios epidemiológicos internacionales (Tabla 3). La frecuencia de glándulas normotópicas es algo mayor en nuestro medio que en países como Francia o Bélgica, y las ectopias predominan en Chile, como en la mayoría de las casuísticas publicadas3,7.

El grupo de RN con HC y glándulas normotópicas, corresponden en su mayor parte a bocios, con una predominancia del sexo masculino, a diferencia de lo que sucede con el HC en general y especialmente con las ectopias, cuya mayor frecuencia en el sexo femenino está bien establecida12. Esta condición se puede asociar a una dishormonogénesis, con base genética y transmisión autosómica recesiva13,14 en el caso de los bocios, o bien corresponder a glándulas dismorfogénicas hipoplásicas o a HC transitorios10. En estos últimos los trastornos hormonales son menores, como sucede en nuestra casuística con los niños con CT normal. Los diagnósticos de dishormonogénesis y de HC transitorio requieren de estudios confirmatorios adicionales que se realizan posteriormente, como la prueba de Perclorato13,14 y determinación de anticuerpos maternos bloqueadores de la TSH15, yoduria y otros.

Las glándulas ectópicas constituyen la asociación etiológica dismorfogénica más frecuente de HC. En nuestra casuística se corrobora su predominancia en el sexo femenino, observándose que el grado de alteración funcional de la glándula puede ser muy variable, con algunos RN que presentan niveles hormonales casi normales y otros en los cuales éstos se encuentran muy alterados, habiéndose demostrado en algunas series publicadas incluso una dishormonogénesis asociada16. Esta situación se refleja en nuestra casuística por cuanto el grupo de las ectopias fue el que presentó mayor dispersión de los valores confirmatorios de TSH. Un CT que muestra una glándula tiroides ectópica en un RN se considera una prueba confirmatoria de HC permanente, por cuanto independientemente del grado de alteración de los niveles hormonales en el momento del diagnóstico, es probable que las anomalías de la irrigación sanguínea que sufre la glándula localizada fuera de su lecho normal y otros factores, la conduzcan inevitablemente a un trastorno funcional mayor2.

La ausencia de contraste tiroideo en el CT, presentó una frecuencia similar a la encontrada en otras series en que esta condición se homologa a agenesia glandular. No se demostró predominancia de sexo y, considerando los mayores trastornos hormonales encontrados en este grupo, es muy probable que efectivamente correspondan a agenesias glandulares. Sin embargo, para establecer esta anomalía dismorfogénica es necesario, además de demostrar alteraciones severas de los niveles hormonales de TSH, T4 y T3, recurrir a estudios complementarios como determinación de niveles de tiroglobulina y ecografía tiroidea1,13. Esto por cuanto pueden existir otras situaciones en las cuales no se contrasta la glándula tiroides en la cintigrafía con Tc99mO4, sin que exista una agenesia y aun con función tiroidea normal. Ejemplos de esta condición son el uso de yoduros u otros medicamentos en la madre o el RN en el período perinatal que pueden interferir con la captación del pertecnectato por la glándula, sin alterar su función o modificándola moderadamente17.

La distribución de frecuencia de los hallazgos cintigráficos en las distintas series puede también ser influido por otros factores tal como el radiofármaco utilizado para realizar la cintigrafía. Así, es bien conocido que el pertecnectato es captado por el tiroides sin ser organificado, a diferencia del yodo 123 ó 131, y que este último alcanza concentraciones glandulares superiores al Tc99m y por ello tiene una mayor sensibilidad para pesquisar pequeños volúmenes de tejido tiroideo. Sin embargo, por razones dosimétricas, de costo y disponibilidad, la mayor parte de los programas de pesquisa neonatal utilizan el Tc99m como radiofármaco para la cintigrafía tiroidea de los RN18,19.

Los resultados presentados confirman la utilidad de la cintigrafía tiroidea con Tc99mO4 en la evaluación de los niños con HC en el contexto de programas de pesquisa neonatal de dicha enfermedad. Este examen debería realizarse en el período de RN en los niños con sospecha de HC, pudiendo constituir prueba confirmatoria en el caso de las ectopias y bocios. En los casos en que el examen no pueda realizarse con la necesaria rapidez, no debería retardarse el tratamiento, sino efectuarlo más tardíamente, una vez pasado el peligro de daño neurológico, abriendo una ventana en el tratamiento con hormona tiroidea. La clasificación etiológica del HC que permite la cintigrafía, además de tener un valor confirmatorio de un HC permanente, tiene utilidad en la predicción del pronóstico respecto al desarrollo intelectual de los niños y en un eventual consejo genético a los padres.

Hasta antes del inicio del programa de pesquisa neonatal en el sector público de salud, sólo se diagnosticaban clínicamente aquellos niños con mayores alteraciones hormonales y en general, tardíamente para prevenir el daño neurológico. El diagnóstico exclusivamente clínico de acuerdo a los estudios existentes no supera el 30% del total de casos de HC20. Esto significa que en nuestro medio deben existir una cantidad acumulativa no despreciable de niños y adultos, especialmente con ectopias asociadas a trastornos hormonales leves o moderados no diagnosticados, nacidos hace más de 10 años, que deberían tener presentes tanto los pediatras como los médicos internistas. Además debe tenerse presente que el programa de pesquisa neonatal no detecta los casos de HC secundario con niveles normales de TSH, y siempre existe la posibilidad de estudios falsos negativos por diversos motivos21, que en nuestro laboratorio se presentan con una prevalencia de 1/138.278 RN, comparable a la de otras series. Por esta causa los clínicos deben mantener un nivel de alerta frente al diagnóstico oportuno de esta enfermedad.

REFERENCIAS

1. Willi S, Moshang T. Diagnostic dilemmas. Results of screening tests for congenital hypothyroidism. Pediatr Clin North Am 1991; 38: 555-66.        [ Links ]

2. Léger J. Hypothyroïdies congénitales. Rev Prat 1998; 48: 2001-5.        [ Links ]

3. American Academy of Pediatrics. Committee on Genetics. Newborn screening fact sheets. Pediatrics 1996; 98: 481-3.        [ Links ]

4. Hassan M, Garel C, Leger J, Czenichov P. Cervical ultrasound in congenital hypothyroidism. En: Delange F, Fisher DA and Glinoer D. Research in congenital hypothyroidism. New York. Plenum Publishing Corporation 1989; 193-8.        [ Links ]

5. De Bruyn R, Ng WK, Taylor J, Campbell F, Mitton SG, Dicks-Mireaux C et al. Neonatal hypothyroidism: comparison of radioisotope and ultrasound imaging in 54 cases. Acta Paediatr Scand 1990; 79: 1194-8.        [ Links ]

6. Crump C, Michaud P, Téllez R, Reyes C, González G, Montgomery EL et al. Does perchlorate in drinking water affect thyroid function in newborns or school-age children? JOEM 2000; 42: 603-12.        [ Links ]

7. Klett M. Epidemiology of congenital hypothyroidism. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1997; 105 Suppl 4: 19-23.        [ Links ]

8. Vela M, Gamboa S, Loera-Luna A, Aguirre Be, Pérez-Palacios G, Velásquez A. Neonatal screening for congenital hypothyroidism in México: experience, obstacles, and strategies. J Med Screen 1999; 6: 77-9.        [ Links ]

9. Briard ML. Dépistage de la phénylcétonurie et de l´hypothyroïdie 1987-1988. La Depeche 1989; 14: 4-11.        [ Links ]

10. Auger I, Bellisario R, Koerner-Rabatoy S, Lawrence CE. Identification and characterization of two groups of congenital hypothyroid infants: implications for newborn screening. Early Hum Dev 1997; 47: 235-45.        [ Links ]

11. Verelst J, Chanoine JP, Delange F. Radionuclide imaging in primary permanent congenital hypothyroidism. Clin Nucl Med 1991; 16: 652-5.        [ Links ]

12. Hulse JA, Grant DB, Clayton BE, Lilly P, Jackson D, Spracklan A et al. Population screening for congenital hypothyroidism. BMJ 1980; 280: 675-8.        [ Links ]

13. Toublanc JE. Hypothyroidie de l'enfant. Editions Techniques. Encycl Med Chir. (Paris-France), Glandes endocrines-Nutrition, 10005 A10, 12-1990, 10p.        [ Links ]

14. El-Desouki M, Al-Jurayyan N, Al-Nuaim A, Al-Herbish A, Abo-Bakr A, Al-Mazrou Y et al. Thyroid scintigraphy and perchlorate discharge test in the diagnosis of congenital hypothiroidism. Eur J Nucl Med 1995; 22: 1005-8.        [ Links ]

15. Brown R, Bellisario R, Botero D, Fournier L, Abrams CA, Cowger ML. Incidence of transient congenital hypothyroidism due to maternal thyrotropin receptor-bloking antibodies in over one million babies. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 1147-51.        [ Links ]

16. Al-Jurayyan N, El-Desouki M. Transient iodine organification defect in infants with ectopic thyroid glands. Clin Nucl Med 1997; 22: 13-6.        [ Links ]

17. Dussault JH. Screening for congenital hypothyroidism. Clin Obstet Gynecol 1997; 40: 117-23.        [ Links ]

18. Grant DB. Congenital hypothyroidism: optimal management in the light of 15 years' experience of screening. Arch Dis Child 1995; 72: 85-9.        [ Links ]

19. Ermans AM, Verelst J, Chanoine JP, Delange F. Scintigraphy in congenital hypothyroidism. En: Delange F, Fisher DA and Glinoer D. Research in congenital hypothyroidism. New York. Plenum Publishing Corporation 1989; 187-92.        [ Links ]

20. Jacobsen BB, Brandt NJ. Congenital hypothyroidism in Denmark. Arch Dis Child 1981; 56: 134-6.        [ Links ]

21. Farriaux JP. Registre des faux negatifs du depistage neonatal. Actualisation et recommandations. La Depeche, 1994; Nº2.        [ Links ]

____________________

Correspondencia a: Dr. G Lobo. Unidad de Medicina Nuclear, CDT Hospital San Juan de Dios. Portales 3239, Santiago Centro. Fono: 4506869. Fonofax: 6825314. E mail: globo@machi.med.uchile.cl