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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.3 Santiago mar. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000300005 

Rev Méd Chile 2003; 131: 275-282

Contrapruebas en el diagnóstico
y seguimiento de niños
con alergia alimentaria

Sylvia Cruchet M, Rossana Faúndez H1,
Carolina Laguna N1, Magdalena Araya Q.

Challenge tests for diagnosis and
follow-up of children with food allergy

Background: The prevalence of food allergy increased worldwide in the last century. In Chile we became aware of this increase 10-15 years ago, after an epidemiological transition on health. Aim: To assess the most frequent clinical presentations of food allergy, results of circulating immunologlobulins (total IgE, specific IgE and IgG4 against cow's milk) and usefulness of a standardized challenge test. Patients and methods: Cross sectional assessment of 49 patients with cow's milk allergy (9 months - 8 years of age), diagnosed at INTA, University of Chile between 1991-2001. Results: All patients had cow's milk allergy and 37% of them were additionally intolerant to other allergens. Seventy eight percent had digestive symptoms and 84% had non digestive symptoms. The cause of consultation was a non-digestive manifestation in 16% of cases. At least one of the immunoglobulins (total IgE total, specific IgE or IgG4) was over the cut off point in 92% of patients. Between 1990-1995 six patients were diagnosed with cow's milk allergy and malabsorption syndrome. Suppression of the specific allergen resulted in disappearance of symptoms in 78% of patients; when a second dietary modification was necessary 87% of cases showed a good response. Thirty five of 56 challenge tests performed were done at home, by relatives, in a non-controlled fashion. All of them were aimed to determine the desensitization of the child. Conclusions: Digestive and non-digestive manifestations were observed in these patients with food allergy. Although not designed to assess laboratory tests, results show that serum immunoglobulin determinations were helpful in guiding diagnosis. Mothers and relatives should be educated to accept diagnostic challenges and avoid carrying out non-controlled challenges (Rev Méd Chile 2003; 131: 275-82).
(Key Words: Allergy and immunology; Child nutrition disorders; Immunoglobulins; Milk hypersensitivity)

Recibido el 17 de julio, 2002. Aceptado en versión corregida el 9 de enero, 2003.
Area de Nutrición Clínica y Humana, INTA, Universidad de Chile.
1Becadas de Gastroenterología Infantil, Escuela de Postgrado Universidad de Chile.
Trabajo parcialmente financiado por The National Research Council. USAID/BOSTID y por
Fondos de Gastroenterología, del Area de Nutrición Clínica y Humana del INTA, U de Chile.

En el último siglo han aumentado las enfermedades alérgicas y autoinmunes, planteándose cada vez con más fuerza la hipótesis que estos fenómenos estarían relacionados a cambios en las prácticas higiénicas1-5. La evidencia que apoya esta postura ha sido obtenida principalmente en países desarrollados, mientras que los datos de los países en vias de desarrollo son escasos6-8. En Chile, las alergias alimentarias constituían un diagnóstico de excepción hasta hace 10-15 años; luego, en coincidencia con la transición epidemiológica en salud se describió la caída de las enfermedades infecciosas como causa de muerte y de consulta9. En el nuevo escenario los desórdenes alérgicos se han transformado en un diagnóstico diferencial habitual en la práctica pediátrica.

En este contexto, en Chile, en relación a la alergia digestiva aparecen dos puntos especialmente relevantes: autores extranjeros describen una variación importante de las presentaciones clínicas a lo largo del tiempo, que en nuestra experiencia fue observada como la aparición y posterior desaparición de pacientes con alergia a leche de vaca con manifestaciones de malabsorción10,11. En segundo lugar están las dificultades que implica la aplicación del "patrón de oro" con contrapruebas repetidas y en doble ciego. Varios autores extranjeros han reconocido este problema y algunos han planteado recientemente que los pacientes que tienen cuadros de respuesta rápida, claramente asociados a respuestas IgE, no requerirían de la aplicación estricta de este patrón para la confirmación diagnóstica12-14.

Nuestro objetivo fue definir las formas de presentación clínica más frecuentes, en pacientes ambulatorios, incluyendo la alergia a proteína de leche de vaca (APLV) con síndrome de malabsorción, la utilidad de los estudios de inmunoglobulinas circulantes y la experiencia obtenida con una contraprueba estandarizada y controlada.

PACIENTES Y MÉTODO

Se estudiaron 49 pacientes pediátricos ingresados al CEDINTA (policlínico de pacientes ambulatorios del INTA, Universidad de Chile), entre julio de 1991 y mayo de 2001, cuyo cuadro clínico se caracterizaba por sintomatología sugerente de patología alérgica y su diagnóstico final fue intolerancia a proteínas aportadas por la dieta. Se registró: sexo, edad de inicio de síntomas, edad de sospecha diagnóstica, fecha y edad de ingreso a CEDINTA, peso y talla al ingreso (en consultas de seguimiento y último control) sintomatología digestiva (diarrea, vómitos, dolor abdominal, anorexia, hematoquezia, meteorismo, alergia oral) y no digestiva (sintomatología bronquial obstructiva, curva de crecimiento insatisfactoria según apreciación por parte del médico de referencia, generalmente coincidente con peso y talla bajo el percentil 10 de las tablas NCHS15, urticaria, dermatitis, rinitis, reacción anafiláctica, angioedema); antecedentes familiares de alergias (cutáneas, respiratorias o digestivas). Laboratorio: se incluyeron los que traía el paciente (utilizando distintas metodologías), los resultados se analizaron respetando los puntos de corte sugeridos por cada laboratorio; se registró: hematocrito, hemoglobina, recuento de eosinófilos en sangre, inmunoglobulina E (IgE) total e IgE específica en sangre para proteína de leche de vaca y para otros alergenos, IgA secretoria en saliva, IgG4 para proteína de leche de vaca. Exámenes en ciertos pacientes para descartar otras patologías (caroteno y xilosa en sangre, anticuerpos antiendomisio, biopsia intestinal). Se consignó, además, respuesta clínica al manejo de la dieta y los resultados de contrapruebas controladas y/o espontáneas para proteína de leche de vaca.

El listado incluido en "sintomatología" representa el total de síntomas y signos manifestado por los pacientes y sus familiares mientras que el listado incluido en "exámenes de laboratorios" representa el total de estudios solicitados por los médicos tratantes, previo a la consulta en CEDINTA.

Se construyeron las siguientes definiciones operacionales:

Alergia a proteína de leche de vaca (APLV u otro alergeno de la dieta). a) Que el paciente presentara un cuadro clínico altamente sugerente, cuyas manifestaciones clínicas desaparecieron o mejoraron claramente al suspender la leche de vaca, o b) que la contraprueba con el agente ofensor fuera positiva. Aunque la definición más aceptada exige fundamentar el diagnóstico con contrapruebas, este criterio no se sigue sistemáticamente en nuestro país, por lo tanto se amplió la definición operacional para poder incluir en el análisis al máximo número de candidatos.

Contrapruebas. Contraprueba controlada: aquella prueba de provocación estandarizada y controlada, supervisada por médico especializado y entrenado. Contraprueba espontánea: aquella en que el paciente ingirió el agente ofensor de manera no controlada, accidentalmente o por administración decidida por familiares, en su domicilio. Estas últimas fueron casos que presentaban alergia a la proteína de leche de vaca. Debido a los cambios que ocurrieron a lo largo del período se planificó incluir dos tipos de pruebas, las destinadas a confirmar el diagnóstico y las que efectuadas después de un tiempo de tratamiento, buscan demostrar la desaparición de la sensibilización para reintroducir el alergeno a la dieta. Sin embargo, el análisis preliminar de los datos mostró que todas las contrapruebas informadas en este artículo corresponden al segundo tipo; a pesar que la prueba de provocación se montó hace 5 años en el INTA y que desde entonces se aplica el criterio de efectuar al menos una contraprueba para documentar el diagnóstico. Esto se debió principalmente a: 1) que la presentación clínica de respuesta rápida del paciente no hacía recomendable una contraprueba inicial o precoz, y 2) que las madres administraron el alergeno espontánea y tempranamente en un número considerable de casos, por tanto llegaron a la primera consulta con la contraprueba diagnóstica ya efectuada. Se definió que la contraprueba era positiva precoz si la sintomatología reaparecía dentro de las 48 h de ingestión del alergeno y tardía si la sintomatología aparecía entre las 48 h y los 7 días.

Respuesta clínica. Se refiere a respuesta al retiro del alergeno en la dieta; se consideró "buena" cuando se produjo desaparición o mejoría sustancial de sintomatología (incluyendo ganancia de peso), o "mala" si persistió alguna sintomatología, aunque disminuyeran parcialmente el número o intensidad de los síntomas.

Para analizar el estado nutritivo se utilizó peso/edad, talla/edad y peso/talla, utilizando las tablas NCHS/OMS. En los niños <2 y ³2 años se usaron los parámetros peso/edad y peso/talla, respectivamente. La comparación entre antes y después de la intervención de la dieta se hizo expresando los resultados en puntaje Z. Los datos de los pacientes se introdujeron a una base de datos Microsoft Excel 2000 (9.0). Para efectuar los análisis de resultados (estadística descriptiva, correlaciones, tabla de frecuencias y prueba t de Student para muestras dependientes e independientes) se utilizó el programa STATISTIC. Se consideró significativo un p <0,05.

RESULTADOS

Durante el período informado los 49 pacientes (33 varones) en que se diagnosticó una alergia alimentaria presentaron APLV. Aceptando la definición operacional que incluía a los casos que tuvieran una respuesta terapéutica satisfactoria clara al retiro del alergeno ofensor, en 37% de ellos ésta se asoció a intolerancia a otro alergeno de la dieta (18% a soya y 2% a cada una de las siguientes proteínas u otros agentes: tomate, vacuno, pescado, huevo, plátano, maní, pollo, tartracina). En 10% de los casos el paciente fue intolerante a tres o más alergenos. El número de pacientes diagnosticados por año se distribuyó homogéneamente en los 10 años que se informan.

La Tabla 1 resume algunas características relevantes del grupo estudiado. El antecedente alérgico en la familia se calculó en los 22 casos en que se pudo consignar. La Tabla 1 también muestra la distribución de los pacientes según su estado nutricional (expresado en peso/edad o peso/talla según edad) y los tiempos transcurridos entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico. El 93% de los pacientes iniciaron su sintomatología antes de los 9 meses de edad y 77% antes de los 6 meses. El 85% de los pacientes tuvo un tiempo de evolución previo al diagnóstico menor o igual a un año (28% y 60% menor a un mes y menor a 6 meses, respectivamente).

La Tabla 2 muestra la sintomatología detectada, dividida en digestiva y no digestiva. La información incluida en la tabla representa a los datos recogidos en la ficha, la observación durante el período de seguimiento y las respuestas a las contrapruebas, fueran o no controladas. Del total de pacientes, 78% presentaba sintomatología digestiva y 84% síntomas y/o signos no digestivos. En 8 pacientes el motivo de consulta fueron síntomas no digestivos ("curva de crecimiento insatisfactoria" según apreciación clínica del médico de referencia y urticaria). En la primera consulta, en 39/49 niños el diagnóstico de ingreso fue una probable APLV, en 5 alergia alimentaria múltiple, en 3 diarrea crónica, en 1 intolerancia a lactosa y en 1 falla de crecimiento.

La Tabla 3 muestra los diagnósticos finales en los 49 pacientes. En 7 pacientes (14,3%) al momento del último control el diagnóstico era fuertemente sugerente de patología alérgica pero no se confirmó con contraprueba porque el paciente dejó de asistir a los controles; estos pacientes se mantienen en el análisis porque los autores establecieron que el cuadro clínico era altamente sugerente del diagnóstico y porque el abandono a controles representa un problema en nuestra realidad actual, por lo que vale la pena conocer la proporción y características de los casos involucrados. Dado que algunos exámenes de laboratorio fueron solicitados de acuerdo a necesidades definidas por los distintos médicos que derivaron a los pacientes, se efectuaron en números variables de casos (Tabla 4). En las mediciones de inmunoglobulinas, 92% de los pacientes presentó al menos un valor de ellas (IgE total y/o IgE específica y/o IgG4) por encima del punto de corte.

Entre los años 1990 y 1995 se atendieron 6 pacientes cuya presentación clínica fue diarrea crónica con síndrome de malabsorción, en 3 de ellos había riesgo de desnutrición (peso/talla entre -0,5 y -1 DE). Sus IgE totales, específicas para leche de vaca e IgG4 fueron normales o positivas en clase 1 ó 2, en todos se consideró necesario hacer el diagnóstico diferencial con enfermedad celíaca. En los primeros 4 la prueba de anticuerpos antiendomisio aún no estaba disponible en nuestro medio, por lo que este estudio se realizó sólo en dos casos, y fue negativo. En los 6 casos se realizaron biopsias yeyunales y 5 fueron anormales: 2 con daño leve inespecífico, 1 con daño moderado, 2 con daño moderado a severo parcelar (zonas planas y zonas con vellosidades de distintas alturas). En cada caso, la historia clínica y el estudio histológico eran sugerente de una reacción alérgica mediada por inmunidad celular, por lo que fueron tratados con dieta sin leche de vaca y con gluten, con lo que la sintomatología desapareció, la curva de aumento de peso y talla se situó entre los percentiles 25 y 75 en los siguientes 6 meses; todos los casos subieron de carril en la curva de percentiles de peso y talla.

En todos los pacientes el tratamiento consistió en el retiro del alergeno de la dieta y no se utilizaron medicamentos. En 79% de los casos la proteína alternativa utilizada fue una fórmula en base a proteína de soya, 12,5% licuado de pollo y en 8,5% se insistió en mantener o se reinstaló la lactancia materna exclusiva. En 32% de los casos se requirió cambiar la fórmula a una segunda proteína, ya sea a causa de mala respuesta inicial, aparición de intolerancia a la fórmula o incapacidad de costear la fórmula indicada. En esta segunda intervención se utilizó licuado de pollo en 60% de los niños. Un sólo paciente presentó una evolución grave y de difícil manejo, que requirió hospitalización; inicialmente con alimentación parenteral, debido a mala tolerancia al licuado de pollo y a una fórmula semielemental. Después de varios meses, este paciente toleró una fórmula oral en base a un hidrolizado proteico y aproximadamente a los 4 años pudo consumir una dieta completa. En los pacientes que requirieron cambio de fórmula, 78% de los casos tuvieron una respuesta "buena" a la primera y 87% a la segunda intervención de la dieta.

En el período que se informa se realizaron 56 contrapruebas en 42 pacientes, de las cuales 21 fueron controladas. Todas las pruebas efectuadas estuvieron destinadas a decidir la reintroducción del alergeno ofensor en la dieta; 9/11 contrapruebas controladas positivas fueron precoces y 2 tardías; de estas últimas, uno de los pacientes corresponde a la evolución ambulatoria más compleja de la serie: tuvo una primera contraprueba controlada al año 9 meses de edad, que fue positiva precoz, luego presentó 2 contrapruebas espontáneas positivas tardías (al año 11 meses y a los 4 años 9 meses, respectivamente), y finalmente una contraprueba controlada a los 6 años 9 meses fue negativa. En este estudio los exámenes de laboratorio no fueron útiles para predecir el resultado de las contrapruebas.

El tiempo promedio de seguimiento (a la fecha de último control) del grupo estudiado fue 1 año 9 meses (rango 3 meses - 4 años 1 mes). Durante este tiempo 11 pacientes (22%) desarrollaron manifestaciones alérgicas distintas a las que constituyeron la causa de consulta: intolerancia o alergia a soya (7 pacientes), pollo (1), pescado (1), plátano (1) y tomate (1). El tiempo promedio de aparición de la intolerancia a la segunda serie de alergenos fue 13 meses, con un rango entre 2 meses a 3 años. En el seguimiento, 18 pacientes (37%) se volvieron tolerantes al alergeno, el que fue reintroducido a la dieta después de una contraprueba negativa, fuera espontánea o controlada. Al momento del último control 29% del grupo estudiado presentaba compromiso nutricional (13 aún estaban entre -1 a -2 DE y 1 permanecía bajo -2 DE para peso/edad). La prueba de t para variables dependientes antes y después del tratamiento mostró mejoría significativa de puntaje Z para el grupo total en peso/edad y talla/edad, no así para peso/talla.

DISCUSIÓN

Este estudio muestra que los niños que consultaron por alergia alimentaria se caracterizaron por tener manifestaciones clínicas tanto digestivas como no digestivas, el tiempo que tomó en llegar al diagnóstico fue largo (8 meses en promedio) y tenían algún grado de compromiso del estado nutricional, que mejoró con el tratamiento.

La alergia alimentaria es una condición frecuente en los primeros dos años de vida, llegando a 8% de la población infantil en algunos países16. En Chile no existen datos de prevalencia. Recientemente, Hebel y col presentaron en el Congreso Nacional de Pediatría 200117 una serie de 300 lactantes hospitalizados por diversas causas no alérgicas, en los cuales encontraron que 9% tenía concentraciones de IgE específica para leche de vaca por encima del punto de corte (≥0,35 kU/lt, inmunofluorometría, Unicap®, Pharmacia Upjhon). Aunque discutido por algunos18, si aceptamos este indicador como adecuado para evaluar el proceso alérgico, este resultado coincide con la apreciación de aquellos autores que plantean que los diagnósticos de alergia alimentaria habrían aumentado en los últimos años en el país. En contra de esta posición está el hallazgo que el número de consultas en este estudio estuvo homogéneamente distribuido a lo largo de los 10 años que se informan. Sin embargo, esto podría explicarse por el hecho que nuestro centro fue el iniciador de la prueba de desafío controlada y durante un largo tiempo recibió los niños referidos, de manera que la muestra analizada no resulta adecuada para hacer una evaluación de prevalencia.

Es interesante comentar que los únicos pacientes en que se detectó un cuadro de APLV con manifestaciones de malabsorción fueron vistos en un período relativamente corto de tiempo, que coincide con los inicios de la década 1990-99, etapa en que los cuadros de alergia alimentaria estaban emergiendo en el medio local. Este cuadro está bien descrito tanto en asociación con leche de vaca19-22 como soya23,24 y otros alimentos25. La forma de presentación coincide con lo descrito por Savilhati y otros autores, que han hecho hincapié en la aparición y desaparición de esta presentación clínica a lo largo del tiempo5. Habría sido interesante conocer las transglutaminasas de estos pacientes, pero desgraciadamente en la época en que se los evaluó no se conocía el papel de esta enzima. Por otro lado, con los criterios vigentes de la época, su progreso se evaluó principalmente por la desaparición del síndrome de malabsorción y la mejoría de la curva de crecimiento y no se les hizo contraprueba. Posteriormente y hasta donde los conocemos, ninguno ha consultado ni ha requerido ser evaluado por cuadros que pudieran ser sugerentes de enfermedad celíaca.

Dado que en nuestro medio, al igual que en otros países, las proteínas de leche de vaca son claramente las de mayor consumo en los primeros dos años de vida, parece lógico que en este estudio ésta sea la proteína preponderante como causa de alergia. Asimismo, como los niños consultaron en un policlínico de gastroenterología los síntomas que motivaron la consulta fueron principalmente diarrea, vómito y dolor abdominal; sin embargo, es interesante que la sintomatología respiratoria y de piel sean tan frecuente como la digestiva, demostrando que en los individuos susceptibles las manifestaciones alérgicas son múltiples y variadas.

Hemos experimentado una evolución paulatina en la aplicación de los criterios para hacer el diagnóstico. El consenso internacional actual exige contrapruebas diagnósticas, en doble ciego, con el alergeno y con placebo6-8,13,14. En nuestro medio el uso de contrapruebas no se ha incorporado a la práctica médica habitual, nuestros resultados demuestran que no sólo no se hacen contrapruebas en número suficiente sino que muchas de ellas son efectuadas por los familiares, de manera no controlada. Es indispensable que incorporemos esta herramienta de trabajo y enseñemos a las madres que las contrapruebas no controladas ponen en peligro al niño de una reacción rápida intensa. Dado que hoy en día las contrapruebas son la manera aceptada para establecer el diagnóstico de alergia, debemos también mencionar sus limitaciones. En nuestra experiencia, cuando la sintomatología que manifiesta el paciente es grave, incluye edema de la vía respiratoria o signos respiratorios obstructivos, es riesgoso efectuar contrapruebas precoces. No es objetivo de este estudio analizar in extenso la utilidad de las inmunoglobulinas en el diagnóstico de la alergia, pero vale la pena enfatizar que algunos autores proponen que cuando se demuestra el aumento de inmunoglobulinas IgE total, específica tipo E o G4, la utilización de estas mediciones tendría una sensibilidad y especificidad muy altas que harían innecesarias las contrapruebas repetidas12-14. Los resultados obtenidos (en sobre 90% de los casos al menos una de las mediciones alteradas), apoyan esta posición.

En resumen, los resultados de este estudio muestran las manifestaciones clínicas más frecuentes observadas, incluyendo una alta proporción de casos con respuestas rápidas, y el riesgo nutricional que caracterizó al grupo evaluado. Aunque no diseñado con ese fin, los resultados sugieren que la medición de inmunoglobulinas fue útil para guiar el diagnóstico y manejo del paciente. Es necesario incorporar las contrapruebas entre las herramientas de diagnóstico y seguimiento de la alergia en nuestro medio. Ello nos evitará problemas de sobrediagnóstico y mal manejo de dietas modificadas, como los descritos en otros países.

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Correspondencia a: Dra. Sylvia Cruchet Muñoz. Dirección: Macul 5540. INTA, Universidad de Chile. Santiago. Fax: 56-2-2214030. E mail: scruchet@uec.inta.uchile.cl