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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.3 Santiago mar. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000300002 

Rev Méd Chile 2003; 131: 251-258

Hidronefrosis del recién nacido:
Cintigrafía renal dinámica
con Tc99m MAG3
durante el primer mes de vida

Pilar Orellana B, Paulina Baquedano D, Felipe Cavagnaro SM,
Edda Lagomarsino F, Cristián García B,
Juan Eduardo Carreño P1, Luis Meneses Q1.

Dynamic renal scintigraphy
with Tc99m MAG3 for the diagnosis
of newborn hydronephrosis

Background: The early and accurate diagnosis of obstructive uropathy in the newborn, prevents secondary complications and kidney damage. Aim: To study the usefulness of Tc99M MAG3 diuretic renogram in newborns with hydronephrosis. Material and methods: Forty newborns, aged 1 to 30 days, with hydronephrosis, were studied. A Tc99M MAG3 diuretic renogram (DR) was done and its results were compared with clinical features and other imaging studies. Each kidney and its ureter, were considered a renal unit. Results: Seventy six renal units were evaluated. Twenty six were normal on prenatal ultrasound examination and DR. In 11 of the 50 renal units with hydronephrosis, renal function was impaired. Thus, it was impossible to obtain an excretory curve. In 17 of the 39 remaining renal units, the absence of obstructive uropathy was demonstrated clinically. In 16 of these, the DR showed absence of obstruction. In 20 of 21 renal units with confirmed obstructive uropathy, DR showed an obstructive pattern. Conclusions: In newborns, there is an adequate Tc99M MAG3 uptake and diuretic response. Thus, DR becomes a good functional assessment method in newborns with hydronephrosis (Rev Méd Chile 2003; 131: 251-8).
Key Words: Hydronephrosis; Neonatal screning; Radionuclide imaging)

Recibido el 12 de marzo, 2002. Aceptado en versión corregida el 13 de enero, 2003.
Departamentos de Radiología, Pediatría, Urología, Laboratorio de Medicina Nuclear, Hospital
Clínico, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
1Internos. Facultad de Medicina, PUC.

Desde la introducción de la ultrasonografía (US) obstétrica en el control de todo embarazo fisiológico, la detección temprana de las anomalías del tracto urinario ha aumentado significativamente en la última década, correspondiendo a 20% de las anomalías fetales aproximadamente1-11. Hidronefrosis e hidroureteronefrosis son los hallazgos ecográficos más comunes en ecografías realizadas durante el segundo semestre del embarazo, con una prevalencia estimada de entre 2% y 5,5%8. La certificación diagnóstica de una malformación del tracto urinario durante el período neonatal es indispensable para prevenir complicaciones secundarias posteriores como la infección urinaria y evitar la aparición y/o progresión del daño del parénquima renal.

Las anormalidades del tracto urinario predisponen a infecciones urinarias, pielonefritis aguda, hipertensión arterial, cálculos renales y deterioro de la función renal5-10. Aún existe discusión en relación al momento apropiado para estudiar a estos pacientes, ya sea precozmente en el período neonatal (período durante el cual ocurren cambios renales mayores) o después del primer mes de vida7,9-12. El manejo terapéutico de la hidronefrosis del recién nacido con sospecha de uropatía obstructiva (UO), varía desde una aproximación hasta diferentes procedimientos quirúrgicos, derivativos o reparadores13-21.

No existe discusión sobre el rol diagnóstico de la US renal y vesical obtenida después de las primeras 48 a 72 h de vida7,9-12 en la detección de dilatación del tracto urinario, anormalidades de la vejiga y/o del parénquima renal. La cistouretrografía miccional seriada (CUMS) es realizada con el objetivo fundamental de descartar la presencia de reflujo vesicoureteral (RVU) y alteraciones de la uretra o de la vejiga7,22.

El renograma diurético (RD) constituye un procedimiento diagnóstico fundamental en la evaluación de hidronefrosis o hidroureteronefrosis de causa obstructiva y no obstructiva7,10,12. Es un estudio funcional seguro y no invasivo que permite además de la evaluación del drenaje del tracto urinario la cuantificación de la función renal relativa, parámetro fundamental en la toma de decisiones terapéuticas. A pesar de esto, la certeza del renograma diurético para evaluar el drenaje del tracto urinario superior durante el primer mes de vida ha sido cuestionada23-25.

El renograma diurético con Tc99m DTPA (ácido dietilentriaminopentaacético) ha sido usado en la evaluación de la hidronefrosis prenatal, pero las características farmacocinéticas del Tc99m DTPA, la eliminación por filtración glomerular, la baja extracción renal, asociado a un relativo gran espacio extravascular en el recién nacido, han cuestionado su utilidad en neonatos23-25. El Tc99m MAG3 (mercaptoacetiltriglicina) es un excelente radiofármaco renal especialmente útil en pacientes pediátricos26-30, debido a su mayor extracción renal, distribución intravascular y eliminación por secreción tubular.

El objetivo de este trabajo es demostrar que el renograma diurético con Tc99m MAG3 realizado durante el primer mes de vida es un procedimiento confiable en la evaluación de hidronefrosis del recién nacido.

PACIENTES Y MÉTODO

Se estudiaron prospectivamente 40 recién nacidos con hidronefrosis o hidroureteronefrosis moderada o severa, 12 niñas y 28 niños con un rango de edad de 1 a 30 días (x: 10,7 días) al momento de realizarle el estudio cintigráfico inicial. Hubo en la serie 36 neonatos de término y 4 de pretérmino. Diecisiete recién nacidos fueron estudiados durante la primera semana de vida. Treinta y seis recién nacidos fueron estudiados debido a diagnóstico prenatal (90%), 3 por infección del tracto urinario y en un recién nacido la evaluación fue realizada como parte del estudio de una malformación anorrectal. Junto con la US neonatal, todos los pacientes fueron sometidos a CUMS y RD dentro del primer mes de vida.

Cada riñón y su uréter correspondiente fueron considerados como una unidad renal (UR).

El RD con Tc99m MAG3 se realizó con el neonato hidratado (vía oral 7 ml/kg). Después de la inyección de 37 a 74 MBq de Tc99m MAG3, las imágenes dinámicas fueron obtenidas a razón de 20 seg/imagen durante 30 min. Se administró furosemida intravenosa 15 a 20 min después del radiofármaco, cuando se constató retención pielocalicial y/o ureteral, en dosis de 1 mg/kg. Después del primer período de obtención de imágenes, el recién nacido fue levantado en brazos y mantenido en esta posición por 5 min (drenaje asistido por gravedad) y posteriormente fueron obtenidas imágenes estáticas.

La función renal diferencial fue calculada usando la integración del total de cuentas de la curva del renograma de cada riñón, después de la sustracción de la actividad de fondo, durante el intervalo de entre 1 y 2 min posteriores a la inyección del radiofármaco.

Los patrones cintigráficos utilizados en el análisis de la curva de excreción fueron:

Normal: Curva renográfica normal con una pendiente ascendente de captación, y una pendiente descendente de excreción con un tiempo de captación máxima menor de 5 min (Figura 1).

No obstructivo: Imágenes y curvas que muestran acumulación del radiofármaco en el sistema pielocaliceal y/o ureteral que disminuye significativamente después del uso de furosemida y/o con cambios posturales o después de la micción (Figura 1).

Obstructivo: Imágenes y curvas con acumulación progresiva del radiofármaco en el sistema pielocaliceal y/o ureteral, sin variaciones con el uso de furosemida, con la micción ni con cambios posturales (Figura 2).

Indeterminado: Acumulación del radiofármaco en el sistema excretor renal con respuesta parcial a la furosemida y a los cambios postmiccionales y posturales, asociado o no a un compromiso de la función renal relativa.

El diagnóstico definitivo de uropatía obstructiva se basó en parámetros clínicos y quirúrgicos. Se realizó cirugía cuando se observó función renal relativa disminuida, persistencia o aumento del grado de hidronefrosis y/o presencia de síntomas. En aquellos pacientes no operados y asintomáticos se realizó seguimiento clínico durante un período no inferior a 12 meses, incluyendo US de control cada tres meses y un nuevo RD si la ecografía mostraba una progresión de la dilatación, disminución del espesor cortical y/o asimetría de tamaño renal y/o presencia de síntomas. Se descartó la presencia de uropatía obstructiva al observar disminución en el grado de dilatación en la US de control, con espesor cortical conservado y tamaño renal adecuado o un nuevo RD sin deterioro de la función renal relativa con patrón no obstructivo.

RESULTADOS

De los 40 recién nacidos, 4 niños eran monorrenos, 2 por enfermedad multiquística renal y 2 por agenesia renal. De los 36 restantes, 10 presentaron patología bilateral y 26 unilateral. De esta manera se analizaron un total de 76 unidades renales (Figura 3).

Figura 3. Hallazgos en 76 unidades renales analizadas.

De las 76 UR, 26 fueron normales, sin dilatación en la US postnatal; todas estas UR mostraron buena captación y excreción renal en el RD. Durante el seguimiento estas 26 UR no presentaron hidronefrosis en las ecografías de control y en el RD de control tuvieron una función renal conservada con patrón normal de excreción.

En la US postnatal fueron encontradas hidronefrosis e hidroureteronefrosis en 50 de las 76 UR estudiadas (Tabla 1). De estas 50 UR, 11 UR tenían una disminución marcada de la función renal (< 30%), por lo cual no fue posible obtener una curva excretora en el RD.

De las 39 UR restantes con hidronefrosis o hidroureteronefrosis y en las cuales fue posible obtener una curva de función renal, 17 UR (44%) cumplían los criterios cintigráficos para ser consideradas como no obstructivas. En todas, excepto en una, se confirmó la ausencia de obstrucción del tracto urinario (Figura 4 A), en un período de seguimiento no inferior a 12 meses.

En 21 UR (54%) el RD mostró un patrón obstructivo y en todas ellas, excepto en una, se corroboró el diagnóstico de obstrucción posteriormente (Figura 4 B).

Figura 4. Diagnóstico final de recién nacidos con hidronefrosis obstructiva (4A) y no obstructiva (4B).

Hubo una UR con ureterocele obstructivo que presentó una respuesta indeterminada al RD.

El análisis específico de los hallazgos en recién nacidos de pretérmino no mostró diferencias con lo encontrado en los recién nacidos de término.

DISCUSIÓN

A pesar del amplio uso del RD en la práctica clínica diaria, su utilización en recién nacidos ha sido objetada principalmente debido a las características fisiológicas del riñón neonatal. Las críticas se basan en el hecho que un riñón inmaduro puede ser incapaz de concentrar los radioisótopos adecuadamente y responder al estímulo diurético en forma eficaz23-25. Por otra parte, otros autores han comunicado una experiencia diferente26-32, obteniendo buenos resultados en el uso del RD en neonatos. Desde la introducción de Tc99m MAG334, en la década 1980-89 la información publicada sobre su utilización en recién nacidos26-30 ha sido escasa.

El Tc99m DTPA es eliminado por filtración glomerular y tiene una unión a proteínas más baja que el MAG3 (14% vs 89%)34; así el Tc99m DTPA tiene un mayor volumen de distribución y una menor eficiencia de extracción renal. Debido a que el Tc99m MAG3 tiene un menor volumen de distribución y un mayor porcentaje de la dosis inyectada permanece en el compartimento vascular, una mayor fracción del Tc99m MAG3 administrado está disponible para su extracción renal y hay menos trazador en el compartimento extravascular, obteniéndose una mejor delineación de los riñones. El Tc99m MAG3 es secretado por los túbulos renales y es captado por los riñones sobre la base de la perfusión renal y no depende de la filtración glomerular34, lo cual lo hace el radiofármaco de elección, principalmente durante el primer mes de vida. En esta serie se observó adecuada captación y excreción renal no sólo en las 26 UR normales, sino que en aquellas UR hidronefróticas no obstructivas se observó una adecuada respuesta al estímulo diurético, lo que avala el uso de este método en el grupo de recién nacidos.

Se ha sugerido que la certeza diagnóstica del renograma diurético en neonatos no es óptima debido a las características fisiológicas particulares de riñón neonatal. Sin embargo, nuestros resultados, al igual que los de otros autores26-29 demuestran que el RD con Tc99m MAG3 produce resultados consistentes cuando se evalúa la función renal y el drenaje en riñones hidronefróticos, existiendo respuesta efectiva a furosemida con una rápida y marcada caída en la curva de retención pielocaliciaria. Esta respuesta diurética permite evaluar con certeza la presencia o ausencia de obstrucción del tracto urinario en casos de hidronefrosis neonatal. La gran limitante para evaluar el drenaje urinario en algunos casos de hidronefrosis es el compromiso significativo de la función renal relativa (<30%), que en esta serie ocurre en 11 UR. Sin embargo, cabe mencionar que la sola presencia de disminución significativa de la función renal asociada a hidronefrosis es indicación de corrección quirúrgica. De tal manera que en estos casos el aporte fundamental a la toma de decisiones terapéuticas es la cuantificación de la función renal relativa.

Existen una serie de factores que influyen sobre los resultados obtenidos en el RD tales como estado de hidratación, dosis y tiempo de administración del diurético, llene vesical, posición del paciente, tipo de radiofármaco, función renal, región de interés y volumen y grado de dilatación del sistema12,24-25,31-32,35-37. Para la interpretación correcta de los datos cintigráficos obtenidos es imprescindible considerar cada uno de estos factores. En nuestra experiencia, un estudio mostró un patrón cintigráfico indeterminado en un paciente con duplicidad del sistema excretor y ureterocele obstructivo, con discreto compromiso de la función renal del sistema superior. El otro paciente, también portador de un ureterocele obstructivo, quien tuvo un estudio cintigráfico normal, puede haber sido secundario al hecho de no haber realizado curvas segmentarias para la evaluación más segura del patrón de excreción de ambos hemisistemas. El único falso positivo para obstrucción en nuestra serie, ocurrió en un paciente con reflujo vesicoureteral severo, en el cual, el aumento de la presión retrógrada ureteral puede explicar la ausencia de respuesta a la furosemida.

El protocolo estandarizado por nosotros permite la reducción o eliminación de muchos de estos factores. No usamos sonda vesical excepto en pacientes con sospecha de reflujo vesicoureteral, vejiga neurogénica o valvas uretrales posteriores. Nuestros resultados usando renograma diurético con MAG3 indican que hay respuesta diurética suficiente en el riñón neonatal para un diagnóstico certero de obstrucción en hidronefrosis neonatal. Nuestros resultados muestran que el renograma diurético con Tc99m MAG3 es adecuado en la evaluación de la hidronefrosis del recién nacido.

Nuestra experiencia muestra que en recién nacidos se obtienen imágenes óptimas y una respuesta adecuada al estímulo diurético lo que permite que el renograma diurético, técnicamente bien realizado, sea un buen método en la evaluación de recién nacidos con diagnóstico de hidronefrosis, tanto en neonatos de término como en prematuros, presentando en este grupo etario las mismas limitantes y ventajas que en el resto de la población pediátrica y adultos.

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Correspondencia a: Dra. Pilar Orellana B. Medicina Nuclear Hospital Clínico-Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 347. Teléfono: 3546488. Fax: 6333266. E mail: pilar@med.puc.cl