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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.1 Santiago ene. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000100013 

Rev Méd Chile 2003; 131: 81-84

Neumonía eosinofílica inducida
por mesalazina. Caso clínico

Carlos Pérez C, Isabel Errázuriz C1, Pablo Brockmann V1,
Sergio González B, Cecilia Cofré L.

Eosinophilic pneumonia caused
by mesalazine. Report of one case

A 50 years old male with a diagnosis of ulcerative colitis treated with mesalazine, developed after 2 months of treatment, cough, fever and progressive dyspnea. Chest X ray examination and CT scan showed pulmonary infiltrates in the right upper lobe that subsequently involved both lower lobes. A biopsy, made through videothoracoscopy, showed an eosinophilic pneumonia. After the discontinuation of mesalazine and the use of glucocorticoids, the respiratory involvement resolved, and pulmonary infiltrates regressed. Mesalazine is widely used in the treatment of inflammatory bowel diseases. Pulmonary toxicity is an uncommon complication of mesalazine treatment. Nevertheless, this complication should be considered in patients that use it and develop respiratory symptoms (Rev Méd Chile 2003; 131: 81-84).
(Key Words: Eosinophilic granuloma; Inflammatory bowel diseases; Mesalazine; Pulmonary eosinophilia)

Recibido el 15 de octubre, 2002. Aceptado el 24 de octubre, 2002.
Departamentos de Medicina y Anatomía Patológica, Pontificia Universidad Católica de Chile. Hospital Regional de Talca.
1Internos de Medicina

La sulfasalazina (sulfapiridina unida a ácido 5-aminosalicílico) y la mesalazina (ácido 5-salicílico solo) son fármacos de uso frecuente en el control de las enfermedades inflamatorias intestinales como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa1. En la literatura se han descrito variados efectos adversos de la sulfasalazina incluyendo compromiso pulmonar1,2. Aparentemente la sulfapiridina sería la responsable de estos efectos no deseados1,3. Sin embargo, hay escasas publicaciones en las que se comunique toxicidad pulmonar inducida por mesalazina.

Describimos un caso de neumonía eosinofílica atribuible a mesalazina en un paciente portador de una enfermedad inflamatoria intestinal.

Caso clínico

Paciente hombre de 50 años, agricultor, con antecedentes de colitis ulcerosa diagnosticada 2 meses antes de su ingreso, en tratamiento con mesalazina 1 g cada 6 h vía oral, con regular respuesta, con persistencia de deposiciones con sangre. Estando en estas condiciones, presentó cuadro caracterizado por tos inicialmente seca y luego acompañada de expectoración mucosa, diaforesis nocturna, fiebre y disnea progresiva. Se decidió su hospitalización. Como parte de sus exámenes de ingreso destacaba en la radiografía de tórax un infiltrado en el lóbulo superior derecho, corroborado con tomografía axial computarizada (TAC) de tórax, con posterior extensión a ambos lóbulos inferiores (Figura 1). Inicialmente fue tratado con claritromicina, seguido por ceftriaxona y finalmente, dada la mala respuesta, vancomicina más imipenem. Sin embargo, persistió febril y con altos requerimientos de oxígeno. Presentó leucocitosis de 18.000/mm3, con desviación a izquierda, PCR sobre 200 (rango normal 0-10) y VHS mayor de 100 mmH. Baciloscopias y hemocultivos resultaron negativos, ecocardiograma de superficie y ecotomografía abdominal en busca de otros focos fueron normales. Se decidió su traslado a nuestro hospital.


Figura 1. Radiografía de tórax que muestra sombras de relleno alveolar en lóbulo superior derecho y ambos lóbulos inferiores.

Al ingreso al Hospital Clínico de la Universidad Católica el paciente presentaba frecuencia cardíaca de 123 por min, temperatura 37,2°C, frecuencia respiratoria 24 por min y saturación de 90% con oxígeno ambiental. Al examen pulmonar destacaban crepitaciones en lóbulo superior derecho e inferior izquierdo. El laboratorio mostraba hematocrito 34,6%, leucocitosis de 16.100/mm3 con 5% baciliformes, VHS 111, albúmina 2.4 g/dl y PCR 19 (rango normal 0-0,9). Baciloscopias, antígeno urinario para Legionella y VIH negativos. Serología para fiebre Q negativa (Clínica Mayo). Se inició tratamiento con levofloxacino más doxiciclina, sin respuesta. Posteriormente, se realizó videotoracoscopia tomándose biopsias que arrojaron presencia de una neumonía eosinofílica sin presencia de microorganismos (Figura 3). Ese mismo día se inicia tratamiento esteroidal (hidrocortisona 300 mg al día seguido por prednisona 60 mg al día) con rápida caída de la fiebre, disminución de los requerimientos de oxígeno y franca mejoría del estado general. Con el resultado de la biopsia se suspendió la mesalazina dada la asociación descrita entre esta droga y la neumonía eosinofílica. La radiografía de control al alta mostró una importante regresión de los infiltrados pulmonares (Figura 2).


Figura 2. Radiografía de tórax de control luego de suspendida la mesalazina y del inicio de glucocorticoides que muestra importante regresión de los infiltrados pulmonares. Figura 3. Tejido pulmonar con abundante exudado eosinofílico alveolar, escasa fibrina y edema de tabiques; se observan macrófagos en espacios alveolares. Hematoxilina-eosina, x 200.

Discusión

El tratamiento de las enfermedades inflamatorias intestinales con sulfasalazina no está exento de riesgos. Se han descrito múltiples efectos adversos asociados a esta droga dentro de los cuales destacan náuseas, vómitos, malestar epigástrico, cefalea, anorexia, eritema cutáneo, infertilidad masculina y toxicidad pulmonar que incluso ha llevado a la muerte1,2,4. Estas complicaciones del tratamiento estarían causadas por la sulfapiridina y no por la mesalazina que sería el componente activo antiinflamatorio1,3.

Panayiotou3, describe un caso de infiltrados pulmonares y eosinofilia asociados a sulfasalazina, que remitió a la suspensión del fármaco y que posteriormente no regresó con el inicio de mesalazina, adjudicándole el compromiso pulmonar a la sulfapiridina. Actualmente las enfermedades inflamatorias intestinales se tratan idealmente con mesalazina como medicamento de primera línea.

El compromiso pulmonar secundario a la administración de mesalazina es un efecto adverso inusual del cual existen pocos casos descritos en la literatura1,2,5.

Se describen 17 casos en la literatura, en los cuales el promedio de edad de presentación fue de 48 años, siendo 29,4% hombres y 70,6% mujeres. De estos pacientes, 12 tenían diagnóstico de colitis ulcerosa, 4 enfermedad de Crohn y en uno no estaba especificado. El rango de aparición de los síntomas iba de 5 días a 2 años de iniciado el tratamiento, siendo las dosis de mesalazina entre 0,75 y 4 g al día. La mayoría de los pacientes presentaron tos seca, asociada a fiebre baja y compromiso pulmonar intersticial bilateral a la radiografía de tórax. El pronóstico fue bueno en todos los pacientes salvo en uno que persistió con compromiso funcional y otro paciente en el que se diagnosticó cáncer bronquial como hallazgo1,2,5. El efecto de los corticoides no está claro ya que pacientes que no recibieron corticoterapia evolucionaron favorablemente2.

A diferencia de la sulfasalazina6,7, cuya relación con mecanismos inmunológicos de hipersensibilidad y daño pulmonar fue descrita por primera vez en 19726, el mecanismo por el cual la mesalazina produce el compromiso pulmonar no está claro. Se postula que el daño podría ser provocado por una reacción inmunológica o por toxicidad directa2.

Hay reportes que señalan títulos altos de anticuerpos antinucleares y de anticuerpos antineutrófilos con patrón citoplasmático, los cuales disminuyen una vez suspendida la mesalazina4.

La readministración de mesalazina en los pacientes que hayan presentado toxicidad pulmonar podría ser útil en demostrar claramente la relación causa efecto de este fármaco y el compromiso pulmonar. En nuestro paciente no se readministró mesalazina, sin embargo, la ausencia del uso de otras drogas, la biopsia con infiltrados eosinofílicos y la excelente mejoría una vez suspendida la droga apoyan la relación causal sobre el parénquima pulmonar.

Referencias

1. Tanigawa K, Sugiyama K, Matsuyama H, Nakao H, Kohna K, Komuro Y et al. Mesalazine-induced eosinophilic pneumonia. Respiration 1999; 66: 69-72.        [ Links ]

2. Bitton A, Peppercorn M, Hanrahan J, Upton M. Mesalamine-induced lung toxicity. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1039-40.        [ Links ]

3. Panayiotou BN. Pulmonary infiltrates and eosinophilia associated with sulphasalazine administration. Aust N Z J Med 1991; 21: 348-9.        [ Links ]

4. Honeybourne D. Mesalazine toxicity. BMJ 1994; 308: 533-4.        [ Links ]

5. Zamir D, Weizman J, Fireman Z, Weiner P. Mesalamine-induced hypersensitivity pneumonitis. Harefuah 1999; 137: 28-30, 86-7.        [ Links ]

6. Jones G, Malone N. Sulphasalazine induced lung disease. Thorax 1972; 27: 713-7.        [ Links ]

7. Scully R. Case records of the Massachusetts General Hospital. N Engl J Med 1996; 328: 869-76.        [ Links ]

Correspondencia a: Dr. Carlos Pérez Cortés. Dirección: Marcoleta 357. Santiago, Chile. E-mail: cape@med.puc.cl.