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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.1 Santiago ene. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000100012 

Rev Méd Chile 2003; 131: 77-80

Infección sistémica por
Paecilomyces lilacinus
en un paciente
inmunodeprimido pediátrico

Jorge Roque E, Montserrat Navarro N, Gloria Toro V,
Isabel González L, Milena Pimstein L, Eleonor Venegas B1.

Paecilomyces lilacinus
systemic infection in an
immunocompromised child.
Report of one case

The incidence of systemic fungal infections increased during the last two decades. Rare fungi, such as Mucor, Fusarium and Paecilomyces, are emerging as causes of systemic fungal infections in immunocompromised hosts. There are reports of cutaneous infections, endophthalmitis, keratitis, sinusitis, neumopathy and fungemia in immunocompromised and immunocompetent adult patients. We report a 5 years old neutropenic patient with acute myeloid leukemia treated with multiple courses of chemotherapy, with a fungemia caused by Paecilomyces lilacinus (PL). His initial clinical course was characterized by fever, skin lesions, respiratory distress and shock. Blood and bone marrow cultures were positive. The patient was treated with amphotericin B and itraconazole with a good clinical response (Rev Méd Chile 2003; 131: 77-80).
(Key Words: Amphotericin B; Fungemia; Immunologic deficiency syndromes; Itraconazole)

Recibido el 1 de octubre, 2002. Aceptado el 25 de noviembre, 2002.
Unidad Cuidados Intensivos de Pediatría, Hospital San Juan de Dios, Santiago de Chile.
1Enfermera

La incidencia de infecciones sistémicas por hongos se ha visto incrementada en las dos últimas décadas1. Al mismo tiempo, el progresivo aumento del número de pacientes inmunocomprometidos sometidos a mayores riesgos de exposición a infecciones por agentes oportunistas, ha determinado que a los hongos clásicamente descritos como patógenos en estos pacientes (cándida y aspergillus), se agreguen otras especies menos conocidas como Mucor, Fusarium, Rhizopus, Alternaria y Paecilomyces, constituyéndose estos últimos, en nuevos agentes infecciosos emergentes. Existen pocas publicaciones acerca de la real incidencia de infecciones por hongos en pacientes inmunocomprometidos, menos aún de los patógenos emergentes, los cuales han planteado otro desafío en cuanto a la terapéutica a seguir2-5.

Paecilomyces lilacinus (PL) es un hongo patógeno infrecuente, aunque descrito en la literatura en pacientes adultos, tanto inmunocompetentes7,14 como inmunocomprometidos2,6,8-13,15. Se ha descrito PL como agente de infecciones cutáneas8,12, del globo ocular17-19, sinusitis3,9,16, neumopatía14 y fungemia6.

Presentamos un caso pediátrico, inmunocomprometido que en el curso de una neutropenia febril, desarrolló un shock séptico por PL. Se revisa la literatura existente hasta la fecha.

Caso clínico

Paciente de 5 años de edad, portador de leucemia mieloide aguda, sometido a múltiples ciclos de quimioterapia y cursando con neutropenia febril sin respuesta a tratamiento antibiótico de primera línea (cloxacilina, cefotaxima y amikacina). Ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIP) por epistaxis masiva y compromiso hemodinámico, requiriendo taponamiento nasal posterior bilateral.

El cuadro clínico se caracterizó por síndrome febril prolongado sin foco, evolucionando hacia un shock séptico que requirió asistencia ventilatoria y apoyo hemodinámico con volumen intravenoso y drogas vasoactivas en infusión continua (dopamina y adrenalina). Concomitantemente se agregó compromiso pulmonar bilateral de tipo intersticial, rápidamente progresivo. Además se evidenció compromiso cutáneo con lesiones eritematonodulares dolorosas en tronco y extremidades inferiores. Exámenes de laboratorio: cultivos para bacterias y citomegalovirus repetidamente negativos y proteína C reactiva persistentemente baja con discreto aumento hacia el final de la evolución.

Desde el punto de vista de las imágenes, la Tomografía Axial Computada (TAC) de cavidades paranasales y órbita fue normal y la ecocardiografía no mostró presencia de vegetaciones en el corazón.

Su compromiso clínico se mantuvo a pesar de haber iniciado tratamiento empírico con antibióticos de segunda línea (vancomicina, imipenem, amikacina) y fluconazol. A las 48 h de ingresado a UCIP, se cambió el antifúngico por anfotericina B, asociándose 2 días después itraconazol tras confirmarse Paecilomyces lilacinus en un hemocultivo y mielocultivo tomados al 4º y 17° días de fiebre, respectivamente.

Evolucionó en forma favorable, cediendo la fiebre, retirándose las medidas de soporte vital y egresando de la UCIP una semana después de conectarse a ventilación mecánica. El tratamiento con itraconazol fue por 60 días y con anfotericina B completó 27 mg/kg de dosis acumulada.

Discusión

Las infecciones por hongos constituyen una importante causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes inmunocomprometidos, siendo los más frecuentes, cándida y aspergillus1.

En 1977 se describió por primera vez en la literatura, una infección de piel causada por Paecilomyces lilacinus en un huésped humano inmunocompetente7. En las dos últimas décadas sólo se han comunicado, en forma aislada, infecciones en seres humanos por este agente2,3,6,8,9,11-19.

Paecilomyces pertenece a la familia de los hongos filamentosos, al igual que aspergillus, penicilium y fusarium4, se encuentra presente en suelos y materia orgánica en descomposición y habitualmente es reconocido como agente infeccioso en animales e insectos12.

Las infecciones causadas por PL corresponden fundamentalmente a micosis cutáneas y del globo ocular8,10-13,15,17-19. Hay descripciones de casos únicos de compromiso pulmonar14, sinusal3,9,16 y un caso de fungemia en un paciente adulto posterior a un trasplante de médula ósea6. No encontramos casos comunicados en pediatría.

Nuestro paciente correspondió a un niño de 5 años de edad, inmunocomprometido, que presentaba factores de riesgo tales como neutropenia secundaria a quimioterapia, portación de catéter venoso central y taponamiento nasal posterior bilateral. Desarrolló un síndrome febril de 18 días de evolución, con compromiso lento y progresivo del estado general, en el cual, tanto los cultivos como la serología para agentes etiológicos virales habituales, fueron negativos. La presencia de hongos sólo se confirmó en la tercera semana de fiebre en un hemocultivo periférico y un mielocultivo tomados los días 4 y 17 de evolución respectivamente, destacando el crecimiento lento y tardío de este agente, lo cual concuerda con lo previamente descrito en la literatura, en que se describe incluso la necesidad de resembrar los cultivos originales6.

En este caso se buscó dirigidamente descartar infección del globo ocular por PL, lo cual fue posible con un TAC de órbita y fondo de ojos normales. La evolución en general es grave en esta localización, manifestándose como endoftalmitis y queratitis17-19. Scott et al, han descrito 13 pacientes con endoftalmitis por PL, de los cuales 8 requirieron enucleación, 2 quedaron con ceguera total y uno quedó con visión de luz y sombra19.

También se ha comunicado compromiso sinusal grave, Gucalp et al, describieron a un paciente que presentó sinusitis invasora con compromiso de órbita, que resultó resistente a anfotericina B y que respondió clínicamente al agregarle itraconazol9. Nuestro paciente tenía un TAC de cavidades paranasales normal.

El compromiso cutáneo observado se caracterizó por máculo pápulas eritematovioláceas y dolorosas en piernas y algunas aisladas en tronco que desaparecieron a las 72 h de iniciado el tratamiento con antifúngicos. En la literatura se describen lesiones similares a las presentadas por nuestro paciente, ubicadas preferentemente en extremidades inferiores, en las cuales la biopsia demuestra la presencia del hongo, lo cual ayuda a certificar el diagnóstico. La lesión histológica característica muestra una dermis con infiltrado inflamatorio granulomatoso con abundantes células inflamatorias multinucleadas. La tinción de PAS (Periodic Acid-Schiff) ayuda a demostrar las hifas características de PL. El diagnóstico diferencial de las lesiones incluye celulitis, trombosis venosa profunda e incluso neuropatía. Sin embargo, la biopsia de piel practicada a nuestro paciente no fue concluyente por tratarse de una muestra insuficiente y no pudo repetirse por su rápida desaparición. Efectivamente se describe una rápida mejoría clínica con tratamiento adecuado, lo cual ayuda a confirmar la naturaleza micótica del agente infeccioso7,10,11,15.

El compromiso pulmonar fue fundamentalmente de tipo intersticial, aunque dentro del contexto de shock séptico, llevó a nuestro paciente a una insuficiencia respiratoria aguda que requirió conexión a ventilación mecánica. Esto difiere de lo descrito por Chan-Tack et al, quienes describieron imágenes radiológicas de nódulos pulmonares periféricos en una paciente adulta trasplantada de médula ósea, posterior a una fungemia por PL, quien se recuperó después de tratamiento con anfotericina B y 5-fluorocitosina6. No logramos demostrar la presencia de hongos en muestras de aspirado traqueal, pero tampoco de otros agentes infecciosos. Ono et al, publicaron un informe de absceso pulmonar causado por PL en un hombre de 57 años de edad, previamente sano, en quien se realizó una lobectomía media pulmonar derecha, demostrándose PL en el cultivo posterior14.

Paecilomyces lilacinus muestra sensibilidad variable a los antifúngicos habituales, tales como anfotericina B y azoles, debido a lo cual, no existe una recomendación terapéutica clara. Aguilar y Pujol, describen las concentraciones inhibitorias mínimas para diferentes antifúngicos en 52 especies de Paecilomyces (variotii, lilacinus, marquandii). Anfotericina B, miconazol, itraconazol y ketoconazol muestran buena actividad para todas las especies excepto P lilacinus, mientras que fluconazol y fluocitosina muestran poca eficacia en general20.

Se recomienda iniciar tratamiento asociado con anfotericina B e itraconazol y mantener hasta tener el informe de la sensibilidad9. Nuestro paciente fue tratado con anfotericina B e itraconazol por 27 y 60 días respectivamente, con buena respuesta clínica. Nuestro laboratorio no dispuso de sensibilidad o fungigrama para acotar tratamiento en este caso.

En resumen, describimos un caso de infección sistémica por PL en un paciente pediátrico inmunocomprometido. Destaca que PL aparece como un agente infeccioso emergente, que se describe tanto en pacientes inmunocompetentes, como inmunocomprometidos, siendo reportado como causa de endoftalmitis, queratitis, sinusitis, infecciones cutáneas, neumopatía y fungemia. Se recomienda iniciar terapia antifúngica con anfotericina B y algún azol (itraconazol, ketoconazol) y verificar la sensibilidad del germen con fungigrama.

Referencias

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Correspondencia a: Jorge Roque E. Avenida Vitacura 5900, oficina 209, Santiago. Fono: 218 5745 - 450 6892.E-mail: j.roque@entelchile.net