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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.1 Santiago ene. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000100006 

Rev Méd Chile 2003; 131: 37-45

Litiasis biliar en niños:
un estudio clínico-morfológico

Paul Harris D, Bernardita Chateau I, Juan Francisco Miquel P,
Alejandro Zavala B, Patricio Montes C, José Miguel Herrera V,
Sergio Zúñiga R, Francisco Larraín B, Marcela Santos M,
Mónica Contador M.

Clinical and morphological features
of cholelithiasis in children

Background: The use of ultrasonography increased the frequency of diagnosis of cholelithiasis in childhood. Aim: To determine the clinical and laboratory features and follow up of children with biliary stones. Patients and methods: Twenty six children (13 male, aged 1 month to 14 years) were prospectively enrolled. Results: Nine children had a past medical history of factors potentially predisposing to stones. A clinical presentation with vomiting (50%), abdominal pain (46%) and jaundice (23%) was the most common indication for surgery. The diagnosis was based on abdominal ultrasound in all children. Cholecystectomy was performed in 15 children (laparoscopy in 13 and open surgery in 2). Children who underwent surgery were older than those who did not undergo surgery (p <0.001), but they did not have differences in liver function tests. Eight children had pigmented stones and seven had cholesterol stones. Conclusions: In our patients, neither family history nor laboratory tests were useful in the diagnosis as well as in the clinical decision of surgery, which was based on symptoms. The presence of cholesterol stones in a high proportion of these children may be a unique situation in Chile, considering the high prevalence of this disease in the adult population (Rev Méd Chile 2003; 131: 37-45).
(Key Words: Biliary tract diseases; Cholelithiasis; Laparoscopy; Laparotomy)

Recibido el 14 de mayo, 2002. Aceptado en versión corregida el 24 de octubre, 2002.
Departamento de Pediatría, Unidad de Gastroenterología; División de Cirugía,
Sección de Cirugía Pediátrica; Departamento de Gastroenterología,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile;
Hospital José Joaquín Aguirre, Hospital Exequiel González Cortés y
Hospital Roberto del Río, Santiago.

La litiasis biliar en niños es una entidad considerada poco frecuente, sin embargo, con el uso rutinario de ultrasonografía de abdomen, cada día se diagnostica con mayor frecuencia1-11. Clásicamente se ha relacionado la litiasis biliar infantil con enfermedades tales como patologías hemolíticas, nutrición parenteral, anomalías congénitas del tracto biliar, uso de diuréticos y obesidad. Sin embargo, una importante proporción de los casos son hallazgos ultrasonográficos en pacientes asintomáticos y sin los factores de riesgo descritos1,4,6-8,10. La composición de cálculos en niños es fundamentalmente pigmentario (bilirrubinato de calcio), lo que contrasta con la población adulta, donde predominan los cálculos de colesterol. Se postulan diversos mecanismos patogénicos que explican la formación de cálculos pigmentarios en litiasis infantil, como es un exceso de oferta de bilirrubina no conjugada en procesos hemolíticos; una mayor cantidad y/o actividad de ß-glucoronidasa por infección bacteriana de la vía biliar, que hidroliza bilirrubina a su forma no-conjugada; ectasia biliar por alteración anatómica o funcional del árbol biliar; y disminución del flujo biliar visto en fetos y neonatos. La mayoría de los cálculos son radioopacos y por ello la radiografía simple de abdomen muchas veces no es de utilidad en diferenciar el componente principal del cálculo1,5,8. El espectro clínico descrito es muy variable, desde una importante cantidad de niños asintomáticos, hasta cuadros de abdomen agudo1,5,7-9. La historia natural y la patogenia de esta enfermedad en niños no es suficientemente comprendida. A su vez, no existe consenso sobre las conductas terapéuticas en litiasis infantil asintomática. Durante la última década se han propuesto el uso de terapia médica con ácido ursodeoxicólico y quenodeoxicólico con resultados variables3,8, y terapia quirúrgica (colecistectomía laparoscópica o abierta). Esta última se reserva por lo general para casos sintomáticos o con alteración anatómica asociada1,5,6,8,11-13. Otros grupos sugieren una conducta expectante, ya que existen casos descritos de resolución espontánea4,5,10,12. Es importante ampliar la información acerca de esta enfermedad, sobre todo en nuestro país que presenta una de las frecuencias más altas del mundo de esta patología14; conocer los factores de riesgo y el cuadro clínico para la pesquisa precoz de los casos y así evitar complicaciones.

Este estudio de seguimiento de cohorte describe los antecedentes mórbidos, la presentación clínica, análisis de laboratorio bioquímico, hematológico e imágenes, manejo y evolución de pacientes pediátricos de varios centros con litiasis biliar diagnosticada entre los años 1998 y 2000.

Material y método

Pacientes. Se realizó un seguimiento de cohorte en 26 pacientes pre-seleccionados por referencia a especialistas, que entre abril de 1999 y agosto de 2000 fueron referidos a gastroenterólogo o cirujano pediátrico por detectarse en ellos litiasis vesicular en estudios ultrasonográficos o radiológicos. El estudio de imagen fue solicitado por manifestaciones clínicas sugerentes de litiasis biliar o como parte del estudio de otra patología como infección urinaria, estudio genético, patología vesical, inmunodeficiencia, sospecha de estenosis pilórica y trombosis de vena porta. Se excluyeron pacientes mayores de 15 años. Todos los pacientes aceptaron participar bajo consentimiento informado de sus padres.

Protocolo de seguimiento. En este estudio de seguimiento de cohorte no intervencional, posterior al reclutamiento de los niños, para efectos de análisis se dividió el total de niños en dos grupos: operados y no operados. A cada grupo se aplicó una encuesta precodificada para registrar antecedentes mórbidos personales, características del cuadro clínico, valores de laboratorio bioquímico, hematológico e imágenes realizadas (ultrasonografía, radiografía simple de abdomen u otro). Los exámenes de laboratorio fueron realizados en centros individuales correspondientes al centro médico de seguimiento de cada niño. Se realizaron transformaciones de unidades cuando fue necesario. Se registró la terapia recibida y evolución inmediata. Se describieron las características macroscópicas del contenido vesicular obtenido en los pacientes colecistectomizados. Se enviaron las piezas quirúrgicas para estudio histológico. La encuesta fue dirigida a la madre o padre del niño en estudio. Se preguntó a los padres antecedentes de colecistectomía en familiares de primer grado (aquellos que comparten el 50% del genoma: padre, madre, hermanos) y también por abuelos, hermanos y hermanas de los padres.

Cirugía. Los centros participantes fueron el Hospital Clínico de la Universidad Católica, Hospital José Joaquín Aguirre, Hospital Exequiel González Cortés y Hospital Roberto del Río, en donde se realizó el diagnóstico y, en los casos pertinentes, la cirugía correspondiente. La decisión quirúrgica fue realizada por el equipo tratante en forma individual y no protocolizada previamente. En los niños operados se obtuvo durante el acto quirúrgico la bilis vesicular por punción con jeringa estéril, y una vez resecada la vesícula biliar, ésta se abrió longitudinalmente para extraer y analizar los cálculos. La vesícula biliar fue enviada a anatomía patológica para estudio histológico rutinario, realizado en un solo centro (Hospital Clínico de la Universidad Católica).

Análisis de los cálculos. Se definió como cálculos de colesterol cuando su contenido de colesterol es superior a 50%, generalmente de color claro o café; se definió como cálculos pigmentarios aquellos con menos de 30% de colesterol, de color negro14. Para determinar el contenido de colesterol en los cálculos (% por peso seco) éstos fueron pulverizados, se extrajo el colesterol en solventes orgánicos y se cuantificó colesterol de acuerdo a técnica previamente descrita15.

Análisis estadístico. El instrumento utilizado fue una ficha protocolizada para recolectar los datos, los que luego fueron analizados con planilla de cálculo Excel 5.0. Las pruebas de significancia fueron realizadas con la prueba t de Student y pruebas no paramétricas cuando fue apropiado, con un a= 0,05.

Resultados

Características demográficas. Del total de 26 niños, el número de operados fue 15 (58%) y de no operados 11 (42%). La distribución por sexo fue homogénea, sin diferencias significativas entre los grupos. La edad promedio al momento del diagnóstico del grupo de los operados fue significativamente mayor que el de los no operados (9,9 vs 2,7 años; p <0,0005), y obviamente de mayor peso (p <0,005) y de mayor estatura (p <0,05), pero sin diferencia en los índices que relacionan peso y estatura (Tabla 1).


Antecedentes familiares. El antecedente de colecistectomía en familiares de los niños fue de 50%. En total 13 niños tenían familiares con litiasis biliar con 31 familiares afectados. En promedio cada niño tenía 2,4 familiares directos con antecedente de colecistectomía y la edad promedio de cirugía de estos familiares afectados fue 32,3 años. No hubo diferencias significativas entre los grupos (operados y no operados).

Antecedentes personales. Los antecedentes mórbidos fueron divididos en dos grupos, aquellos probablemente relacionados con la etiopatogenia de la litiasis biliar en niños (y por lo tanto litiasis de tipo pigmentaria), como: prematurez, anemia, ictericia, colestasia, sepsis, meningitis bacteriana y endocarditis bacteriana; y aquellos antecedentes mórbidos no relacionados con patología biliar. Los antecedentes mórbidos "no relacionados" fueron igualmente frecuente que los "relacionados" (Tabla 2). Del total de niños, 35% presentó antecedentes mórbidos relacionados. El 50% de los pacientes presentó algún antecedente mórbido que motivó el estudio y hallazgo de litiasis vesicular.


Manifestaciones clínicas. La presentación clínica fue preponderantemente un cuadro de vómitos (50%), dolor abdominal (46%), e ictericia (23%), en su mayoría en el grupo de operados, siendo ellos los factores condicionantes de la indicación quirúrgica. Sólo 1 niño asintomático fue operado (7%) por decisión del equipo tratante, y 3 niños sintomáticos no han sido operados aún (27%). Al comparar los niños sintomáticos con los asintomáticos, independientemente del hecho de haber sido sometidos a cirugía, encontramos que el grupo sintomático fue de mayor edad (p <0,0005), de mayor peso (p <0,005) y de mayor estatura (p <0,05) que el grupo asintomático (datos no mostrados), reproduciendo los hallazgos en la Tabla 1. La indicación primaria de cirugía fue dolor abdominal en 12 de 15 niños operados e ictericia aislada en 2 niños. Sólo 1 niño se presentó con un cuadro de mal incremento de peso y estuvo en el grupo de no operados (Tabla 2).

Exámenes de laboratorio bioquímico, hematológico e imágenes. Se registraron valores de función hepatocelular (bilirrubina total y directa, albúmina y tiempo de protrombina), transaminasas (SGOT y SGPT), fosfatasas alcalinas, gamma glutamil transferasa y colesterol. En general los valores se observaron en rango normal, con mayores niveles de bilirrubina total y directa, así como de SGPT en el grupo de niños operados debido a la presencia de niños con litiasis pigmentada y obstrucción de la vía biliar, pero que no alcanzan a ser diferencias significativas entre los grupos. El hemograma en su totalidad también presentó valores en rango normal, sin diferencia significativa entre los grupos (Tabla 3). Se realizó ultrasonografía abdominal a todos los pacientes del estudio, en 11 (42%) se encontró un cálculo único, y en 11 (42%) se encontraron cálculos múltiples (Figura 1). En 11 pacientes operados, la vía biliar fue descrita previamente como dilatada en la ecografía (Tabla 4). Sólo en 1 paciente del grupo operado, se había realizado radiografía de abdomen simple y se encontró imagen de litiasis calcificada; en el grupo no operados, se realizó en 4 niños y de ellos 3 presentaban imagen de calcificación. La indicación primaria de ecografía fue dolor abdominal en estudio con o sin ictericia en 42% y estudio de infección urinaria en 19% (Tabla 4).



Figura 1. Imagen ecográfica de paciente con litiasis biliar asintomática y no operado a la fecha. Se observa imagen única e intensamente ecogénica. La vesícula y la vía biliar no se encuentran dilatada.


Terapia. Las medidas terapéuticas, seleccionadas por los correspondientes equipo tratantes, incluyeron el uso de cido ursodeoxicólico (Ursofalk®) en 2 (13,3%) niños que finalmente se operaron por no lograr disolución o disminución de tamaño ecográfico del cálculo en 6 meses de seguimiento; y 5 (45,5%) niños no operados continúan con esta terapia médica y están en seguimiento clínico. La dosis fue de 30 mg/kg/día en 3 dosis diarias por un mínimo de 6 meses. La colecistectomía se realizó en 15 (58%) del total de niños, 13 (86,7%) fueron con técnica laparoscópica y en 2 niños (13,3%) con laparotomía, requiriendo el uso de colangiografía intraoperatoria en pacientes con litiasis múltiple comprometiendo el colédoco (Figura 2). No se constataron complicaciones derivadas de la cirugía. El tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la cirugía fue en promedio 6 meses. De los niños no operados, 6 (54,5%) están en observación sin terapia médica, con una conducta expectante decidida por sus médicos tratantes, sin presentar complicaciones durante la duración del estudio, que considera actualmente un seguimiento promedio de 11,8 meses.

Análisis macroscópico de los cálculos y anatomía patológica. En los niños colecistectomizados, se analizó macroscópicamente el contenido vesicular, y se observó que en 8 (53%) la bilis era oscura y espesa, y sus cálculos eran negros, rotulados como de pigmento; en 7 (47%) la bilis era más clara, color mostaza y espesa, y el cálculo era blanco, amarillo o café, rotulado como no pigmentario (probablemente de colesterol). Considerando un porcentaje de colesterol mayor a 50%, 7 niños (47%) presentaron cálculos de colesterol, y los 8 restantes (53%) fueron pigmentarios, lo que se correlacionó con la evaluación macroscópica del color de los mismos. En 8 pacientes se describió una colecistitis crónica inespecífica, en uno una colescistitis con un componente flegmonoso. En 2 pacientes la vesícula biliar fue descrita normal, y en 4 niños operados en alguno de los centros participantes no se realizó estudio histológico.

Figura 2. Colangiografía intraoperatoria de paciente con litiasis biliar sintomática y una microesferocitosis congénita (paciente 15). La vía biliar intra y extrahepática se encuentra dilatada como consecuencia de la obstrucción generada por la litiasis pigmentada propia de la enfermedad de base. Adicionalmente se observa un defecto de llenamiento distal en el colédoco.

Discusión

Este estudio describe las características clínicas, antecedentes familiares, la terapia y evolución de pacientes pediátricos con litiasis biliar, y por primera vez en Chile, la composición de los cálculos en dicha población. La baja frecuencia de esta enfermedad en población pediátrica y las escasas referencias bibliográficas relativas a esta enfermedad, especialmente en nuestro país, ha contribuido probablemente al desconocimiento de la historia natural, patogenia y diagnóstico de la litiasis biliar en niños.

Se ha descrito que no existen diferencias de prevalencia entre sexos3,7,9,10, como se confirmó en nuestro estudio, lo que contrasta claramente con la litiasis en adultos14. La literatura hace diferencias entre la litiasis del neonato, infante y adolescente, en relación a la presentación clínica, factores de riesgo asociado y el tipo de cálculo que se desarrolla1,4,6-10. Esta serie confirmó que hay diferencias significativas en la forma de presentación clínica relacionada a la edad de los pacientes. En los pacientes de menor edad, la presencia de litiasis fue generalmente asintomática, motivo por el cual el manejo ha sido conservador. A su vez, en este grupo la presencia de litiasis se asocia con frecuencia a condiciones mórbidas de riesgo para desarrollar litiasis pigmentaria7,11,16,17. En contraste en los pacientes adultos, la presencia de litiasis es generalmente de colesterol (sobre 80% en Chile), es más frecuente en mujeres, pueden asociarse a factores relacionados a metabolismo lipídico, sobrepeso, paridad, diabetes mellitus II, entre otros. En adultos, la mayoría de los portadores de colelitiasis son asintomáticos por muchos años, pudiendo hacerse sintomáticos simples (cólico biliar) o desarrollar complicaciones mayores14,18.

El espectro clínico de la litiasis biliar es amplio, desde una importante proporción de niños asintomáticos con el hallazgo ultrasonográfico de un cálculo en la vía biliar, hasta un cuadro caracterizado principalmente por dolor abdominal, vómitos e ictericia1,5-11. En relación con los factores de riesgo, contrariamente a lo descrito en la literatura, en esta serie se observó que los niños que sí presentaban aquellas condiciones de riesgo, no necesariamente presentaron un cuadro sintomático, por lo que no fueron operados.

De sumo y novedoso interés en este estudio fue el notar que 50% de los niños con litiasis biliar tenían familiares directos (incluye padres, abuelos y/o tíos) con antecedente de colecistectomía, con un promedio de 2,4 familiares por niño. La frecuencia referida, de antecedentes de familiares directos colecistectomizados en este grupo de pacientes pediátricos, es discretamente superior a la referida por la población adulta chilena en estudios poblacionales recientes (37 a 45%; ref. 14 y datos no publicados). Sin embargo, los familiares directos de pacientes pediátricos fueron operados a edades tempranas, con un promedio de 32,3 años. Esto pudiera estar indicando la presencia de factores genéticos de mayor penetrancia que predisponen a litiasis en estas familias. Se requieren en estos pacientes de estudios familiares tendientes a definir la relevancia de factores genéticos y a la identificación de genes responsables de la patogenia de esta enfermedad19.

En los escasos estudios publicados en esta patología en niños, se describen valores de laboratorio bioquímico y hematológico que destacan leucocitosis y elevación de transaminasas y bilirrubina, en pacientes con litiasis y condiciones asociadas como sepsis, embarazo, pancreatitis, etc7,9. En nuestra serie no se encontraron alteraciones de laboratorio significativas, por lo que como elemento diagnóstico o de decisión terapéutica no fue útil. En cuanto a imágenes, definitivamente la ultrasonografía es la de mayor utilidad, accesible, de bajo costo, y confirmatoria en la mayoría de los casos, ya que detecta cálculos tanto radiolúcidos como opacos, por lo tanto ha desplazado casi definitivamente a la radiografía simple de abdomen. Otros estudios de imágenes menos accesibles como tomografía axial computada, cintigrafía, colangiografía retrógrada endoscópica y otras, deberían por lo tanto reservarse para casos especiales. De lo descrito en la ultrasonografía, se concluye que la litiasis biliar en esta serie se presenta por igual con cálculos únicos o múltiples3,5, y con la vía biliar generalmente sin dilatación.

Este informe comunica por primera vez la composición de los cálculos vesiculares en la población pediátrica chilena. El 47% de los pacientes operados eran portadores de cálculos de colesterol. Este hallazgo contrasta con publicaciones previas donde la mayor parte de los pacientes pediátricos litiásicos son portadores de cálculos pigmentarios16,17,20-22, con factores de riesgo para el desarrollo de cálculos cuya composición es de bilirrubinato de calcio. Nuestros pacientes pediátricos con cálculos de colesterol indican la existencia de un trastorno en el metabolismo y secreción hepática de colesterol de acuerdo a las hipótesis aceptadas14,15,19. Es probable que estos pacientes que desarrollan litiasis de colesterol en etapas muy tempranas de sus vidas, representen un subgrupo de familias chilenas con una máxima expresión de esta enfermedad crónica y multifactorial tan frecuente en la población adulta chilena14,15.

Existe controversia aun en cuanto a la decisión terapéutica. No fue el objetivo del presente estudio realizar un análisis protocolizado de la terapia y la indicación quirúrgica fue tomada por el equipo tratante en forma individual, basada preferentemente en la presentación de síntomas atribuidos a la enfermedad litiásica, como lo descrito en algunos estudios1,5-8,10,11,13. La cirugía de elección fue con técnica laparoscópica. Aún es motivo de intenso debate la indicación quirúrgica de los niños asintomáticos. La mayoría de las publicaciones recomienda observación del niño basada en la evidencia de resolución espontánea del cálculo4,5,10,12, y en algunos casos el tratamiento con ácido ursodeoxicólico, con resultados controvertidos según la literatura disponible3,8. El tamaño o número de los cálculos, más el diámetro del conducto cístico, es otro factor a considerar ya que en aquellos casos en que el cálculo puede pasar a la vía biliar y producir una obstrucción aguda puede ser un elemento favorecedor de la conducta quirúrgica electiva. Los cálculos radioopacos son cálculos calcificados que no desaparecen espontáneamente o con terapia médica y por lo tanto no es aconsejable posponer la cirugía. Si bien la conducta más adecuada en pacientes pediátricos asintomáticos no está resuelta por desconocimiento de su historia natural, la tendencia actual es a la colecistectomía. Un estudio nacional realizado por Guzmán y cols, comunica 10 niños sintomáticos (dolor abdominal en todos los casos) de edades similares a nuestro grupo, sometidos a colecistectomía laparoscópica, sin morbilidad postoperatoria. No hubo descripción de los cálculos23. Parece razonable si se comprueba que la litiasis es una condición permanente (ej: seguimiento a 10 años), ya que la posibilidad de desarrollar complicaciones (dolor, colecistitis aguda, pancreatitis, etc) estaría latente por toda la vida del paciente. A su vez, en Chile como en otras poblaciones con alta prevalencia de colelitiasis (ej: indios Pima)24, el desarrollo de cáncer vesicular en la población adulta se asocia al desarrollo de litiasis en edades más precoces25.

De todo lo anterior podemos concluir que la litiasis biliar en niños pareciera ser cada día más frecuentemente diagnosticada, que se presenta en 50% de los casos como un cuadro de dolor abdominal, vómitos e ictericia, sin diferencia entre sexos. El 50% restante de los niños fue diagnosticado por indicaciones variadas que motivaron la solicitud de ecografía abdominal. Con mayor frecuencia se presenta como cuadro sintomático en la edad escolar, y con importante número de casos asintomáticos en los niños menores. En la mitad de los niños los cálculos fueron de pigmento, por lo que se debió realizar un mayor esfuerzo en la pesquisa de factores de riesgo asociados a litiasis pigmentada, como: enfermedades hemolíticas, nutrición parenteral, íleo, anomalías congénitas del tracto biliar, fibrosis quística, pancreatitis, sepsis, uso de furosemida, de cefalosporinas de tercera generación y prematurez.

Considerando que es una patología que se ha descrito hasta ahora como poco frecuente1-11, que cada vez se diagnostica más por el uso rutinario de la ultrasonografía, se hace necesario la realización de estudios colaborativos y familiares para la identificación de genes responsables de la patogenia de esta enfermedad así como para conocer en profundidad la historia natural de la enfermedad en niños.

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Correspondencia a: Dr. Paul Harris D. Pontificia Universidad Católica de Chile, Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría, Lira 44, Santiago, Chile. CP 6510273. Tel: 6863402. Fax: 6331457. E-mail: pharris@med.puc.cl.