SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.131 número1Estudio del polimorfismo de receptores FcgammaIIa en pacientes chilenos con lupus eritematoso sistémicoAnticuerpos anti-transglutaminasa tisular: ¿una mejor prueba para detectar transgresiones menores de la dieta en pacientes celíacos? índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.1 Santiago ene. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000100003 

Rev Méd Chile 2003; 131: 19-24

Patología digestiva en niños
infectados con el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH),
en Santiago de Chile

Renzo Tassara O, Teresa Alarcón O, Carmen Larrañaga L,
Elba Wu H, Ana M Alvarez P.

Gastrointestinal diseases in children
infected with the human
immunodeficiency virus

Background: Human immunodeficiency virus (HIV) epidemiology has changed, affecting an increasing number of children. As in adults, the disease predominantly affects the digestive and respiratory systems. Aim: To report the gastrointestinal problems in HIV infected pediatric patients. Patients and methods: Twenty four HIV infected children (nine male, aged 1 to 12 years old, followed for 1 to 170 months), are reported. This group has been under care by a multiprofessional team. Results: Oral candidiasis was present in 21 (88%), esophagic candidiasis in 3 (13%), oral ulcers in 4 (17%). Diarrhea was observed in 18 children (75%) and in eight, it had a chronic evolution. Cryptosporidium parvum was the most frequent agent found in six cases (1 with acute and 5 with chronic diarrhea). Schlerosing cholangiopathy was observed in one case, with a fatal outcome, in association to microsporidiosis. Upper endoscopy was done in 11 patients, demonstrating microscopic inflammatory changes in esophagic, gastric and duodenal epithelia in all. Conclusions: Digestive problems are common in HIV infected pediatric patients. They must be always sought actively. Endoscopy is a valuable tool for the early diagnosis of these problems (Rev Méd Chile 2003; 131: 19-24).
(Key Words: Candidiasis, oral; HIV enteropathy; HIV infections; HIV seropositivity)

Recibido el 26 de junio, 2002. Aceptado en versión corregida el 27 de agosto, 2002.
Departamento de Pediatría, Campus Occidente, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Hospital San Juan de Dios,
Servicio de Salud Metropolitano Occidente, MINSAL.

La infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) constituye la mayor pandemia de las últimas décadas, habiendo afectado a la fecha, según estimaciones de la OMS a aproximadamente 50 a 60 millones de personas en el mundo. Desde su descripción a inicios de los años 80, ha variado su epidemiología y evolución, predominando actualmente la transmisión heterosexual. Las mujeres son el grupo en ascenso (43% mundial), lo que ha significado un incremento en la infección vertical (10% de la infección mundial por VIH es del ámbito pediátrico)1-3.

En Chile, al año 2000 se han notificado aproximadamente 11.000 infectados por el VIH4. A marzo de 2002 se ha verificado el nacimiento de 519 hijos de mujeres VIH (+), demostrándose la transmisión del virus en 137 (26,4%) de ellos (registros del Comité Nacional de SIDA Pediátrico).

La rápida letalidad observada en los primeros casos, se ha modificado gracias al diagnóstico precoz, medidas preventivas y terapia polifarmacológica, que han transformado al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en una patología crónica5. El VIH afecta a todo el organismo, siendo los sistemas digestivo y respiratorio los más comprometidos, con impacto relevante en la estabilidad del individuo y en la progresión del síndrome6. La etiología de este compromiso es variada, destacándose la acción directa del VIH sobre las células del sistema digestivo (por mecanismos patogénicos aún no bien aclarados), las infecciones por gérmenes habituales y oportunistas, los efectos adversos de los múltiples medicamentos, la desnutrición y finalmente, las neoplasias; estas últimas de escasa relevancia en el VIH en pediatría7,8.

Nuestro objetivo es mostrar el compromiso digestivo observado en un grupo de pacientes pediátricos, con infección VIH, controlados en nuestro Hospital.

Pacientes y Método

Desde mayo/1985 a mayo/2002, se han controlado, en el Servicio de Pediatría del Hospital San Juan de Dios de Santiago, 24 niños con infección VIH, 9 varones (38%) y 15 niñas (62%). De ellos, sólo 2 (8%) se infectaron por mecanismo transfusional, antes de 1987, fecha de inicio de la detección del virus en bancos de sangre. Los 22 restantes (92%), son hijos de mujeres VIH (+), con infección vertical.

Si bien estos pacientes seguían un protocolo de estudio y tratamiento general, según normas nacionales, no se les efectuaba un estudio gastroenterológico específico ni periódico completo, sino se planteaba sólo ante la presencia de patología significativa o persistente y según las manifestaciones del paciente. El estudio comprendía la detección de agentes infecciosos habituales y oportunistas, laboratorio bioquímico, estudios endoscópicos, de imágenes y si era pertinente, biopsias del tejido afectado. Por lo mencionado, especialmente la frecuencia y número de exámenes efectuados en pacientes de evolución crónica, presentaremos sólo los hallazgos positivos.

La edad de ingreso al grupo, fluctuó entre un día de vida, hasta 12 años (mediana: 9 meses). El seguimiento en los 14 casos actualmente vivos y en control hasta hoy, ha sido en promedio de 120 meses (47 a 170 m), en 10 casos fallecidos, 26 meses (1 a 55 m) y como promedio general, de 80 meses.

Resultados

Se observó candidiasis oral recurrente en 21 (88%) y en ellos la endoscopia mostró candidiasis esofágica en 3 (13%). Lesiones orales ulceradas se observaron en 4 (17%), uno correspondió a úlceras gigantes por citomegalovirus de muy difícil manejo y larga evolución, hasta ser tratado exitosamente con ganciclovir. Los otros 3 correspondieron a gingivoestomatitis herpetiforme, tratados con aciclovir, con evolución satisfactoria. En 5 (20%) hubo aumento parotídeo bilateral persistente. En 18 pacientes (75%), se consignaron múltiples episodios de diarrea de diversa severidad y 8 de ellos (33%) evolucionaron con diarrea crónica, de intensidad y frecuencia variable, responsable del fallecimiento en 4. El estudio etiológico mostró en las diarreas agudas: rotavirus en 2 casos, Escherichia coli enteropatógena en 3, Giardia duodenalis en 3 y Cryptosporidium parvum en 1. En las diarreas crónicas, Hymenolepis nana en 1, Cryptosporidium parvum en 5 y Microsporidium sp en 2. De los 6 casos de criptosporidiosis, la evolución de la diarrea fue crónica en 5, correspondiendo a 2 de los fallecidos. En los 4 casos restantes de criptosporidiosis, hubo mejoría gradual al recuperarse las condiciones generales y nutricionales e instalar terapia antirretroviral y tratamientos empíricos como macrólidos, albendazol y gamaglobulina policlonal enteral, entre otros.

Se observó vaciamiento gástrico extremadamente lento, con marcada hipomotilidad intestinal en 2 casos, compatible con una enteropatía autonómica, cuadro descrito en etapas avanzadas del SIDA del adulto. Estos pacientes estaban ya con múltiples manifestaciones polisistémicas. Uno de ellos presentaba además, microsporidiosis intestinal y evolucionó con una colangiopatía esclerosante demostrada por biopsia hepática. Se observó persistencia de hepatomegalia en 9 pacientes (38%) y de esplenomegalia en 2 (clínica y ecográfica), con transaminasas en rangos normales. Un caso presentó una hepatitis medicamentosa en relación a cotrimoxazol, con reaparición del cuadro al reinstalar el medicamento.

Se efectuó endoscopia digestiva alta en 11 niños. Esta, permitió diagnosticar candidiasis esofágica en 3 casos, microsporidiosis intestinal en 2 y criptosporidiosis en 1 (por biopsia). Este último, correspondió a una diarrea de alto flujo, con exámenes coprológicos con tinción de Ziehl-Neelsen repetidamente negativos. La visión macroscópica mostró alteraciones inflamatorias gástricas sólo en 2, pero en los 11 casos, todas las biopsias de esófago, estómago y duodeno, demostraron alteraciones inflamatorias agudas y/o crónicas, de diverso grado. No se encontró Helicobacter pylori en las biopsias gástricas de ningún paciente. Un caso con enfermedad pulmonar por citomegalovirus, evolucionó con hemorragia digestiva, cuyo origen no se logró precisar con endoscopia alta ni baja. La cintigrafía sugirió que la hemorragia procedía del intestino delgado, descartándose el divertículo de Meckel.

Discusión

Este trabajo muestra las manifestaciones en el sistema digestivo, en un grupo heterogéneo de pacientes pediátricos, cuyo factor común, es el estar infectados con el VIH, en un país con buenos índices de salud, sin haber alcanzado aún el nivel de país desarrollado.

Nuestros pacientes presentan algunas características especiales que es importante precisar. Es un grupo muy heterogéneo constituido por 24 pacientes acumulados en 16 años, en los que el enfrentamiento y terapéutica de la infección por VIH ha variado significativamente en el tiempo. Por otra parte, han ingresado con diferentes edades y en diferentes etapas evolutivas. Algunos han sido seguidos desde el nacimiento y otros, ya con meses o años de vida, variando desde asintomáticos, a otros en etapas avanzadas del síndrome. Todos han recibido gammaglobulina iv mensual y tratamiento profiláctico con trimetoprim-sulfametoxazol9. Sin embargo, la terapia específica anti VIH ha sido muy variable, de acuerdo al acelerado desarrollo del conocimiento y a la disponibilidad de los medicamentos en el país.

Otra característica de este grupo es que desde el momento de su ingreso o derivación a este Hospital, han sido seguidos y controlados en forma estrecha por un equipo de salud multiprofesional que se constituyó precozmente, con dedicación especial a la infección VIH pediátrica, unificando criterios y fomentando la creación del "Comité Nacional de SIDA Pediátrico". Por ello, además del control clínico, han recibido un manejo integral, incluyendo al grupo familiar, asistencia social y énfasis en la educación sanitaria y nutricional, favoreciendo así aspectos preventivos. Una probable consecuencia de este manejo, es que la patología infecciosa gastroenterológica, si bien está presente en forma significativa, ha sido de menor impacto que lo consignado en la literatura7,8. El predominio de pacientes de sexo femenino (15 de 24), pareciera ser sólo circunstancial, ya que a nivel internacional, no se observa esta diferencia en la transmisión vertical del VIH.

El compromiso digestivo, es un elemento central en la enfermedad por VIH en pediatría y está relacionado con la falla del desarrollo y el deterioro inmunológico progresivo durante la evolución de la enfermedad. Este compromiso es multifactorial, partiendo por la acción directa del VIH sobre el enterocito, que altera su función y sobrevida. Las infecciones, especialmente las producidas por agentes oportunistas, ocupan un lugar relevante en la patología digestiva. Sin embargo, es difícil detectar enteropatógenos en estos pacientes ya que habitualmente están recibiendo múltiples quimioterápicos que interfieren en el rendimiento de los cultivos y también por la diversidad de gérmenes habituales y oportunistas (virales, bacterianos, parasitarios y micóticos), que obliga a usar una batería muy amplia, compleja y costosa de exámenes a ser efectuados en laboratorios especializados. Además, la diarrea en estos pacientes puede tener orígenes no infecciosos, como la liberación de sustancias hormonalmente activas que estimulan la motilidad y secreción intestinal7,11,15.

Se ha descrito la "Enteropatía del VIH" en 15 a 60% de los pacientes que evolucionan con diarrea severa y refractaria. Por definición, consiste en anormalidades funcionales e histopatológicas variables, en ausencia de enteropatógenos y enfermedades malignas, habiéndose efectuado un estudio acucioso. La fisiopatología de esta entidad no está aún aclarada13. En nuestro grupo, se han observado múltiples episodios de diarreas agudas de bajo impacto clínico y con escaso rendimiento en el laboratorio etiológico, observándose rotavirus, E coli enteropatógena, Giardia duodenalis y Crypstosporidium parvum. Sólo 8 casos evolucionaron con diarrea crónica. Uno de ellos, fue el primer caso de SIDA pediátrico detectado en el país, en 1985, que ingresó por diarrea crónica y baja de peso. Se le detectó una infección por Hymenolepis nana que fue erradicada, pero persistió con diarrea, falleciendo. De los 7 restantes, 5 presentaban criptosporidiosis, falleciendo 2 de ellos con diarrea refractaria, uno de ellos emaciado y el otro con una neumonía asociada, aparentemente aspirativa, luego de un paro cardiorrespiratorio por la hipokalemia secundaria a la diarrea. En los otros 2 casos de diarrea crónica, después de un prolongado estudio de laboratorio, se detectó Microsporidium sp en la biopsia duodenal, pero no se efectuó microscopia electrónica para definir género y especie. En 3 casos de criptosporidiosis y en uno de microsporidiosis, se observó una recuperación gradual en relación a la terapia específica anti VIH, mejoría de condiciones ambientales, nutricionales y uso empírico de medicamentos como espiramicina y albendazol, entre otros14-16.

Un caso de microsporidiosis evolucionó tórpidamente, con diarrea intermitente de baja cuantía, dolor abdominal intenso e ictericia colestásica progresiva, demostrándose una colangiopatía esclerosante, en la biopsia hepática y falleciendo en relación a este cuadro. La colangiopatía asociada a SIDA es un cuadro de frecuencia relativamente creciente en el adulto; sin embargo, no encontramos en la literatura descripción de casos pediátricos. Se ha relacionado con el compromiso de la vía biliar por agentes como citomegalovirus, Cryptosporidium y Microsporidios. No se ha descrito tratamiento efectivo, siendo un cuadro de carácter terminal17,18.

Si bien el número de agentes enteropatógenos habituales y oportunistas que se asocian a diarrea en los pacientes con SIDA es muy amplio, los mayores problemas los plantean aquellos para los que no se dispone de un tratamiento específico efectivo. Entre éstos, se destaca el Cryptosporidium parvum, cuya presencia no es detectada en el examen parasitológico habitual, requiriendo tinciones especiales como el Ziehl-Neelsen u otras. A la fecha, se han intentado múltiples tratamientos, sin lograrse eficacia aceptable con ninguno. En los casos de nuestro grupo que evolucionaron con diarrea crónica, al igual que en la literatura, fue el agente más frecuente16.

Las lesiones orales son habituales en la infección por VIH y su incidencia y frecuencia se correlacionan con el deterioro del sistema inmune y progresión de la enfermedad. La candidiasis destaca como la etiología predominante. Otros agentes como citomegalovirus, Herpes simplex y Epstein Barr, entre otros, son mucho menos frecuentes, concordando con lo observado en nuestro grupo. La candidiasis oral recurrente es un hecho esperable en todo paciente VIH y habitualmente constituye un elemento de sospecha de inmunocompromiso. Sin embargo, no tiene necesariamente un mayor impacto clínico, siendo sólo un hallazgo inespecífico del cuadro por VIH, a diferencia de la candidiasis esofágica observada en 3 de nuestros casos, que obliga a un tratamiento más agresivo y tiene implicancias en la clasificación de la etapa clínico-inmunológica del paciente19.

La endoscopia como técnica de observación y toma de muestras biópsicas, ocupa un destacado lugar en los pacientes VIH, para clarificar en forma rápida y certera el diagnóstico de patologías digestivas, especialmente cuando es efectuada en forma precoz. En nuestro grupo, se efectuó endoscopia de esófago-estómago-duodeno en 11 pacientes, obteniendo el diagnóstico de 3 casos de candidiasis esofágica, 2 de microsporidiosis y uno de criptosporidiosis que cursaba con una diarrea de alto flujo, con muestras fecales negativas al Ziehl-Neelsen, aparentemente por heces muy diluidas. Además, se observaron alteraciones microscópicas inflamatorias en las biopsias de esófago, estómago y duodeno en los 11 casos, hecho ya descrito en estos pacientes y que es atribuible a diversos factores, entre los que se destaca el efecto del VIH sobre el epitelio y la gran cantidad de medicamentos que reciben en forma permanente. Por otra parte, destacamos la ausencia de Helicobacter pylori en los 11 pacientes sometidos a endoscopia, ya que por la frecuencia de infección con esta bacteria en la población general pediátrica, sumado a la alteración inmunológica de estos niños, hubiese sido esperable su presencia20,21. La explicación de este hecho pudiera estar relacionada a varios factores y entre ellos destacamos las medidas educativas en cuanto a higiene en la dieta, la gran cantidad de quimioterápicos permanentes, entre ellos cotrimoxazol trisemanal y el uso de gammaglobulina endovenosa mensual.

También se ha descrito en etapas avanzadas de la infección por VIH, un compromiso en la motilidad del tubo digestivo, que se debería a daño progresivo en los plexos nerviosos intramurales de éste y que se ha denominado como "Enteropatía autonómica del VIH". En dos de nuestros pacientes que estaban en una etapa avanzada del síndrome de inmumonodeficiencia, se observó clínica y radiológicamente, una marcada y progresiva hipomotilidad digestiva, con retardo del vaciamiento gástrico e intestinal, que complicó el manejo digestivo, contribuyendo al desenlace final de ellos22,23.

El páncreas se describe afectado en aproximadamente el 10% de los pacientes con VIH, por diferentes mecanismos: infecciosos, inflamatorios, neoplásicos e idiopáticos. Sin embargo, rara vez hay sintomatología y en general, el diagnóstico de su compromiso recién se observa en las autopsias24. En nuestro grupo de pacientes no se observó sintomatología relacionada al páncreas y las amilasemias efectuadas en 5 casos estaban en rangos normales. El compromiso hepático, al igual que el pancreático, obedece a variados mecanismos, y su gravedad depende de la etiología25. En nuestros pacientes, destaca la presencia de un caso de colangiopatía esclerosante y otro, de hepatitis medicamentosa que reapareció al reinstalar el cotrimoxazol, pero que evolucionó favorablemente ante la suspensión definitiva de él.

El compromiso del sistema digestivo debe ser prevenido y sospechado en todo paciente pediátrico con infección VIH, pues siempre está presente en diferentes niveles del sistema y con diverso grado de severidad, pero influyendo significativamente en el bienestar del paciente y facilitando la progresión de la enfermedad. Creemos que no se justifica una batería de exámenes periódicos permanentes, especialmente por la mayor sobrevida actual de los infectados y la gran cantidad de exámenes a los que habitualmente son sometidos. Se debe privilegiar la educación, el control clínico acucioso y la sospecha precoz de la patología. La endoscopia es una valiosa herramienta, especialmente en los casos en que el laboratorio no ha clarificado el problema.

Referencias

1. AIDS epidemic update. Dic 2001. UNAIDS/WHO.        [ Links ]

2. Report on the global HIV/AIDS epidemic. June 2000. UNAIDS.        [ Links ]

3. Wu E. Infección por virus de inmunodeficiencia humana en la mujer y en el niño. Rev Chil Infect 2000; 17: 287-8.        [ Links ]

4. Conasida. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. www.minsal.cl.        [ Links ]

5. Resino S, Bellon J, Sánchez-Ramón S, Gurbindo D et al. Impact of antiretroviral protocole on dynamic of AIDS progresión markers. Arch Dis Child 2002; 109 (Iss 2): 210-6.        [ Links ]

6. Kotler D. Characterization of intestinal disease associated with human immunodeficiency virus infection and response to antiretroviral therapy. J Infect Dis 1999; 179: S454-6.        [ Links ]

7. Mecanismos de daño digestivo en el SIDA. Clin Gastroenterol N Amer. Infección por VIH y aparato gastrointestinal. Vol 2. 1997. Ed Mc Graw-Hill Interamericana.        [ Links ]

8. Johanson J. Diagnosis and management of AIDS related diarrhea. Can J Gastroenterol 1996; 10: 461-8.        [ Links ]

9. Weller I, Williams I. ABC of AIDS. Treatment of infections. BMJ 2001; 322: 1350-4.        [ Links ]

10. Larrañaga C, Bean P. How a model vigilance program is succeding at containing pediatric HIV infection in a developing country. Am Clin Lab 2001; 20: 20-1.        [ Links ]

11. Smith P. Mucosal events in the phatogenesis of human immunodeficiency virus type 1 infection. J Infect Dis 1999; 179: S 436-40        [ Links ]

12. Manfredi R, Vezzani P, Costigliola P, Ricchi E, Fanti M, Chiodo F. Elevated plasma levels of vasoactive intestinal peptide in AIDS patients with refractary diarrhea. AIDS 1993; 7: 223-6.        [ Links ]

13. Kotler D, Gaetz H, Lange M, Klein E, Holt P. Enteropathy associated with the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 1984; 101: 421-8.        [ Links ]

14. Sharpstone D, Gazzard B. Gastrointestinal manifestations of HIV infection. Lancet 1996; 348: 379-82.        [ Links ]

15. Du Pont H, Marshall G. HIV-associated diarrhea and wasting. Lancet 1996; 346: 352-6.        [ Links ]

16. Mossier D, Oberst R. Cryptosporidiosis: A global challenge. Annals NY Acad Sci 2000; 916: 102-11.        [ Links ]

17. Cello J. Acquired immunodeficiency síndrome cholangiopathy: spectrum of disease. Am J Med 1989; 86: 539-46.        [ Links ]

18. Pol S, Romana C, Richard S, Amouyal P, Desportes-Livage I, Carnot F et al. Microsporidia infection in patients with HIV and unexpleined cholangitis. N Engl J Med 1993; 328: 95-9.        [ Links ]

19. Coleman D, Bennett D, Sullivan D, Gallagher P, Henmam M, Shanley D, Rusell R. Oral candidasis HIV infection and AIDS: New perspectives/new approaches. Crit Rev Microbiol 1993; 19: 61-82.        [ Links ]

20. Blecker U, Keymolen K, Souayah H, Levy J, Vandenplas Y. Helicobacter pylori in children with HIV. Pediatrics 1993; 91: 1217.        [ Links ]

21. Vaira D, Miglioli M, Menegatti M, Holton J, Boschini A, Vergura M et al. Helicobacter pylori status endoscopic findings and serology in HIV-1 positive patients. Digest Dis Sci 1995; 40: 1622-6.        [ Links ]

22. Griffin G, Miller A, Batman P, Forster S, Pinching A, Harris J, Mathan M. Damage to jejunal intrinsic autonomic nerves in HIV infection. AIDS 1988; 2: 379.         [ Links ]

23. Sharpstone D. Small intestine transit, absortion and permeability in patients with AIDS with and without diarrhea. Gut 1999; 45: 70-6.        [ Links ]

24. Miller T, Winter H, Lugin-Buhl L, Orav J, Mc Intosh K. Pancreatitis in pediatric human immunodeficiency virus infection. J Pediatr 1992; 120: 223-7.        [ Links ]

25. Lewis J, Winter H. Intestinal and hepatobilliary diseases in HIV infected children. Gastroenterol Clin N Am 1995; 24: 119-32.        [ Links ]

Correspondencia a: Dr. Renzo Tassara O. Huérfanos 3255, Piso 7. Departamento de Pediatría. Hospital San Juan de Dios, Santiago, Chile. Fonofax: 6815217.E-mail: rtassara@machi.med.uchile.cl