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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.130 no.10 Santiago Oct. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002001000013 

Rev Méd Chile 2002; 130: 1170-1176

Malaria en Chile: 1913 - 2001

Hugo Schenone F1, Andrea Olea N2, Antonio Rojas S1,
Nolberto García D3

Malaria in Chile from 1913 to 2001

Background: Malaria was restricted to the I Region of Chile, being Anopheles pseudopunctipennis the only vector species. In 1936 the parasitosis affected more than 50% of the population and 62.4% of military recruits, proceeding from Southern regions became infected. From 1937 to 1947, an antimalaria campaign was carried out, stressing actions on the battle against the vector and the treatment of malaria infected individuals. Since April 1945 no autochthonous cases of malaria have been detected. Aim: To update the situation of malaria in Chile. Methods: 1) Imported malaria: Analysis of occasional publications on the subject (1945-1988) and the annual reports of the Ministry of Health Department of Epidemiology (1990-2001). Annual reports on the Anopheles specimens collected -mostly larvae- in the provinces of Arica and Iquique and examined in the Parasitology Unit of the School of Medicine, University of Chile, during the period 1980-2001. Results: 1) Imported malaria. A total of 24 cases were published in the period 1945-1988. In the 1980-2001 period, the Ministry of Health recorded 66 cases with 5 (8.8%) deaths. 2) Anophelines: Only in 1984, 1985, 1998 and 2001 A. pseudopunctipennis foci were detected. Entomological surveillance was stressed and insecticides were applied on these focuses. Conclusions: Autochthonous malaria does not exist in Chile since 1945. The detection of malaria cases in countries where the parasitosis was eradicated, can be the result of tourism or migrations. In Chile, the Environmental Programs of Arica and Iquique perform periodical surveys in localities where mosquitoes exist. When A. pseudopunctipennis is found, the entomological vigilance is stressed and insecticide applications are reiterated until the situation is controlled (Rev Méd Chile 2002; 130: 1170-6).
(Key Words: Anopheles pseudopunctipennis; Entomology, Malaria)

Recibido el 8 de abril, 2002. Aceptado en versión corregida el 13 de agosto, 2002.
1 Unidad de Parasitología Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
2 Departamento de Epidemiología, Ministerio de Salud de Chile.
3 Subdirección de Salud del Ambiente, Servicio de Salud Arica.

La única área malárica de Chile existía, desde tiempos inmemoriales, en la provincia de Tarapacá (actual I Región), la más septentrional, situada entre los paralelos 18º 00' y 21º 30' de latitud sur. En 1913 el Dr. Juan Noé visitó por primera vez las zonas de endemia malárica, reconociendo entonces al Anopheles pseudopunctipennis como única especie transmisora. En 1925, con motivo del intento de plebiscito para resolver el diferendo existente entre Chile y Perú por la soberanía de los departamentos de Tacna y Arica, el Dr. Noé volvió a la zona de endemia malárica, investigando entonces la epidemiología de la parasitosis en los valles vecinos a las ciudades de Tacna y Arica y organizó una campaña de emergencia con el objeto de proteger a los numerosos chilenos y peruanos que se trasladaron a Arica en esa ocasión1. Los resultados de dicha campaña fueron consignados en la tesis para optar al título de médico de Miguel Massa2. En 1930 se efectuaron algunas investigaciones sobre la endemia malárica en Arica y se precisó, por primera vez, el índice ooquístico y salival plasmodial de A. pseudopunctipennis3.

En 1937 el Gobierno de Chile decidió iniciar la campaña antimalárica para lo cual se encargó al Dr. Noé su planificación y dirección técnica. Es así como en julio de ese mismo año se inauguraba la Estación Antimalárica en el puerto de Arica, la cual sería la sede central del servicio de control en toda el área, siendo su primer jefe el

Dr. Miguel Massa, quien fue substituido por el Dr. Víctor Bertin en 1941. En 1946, asume la jefatura el Dr. José Gutiérrez. Con el sensible fallecimiento del Dr. Noé en enero de 1947, el Dr. Amador Neghme asumió la dirección técnica de la campaña1.

En 1936, o sea, el año anterior a la creación del Servicio Antimalárico, la malaria afectaba a más de 50% de la población; ese mismo año 62,4% de los conscriptos, que concurría desde el sur a hacer su servicio militar, contrajo la parasitosis en la misma ciudad de Arica. Entre abril y julio de 1937 enfermó de malaria el 27% de los reclutas recién llegados a Arica. En agosto de 1937 el índice esplénico general e infantil era 53% y 12,7%, respectivamente. Por otra parte, el índice plasmodial o parasitario -determinado en encuestas mediante el examen de gota gruesa de sangre- varió entre 20 y 40%1.

Al inicio de la campaña los sectores endémicos de anofelismo eran, de norte a sur: puerto de Arica, valles de Lluta y de Azapa, quebradas de Vitor, Camarones, Suca, Miñemiñe, Tana, Camiña y Tarapacá, y los oasis de Pica y Matilla. La lucha antianofélica comenzó en octubre de 1937 y consistió en acciones y vigilancia antilarvales periódicas, mediante procedimientos que variaron de acuerdo a las condiciones topográficas de los diferentes sectores, las cuales consistieron en obras de pequeño saneamiento para transformar los charcos, pantanos, arroyuelos y remansos, adecuación de las acequias de riego y sus desagües, haciéndolos inapropiados para el desarrollo de mosquitos. Los resultados obtenidos fueron estimulantes. A mediados de 1944 se introdujo el DDT, tanto en la lucha antilarval como en la lucha contra los imagos de A. pseudopunctipennis; en este último caso se rociaron periódicamente con el insecticida viviendas y construcciones peridomiciliarias. Se logró reducir significativamente el anofelismo. Sin embargo, se mantuvo un estricto control, mediante inspecciones regulares y minuciosas de todos los sectores saneados1,4,5.

El tratamiento de los pacientes maláricos (agudos y crónicos) se inició poco después de comenzada la lucha antianofélica y prosiguió hasta 1941, con posterioridad fueron tratados casos esporádicos; se emplearon principalmente sales de quinina y atebrina, obteniéndose satisfactorios resultados1.

Desde abril de 1945 no se han comprobado casos autóctonos de malaria en Chile1.

Con el objeto de conocer la situación actual de la malaria en Chile, se describe y analiza la casuística de malaria importada, de la que se tiene información desde 1945, conjuntamente con lo sucedido con el anofelismo en la I Región.

MATERIAL Y MÉTODO

Malaria importada: Revisión y análisis de las publicaciones ocasionales sobre el tema (1945-1988)6-11 y de los informes anuales del Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud correspondientes al período 1990-2001. Información anual sobre anofelinos, larvas en su gran mayoría, recolectados en las provincias de Arica e Iquique y examinados en los laboratorios de la Unidad de Parasitología Norte de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, en 1980-2001.

RESULTADOS

1) Malaria importada

a) Casos publicados entre 1945 y 1988, constituidos por un total de 24. En la Tabla 1 se indican años, procedencia y nacionalidad. Hubo 13 (54,2%) pacientes de nacionalidad chilena.


b) Casos registrados en el Ministerio de Salud en el período 1990-2001. Constituyen un total de 66, de los cuales 50 (75,8%) eran hombres y 16 (24,2%) mujeres. Se presentó un marcado predominio en los grupos de edades comprendidos entre los 20 y 49 años con 71,2%. Hubo cinco muertes, lo que representa una letalidad de 8,8%. En instituciones de atención clínica -pública y privada- dependientes de la jurisdicción de 15 de los 29 servicios de salud de Chile fueron diagnosticados los 66 casos de malaria, cuyo desglose se expone en la Tabla 2.


Aunque los 66 casos se distribuyeron desde el extremo norte del país (Arica) hasta el extremo sur (Magallanes) es de interés señalar que 32 (48,5%) fueron diagnosticados en los servicios de salud de la Región Metropolitana, correspondiendo 16 (24,2%) de éstos al Servicio Metropolitano Oriente y 10 (15,2%) al Servicio Metropolitano Central. Es muy interesante destacar que 9 (13,6%) casos fueron diagnosticados en Arica e Iquique (provincia de Tarapacá en el pasado).

En el quinquenio 1997-2001, período en el cual se pudo disponer de mayor información sobre cada paciente, fueron diagnosticados 33 casos de malaria -con un promedio de 6,6 casos anuales- cuyos datos se detallan en la Tabla 3.


Hubo 9 (27,3%) pacientes de nacionalidad chilena.

2) Anofelismo. Cada año personal de las Subdirecciones de Salud Ambiental de los Servicios de Salud de Arica e Iquique, efectúa inspecciones periódicas destinadas a la búsqueda y recolección de mosquitos -principalmente larvas-. En el período 1980-2001 solamente en los años 1984, 1985, 1998 y 2001 se detectaron focos de A. pseudopunctipennis. Dichos focos fueron hallados en las localidades de Lluta, Azapa, Chaca, Camarones, Pachica, Tarapacá y Huarasiña. En 2001 sólo fueron detectados focos en las cuatro primeras localidades antes mencionadas, los cuales estaban relacionados con desborde de ríos en la época estival, consecuencia del invierno altiplánico. En cada ocasión en que se encontró el referido anofelino se intensificó la vigilancia entomológica y se procedió a aplicar insecticidas en los sectores amagados.

DISCUSIÓN

La malaria importada es conocida desde hace más de medio siglo, ha ido en progresivo aumento en países calificados de estar libres de ella, debido a la migración humana y al creciente incremento del turismo a áreas donde la parasitosis continúa siendo endémica12-24.

La profesión médica debe tener presente considerar a la malaria en el diagnóstico diferencial de cualquier cuadro clínico de fiebre inexplicada, muy en particular en pacientes procedentes del extranjero o que han estado en los últimos 12 meses en países en que la malaria es endémica, y proceder en forma adecuada13. El período de incubación -según sea la especie de plasmodio- varía entre 12 y 30 días; con algunas cepas de plasmodios, principalmente en zonas templadas, puede haber un período de incubación de 8 a 10 meses25. Además de la fiebre, que se presenta en 100% de los casos, con igual frecuencia pueden presentarse escalofríos, cefalea y malestar general11,12. En la casuística chilena la esplenomegalia se ha detectado en 88,9% y la hepatomegalia en 55,6%11 de los casos, lo que concuerda con la descripción clínica clásica de la malaria. La malaria puede confundirse inicialmente con fiebre tifoidea y hepatitis viral11,12. En todo caso el hemograma y la búsqueda cuidadosa de plasmodios de la malaria en el frotis sanguíneo son muy importantes, y cuando ésta es negativa debe recurrirse al examen de gota gruesa de sangre10.

La detección de casos de malaria en países donde ésta estaba erradicada puede deberse a migraciones -principalmente por razones laborales- o a turismo21,22,24. En este último caso, además de la residencia, habitualmente de corta duración, en áreas de endemia malárica, puede producirse la llamada malaria de aeropuerto, la cual se produce en dicho lugar a través de la picadura de un mosquito anofelino infectado21,26. Esto sería muy posiblemente lo que le sucedió en 1978 a un paciente chileno que tuvo una malaria con un período de incubación de 9-17 días después de un vuelo que hizo escalas en Sâo Paulo, Dakar y Monrovia10 (Tabla 1).

La malaria también puede transmitirse a través de transfusiones de sangre o compartiendo la misma jeringa entre drogadictos, dando lugar en algunos casos a una malaria importada27,28.

Como ya ha sido dicho, no más de 30% de los casos de malaria importada diagnosticados en Chile corresponde a pacientes de nacionalidad chilena. Es posible que la mayor concentración de pacientes en la Región Metropolitana con un 48,5%, especialmente en centros clínicos ubicados dentro de la jurisdiccción de los Servicios de Salud Oriente y Central, se deba a que a ellos, además de los pacientes chilenos, concurren pacientes extranjeros cuya cobertura esta financiada por planes de sus países de origen. La eventualidad de una subnotificación de casos de malaria importada en el período estudiado (1990-2001) no se puede descartar.

Ha habido un recrudecimiento de la malaria en muchos países de África, continente en el que se produce aproximadamente 90% de los casos que ocurren en el mundo, lo que hace urgente la necesidad de acciones de control, colaboración internacional y permanente apoyo de los gobiernos locales a dichas acciones29. Por otra parte, de acuerdo a algunas estadísticas, 90% de los casos de malaria registrado en turistas correspondió a aquellos que habían viajado por Africa Occidental o por Africa Oriental12.

La malaria está reemergiendo en países latinoamericanos en los que la parasitosis es endémica, especialmente en Perú, Bolivia, Guyana, Surinam, Guayana Francesa, Colombia y Brasil30. En Perú la reemergencia se ha producido principalmente en la región amazónica31.

Los casos de malaria necesitan un diagnóstico oportuno y un pronto tratamiento, para que junto con brindarles atención médica, se evite que el individuo infectado sea eventual fuente de infección de anofelinos, situación que podría presentarse en la I Región, en la cual se registraron nueve casos de malaria importada en el período 1990-2001: cinco en Arica y cuatro en Iquique. En dicha región se efectúa rutinariamente un estricto control entomológico de toda clase de vehículos que ingresa al país, terrestres, marítimos y aéreos. Como ya ha sido mencionado, personal de las Subdirecciones de Salud Ambiental de Arica e Iquique realiza periódicamente inspecciones en localidades donde existen mosquitos, y cuando encuentran A. pseudopunctipennis se intensifica la vigilancia entomológica y se procede a la aplicación reiterada de insecticidas en dichas localidades hasta lograr el control de la situación.

Addendum: Recomendaciones para los viajeros a áreas de endemia malárica (International Travel and Health. World Health Organ, 1998).

- Protección contra la picadura de mosquitos, entre los cuales puede haber Anopheles. Estar consciente del riesgo, saber cómo protegerse y consultar médico en caso de fiebre.

Cómo evitar las picaduras de mosquitos: a) Usar vestimentas protectoras (ropa clara, mangas y pantalones largos). b) Aplicar repelentes de mosquitos en la piel expuesta (N,N, dietil-toluamida o dimetil ftalato); en climas húmedos y calientes esta aplicación debe efectuarse cada 3-4 h. c) Utilizar aire acondicionado o mosquiteros en las camas, de preferencia impregnados con permetrina (insecticida piretroide sintético de amplia acción sobre artrópodos, buen efecto residual y muy escasa toxicidad sobre el humano). d) Antes de acostarse en la noche, aplicación de insecticidas que contengan piretroides en las paredes, puertas y ventanas de la habitación, hasta dos metros sobre el nivel del piso.

- Quimioprofilaxis, de acuerdo a recomendaciones de la OMS y del Ministerio de Salud de Chile. En general, dicha profilaxis debe comenzar, según el medicamento, entre una y tres semanas antes del viaje. Los medicamentos deben seguir siendo tomados con regularidad absoluta durante la permanencia en el área de riesgo y continuar durante 3-4 semanas después de salir de dicha área. Deben ser ingeridos con las comidas y acompañados de abundante agua.

La protección contra las picaduras de mosquitos es indispensable en todas las situaciones, incluso cuando se está tomando quimioprofilaxis.

Medicamentos, dosis a utilizar y contraindicaciones

- Cloroquina, disponible en el país con el mismo nombre y elaborada por el Laboratorio Chile, en comprimidos de 250 mg. Se recomienda utilizarla en dosis de 5 mg/kg/semana desde la semana anterior al viaje, durante la estadía en áreas de riesgo, y durante cuatro semanas después del regreso. Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida o pacientes con epilepsia.

- Doxicilina, disponible en Chile con el mismo nombre en comprimidos de 100 y 200 mg (Laboratorio Chile) y en cápsulas de 50 y 100 mg con el nombre de Vibramicina (Laboratorio Pfizer). Se recomienda usarla en dosis de 1,5 mg/kg/día desde la semana previa al viaje hasta cuatro semanas después del regreso. Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida, menores de ochos años, embarazo.

- Mefloquina, no se produce en Chile. Está disponible con el nombre de Lariam en algunas clínicas privadas del sector oriente de Santiago. Se presenta en comprimidos de 250 mg y se recomienda tomarla en dosis única semanal de 1,5 mg/kg, desde la semana previa al viaje, durante la estadía en áreas de riesgo y durante las tres semanas posteriores al regreso. Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida, primer trimestre del embarazo, menores de tres meses y personas que padecen de epilepsia o trastornos psiquiátricos.

- Proguanil, conocido con el nombre de Paludrine, no disponible en Chile.

En general, el escaso cumplimiento de los regímenes profilácticos es la gran causa de la malaria en los viajeros.

Un consejo para las personas que por diversas razones no han tenido acceso a quimioprofilaxis: consultar y solicitar indicaciones a las autoridades de salud en el puerto de desembarque, habitualmente éstas están bien informadas sobre la situación de la malaria en sus países.

En el caso que alguna persona presente un cuadro clínico de fiebre inexplicable, especialmente aquellas que proceden del extranjero o que han residido en los últimos 12 meses en áreas en que la malaria es endémica, el médico debe proceder en forma adecuada, tanto en la evaluación de la secuencia de los síntomas y signos, como en los eventuales tratamientos a que hubiese sido sometida. En la Región Metropolitana de Chile existen instituciones con experiencia clínica en malaria, como son el Hospital de Enfermedades Infecciosas Dr. Lucio Córdova y algunas clínicas privadas y universitarias.

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Correspondencia a: Dr. Hugo Schenone. Unidad de Parasitología Norte. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Casilla 9183. Santiago, Chile.