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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.9 Santiago sep. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000900015 

Rev Méd Chile 2002; 130: 1055-1066

Manejo actual de la acalasia del esófago:
revisión crítica y experiencia clínica

Italo Braghetto M, Attila Csendes J, Patricio Burdiles P,
Owen Korn B, José Miguel Valera M.

Current management of achalasia of the esophagus

The therapeutic options for treatment of Achalasia of the esophagus include medical treatment, endoscopic and surgical procedures. The latter can be either conservative, such as cardiomyotomy or more aggressive, such as cardioplasty or esophageal resection. In this article, we discuss the early and long term results after the different therapeutic options. We also present the results of our recent surgical experience. The definitive results seem to be better after surgical treatment compared to medical management or endoscopic procedures (Rev Méd Chile 2002; 130. 1055-66).

(Key Words: Esophageal Achalasia; Esophageal diseases; Esophageal motility disorders)

Recibido el 1 de abril, 2002. Aceptado en versión corregida el 18 de julio, 2002.

Departamento de Cirugía y Centro de Gastroenterología, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

El objetivo del tratamiento de la acalasia es corregir la obstrucción funcional del esfínter esofágico inferior (EEI). Ninguna terapia resuelve la pérdida neuronal, de modo que debe considerarse paliativa. En este sentido, el enfoque se dirige a disminuir la presión del EEI para facilitar el vaciamiento esofágico, mejorar los síntomas, y prevenir las complicaciones relacionadas a la ectasia y dilatación esofágica en etapas más avanzadas y evitar un reflujo gastroesofágico posterior al tratamiento1.

Se clasifica según su grado de alteración anatómico-radiológica en:

Tipo I Precoz: trastorno motor, sintomático, sin dilatación esofágica.

Tipo II No avanzado: con dilatación <10 cm (8 cm para otros autores revisados)

Tipo III Avanzado: con dilatación >10 cm

Tipo IV Avanzado: con dilatación más de 10 cm y de tipo megaesófago sigmoideo (Figura 1).

Dentro de las opciones terapéuticas de uso actual se consideran el tratamiento farmacológico, procedimientos endoscópico-radiológicos conservadores y procedimientos quirúrgicos como la cardiomiotomía o procedimientos más complejos (Figura 2).

Figura 1. Clasificación de la etapa evolutiva de la acalasia de acuerdo con las características radiológicas del esófago.

FARMACOTERAPIA

Los nitratos (isosorbide dinitrato 5-10 mg, nitroglicerina 0,3 mg por vez) y los bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino, diltiazem, 10-30 mg por vez) pueden disminuir la presión del EEI, pues relajan la musculatura lisa y permiten una mejoría sintomática transitoria2-4.

El uso sublingual 10 a 30 min antes de las comidas tiene efecto más precoz y es mejor si el paciente tiene retraso del vaciamiento esofágico.

Sin embargo, son poco eficaces, disminuyen poco la presión de reposo del EEI, persisten los síntomas o se alivian por un breve período, hay efectos secundarios como cefalea, hipotensión y desarrollo de tolerancia progresiva al medicamento. Dos estudios controlados con placebo mostraron persistencia de los síntomas3,4 probablemente por el efecto modesto de estas drogas en la presión de reposo del EEI y que no mejoran su relajación en respuesta a la deglución. En definitiva tienen efecto transitorio con alta recurrencia.

Su utilidad sería en pacientes añosos y/o de alto riesgo quirúrgico, en estadios iniciales con muy leve sintomatología, sin dilatación esofágica; pacientes que rehúsan la dilatación o cirugía, patología mental que contraindique estos procedimientos o como medida transitoria en espera de un tratamiento definitivo.

INYECCIÓN ENDOSCÓPICA DE TOXINA BOTULÍNICA

La toxina botulínica es la toxina producida por la bacteria Clostridium botulinum y es un potente bloqueador neuromuscular que actúa inhibiendo la liberación de acetilcolina neural. Se utiliza en desórdenes espásticos de la musculatura esquelética (blefaroespasmo, tortícolis) y de la musculatura lisa5.

Se inyecta endoscópicamente en el EEI por ubicación visual aproximada de 1 cm sobre la línea Z en los 4 cuadrantes, con 20-25 unidades c/u y difunde en el tejido. El efecto se ve después de 24 h.

Tiene buen resultado sintomático a corto plazo, 65-90% con una dosis6,7, pero al año baja a 30%, requiriendo nuevas dosis cada 6 meses y va disminuyendo su efecto en potencia y duración.

Puede ayudar en el diagnóstico inicial cuando éste es dudoso, si hay respuesta satisfactoria a la inyección como prueba terapéutica8.

Son factores de éxito terapéutico la edad mayor de 50 años con respuestas superiores a 3 meses en 82% de pacientes vs 43% en los menores de 50 años; la presencia de acalasia vigorosa con respuesta 100% vs 52% en acalasia clásica9, y según un estudio que comparó dosis (50-100-200 U) sería mejor el uso de 100 U repartida en 2 dosis en un período variable según clínica del paciente10.

En general es un procedimiento seguro, se describen como complicaciones el dolor transitorio (25%), el reflujo gastroesofágico que respondería bien a la terapia supresora de ácido11, y puede causar inflamación y alteración de los planos tisulares que dificulte una eventual miotomía laparoscópica posterior. Las bajas dosis utilizadas minimizan el riesgo de causar botulismo. No se conoce la incidencia de anticuerpos neutralizantes durante el tratamiento de acalasia, que podrían debilitar la acción de la toxina en inyecciones reiteradas.

Con los datos actuales, es más aconsejable su uso en etapas iniciales de la enfermedad, sobre todo en pacientes mayores y/o que tengan alto riesgo quirúrgico, en casos de acalasia vigorosa y en pacientes con contraindicación quirúrgica.

DILATACIÓN NEUMÁTICA O HIDROSTÁTICA DEL EEI

Es un tratamiento diseñado para debilitar el EEI desgarrando sus fibras musculares. Hasta ahora se han usado múltiples tipos de balones neumáticos o hidrostáticos. El de mayor uso actual en USA es el balón RigiflexÒ , que se instala con guía y se ubica radiológicamente en el EEI y tiene tres diámetros: 3,0; 3,5 y 4,0 cm, de uso secuencial según respuesta clínica. Los pacientes son referidos a cirugía si tres dilataciones sucesivas no producen mejoría sintomática.

No hay consenso acerca del método óptimo de dilatación, los protocolos varían en tipo de balón, diámetro máximo utilizado (2,5 a 5 cm), presión de insuflación del balón (100 a 1000 mmHg), tiempo de insuflación (seg a 5 min), número de insuflaciones por sesión (1 a 5), siendo similares los resultados terapéuticos publicados12-14.

Se realiza en ayunas de, al menos, 12 h y dieta líquida por 1-2 días previos al procedimiento en quienes tengan evidencia de retención severa clínica y/o radiológica.

El resultado es bueno a corto plazo (60-85%). Se consideran predictores de éxito el descenso de la presión del EEI a menos de 10 mmHg y la edad mayor de 40 años, que se ha relacionado con efectividad de la terapia en 67% de los casos, mientras que aquellos pacientes que no tenían estas características, tiene éxito en 29%17. Se cree que los más jóvenes tienen mayor componente gástrico hipertónico del EEI, lo cual debilitaría el efecto del tratamiento con inyección de BotoxÒ y de la dilatación que tiene mayor acción sobre las fibras esofágicas del esfínter, pero no sobre las fibras de la curvatura menor gástrica que contribuye anatómicamente al EEI18.

A largo plazo el efecto benéfico no es claro, aproximadamente 50% de pacientes requerirá nueva dilatación en 5 años y con menor éxito aún. En una serie de 899 pacientes se observó 65% de éxito sintomático en seguimiento de hasta 6,5 años15, pero éste y otros trabajos con buen resultado son retrospectivos, con la consiguiente y significativa pérdida de pacientes en los controles.

Estudios prospectivos han sido menos auspiciosos a largo plazo: 59% de los pacientes en remisión a un año que disminuye a 26% a 5 años. El uso de dilataciones repetidas mejoraría el resultado, con 89% de respuesta al año17. Los pacientes que responden bien a la dilatación inicial y recurren tardíamente responden mucho mejor a otra dilatación que quienes persisten sintomáticos a los pocos meses. En estudios comparativos la dilatación neumática ha tenido mejores resultados que la inyección de toxina botulínica, en un estudio se logró remisión en 70% de los pacientes al año vs 32% con toxina19.

Dentro de las complicaciones se describe la perforación esofágica (2-6%) de presentación precoz, se recomienda realizar monitorización de signos vitales al menos 6 h post dilatación, sospecharla si persiste dolor posterior (más de 4 h) y en algunos centros se realiza esofagograma con contraste hidrosoluble para detectarla, pero en nuestra experiencia preferimos el uso de bario diluido que da menos falsos negativos asegurando el tratamiento precoz de la complicación20,21. Se describe además hematoma intramural, divertículo cardial, desgarro de mucosa esofágica. El reflujo gastroesofágico es poco común, en una revisión de 1.902 pacientes se encontró una incidencia global de 2% y una mortalidad de 0,2%22.

En la Tabla 1 se muestra un resumen de los resultados publicados más recientemente en la literatura, en la cual los malos resultados oscilan entre 7 y 50%13,15,16,18-23.

MIOTOMÍA QUIRÚRGICA

Procedimiento quirúrgico en que se debilita el EEI cortando sus fibras musculares. Se puede utilizar una modificación de la desarrollada por Heller en 1913 (cardiomiotomía anterior y posterior). La técnica más comúnmente en uso en el mundo es la cardiomiotomía anterior de Zaaijer más una fundoplicatura anterior de Dor.

Según los datos publicados en la literatura incluyendo un total de 9.222 pacientes publicados, la mortalidad postoperatoria promedio es 0,3%, incluyendo un total de 9.222 pacientes publicados. Buenos resultados sintomáticos en 84% de un total de 5.986 pacientes22-26. En la literatura revisada y de acuerdo a nuestra experiencia se observa que según los criterios radiológicos postoperatorios se demuestra una disminución del diámetro esofágico en 50% promedio, y una significativa mejoría de la presión de reposo del EEI. En la Tabla 2 se presenta un resumen de los resultados manométricos, clínicos, radiológicos y presencia de reflujo gastroesofágico después de tratamientos quirúrgicos publicados más recientemente en la literatura, incluyendo la experiencia de nuestro grupo de trabajo22-26.

El tratamiento quirúrgico tiene buen resultado inmediato en 80-90% de los casos y a largo plazo se observa remisión de la disfagia en 85% a los 10 años y 65% a los 20 años22. Un estudio prospectivo randomizado realizado en nuestro hospital comparó los resultados después del tratamiento quirúrgico con la dilatación neumática en 78 pacientes con 5 años de seguimiento, siendo mejor el resultado después de la cirugía (95% vs 65%, respectivamente)23. En la Tabla 3 se muestran los resultados de ese estudio publicado por Csendes y cols23. Se ha comprobado que la cirugía tiene mejor efecto que la dilatación para el alivio de la disfagia, una tasa de mortalidad similar (0,3%) y menor incidencia de perforación.

En la Tabla 4 se muestra el detalle de los resultados comunicados por nuestro grupo después de cardiomiotomía por vía abierta en comparación con los publicados por otros centros norteamericanos21-25. Algunas desventajas son el alto costo inicial, mayor período de recuperación y el desarrollo de reflujo gastroesofágico en 10% a 30% (Tablas 2 y 3).

Actualmente se está utilizando la cirugía mínimamente invasiva que durante su desarrollo desde 1991 ha demostrado éxito en sus resultados clínicos sobre disfagia, regurgitación y otras molestias, agregándose la técnica de fundoplicatura para disminuir el reflujo gastroesofágico con buenos resultados. En la Tabla 5 se muestra un resumen de lo publicado en la literatura reciente comparando la cardiomiotomía quirúrgica por vía abierta versus los resultados obtenidos con la cirugía laparoscópica y en la Tabla 6 se muestra el resumen de los resultados obtenidos comparando la vía laparoscópica versus la vía toracoscópica de acuerdo a los resultados comunicados por Steward, Pellegrini y otros. Los resultados clínicos han demostrado ventajas del abordaje laparoscópico sobre el abordaje abierto y también mejores resultados que el abordaje toracoscópico27-33.

En la Tabla 7 se presenta un resumen de las publicaciones más recientes comparando los resultados después de cardiomiotomía por vía toracoscópica sin fundoplicatura versus la cardiomiotomía laparoscópica en la cual es posible efectuar un procedimiento antirreflujo. Todos concuerdan que la miotomía con procedimiento antirreflujo asociado tipo fundoplicatura parcial (técnica de Dor) es significativamente mejor al agregar un procedimiento que controle el reflujo gastroesofágico postoperatorio, salvo en un trabajo que señala 14% de reflujo postoperatorio en pacientes intervenidos sin agregar la técnica antirreflujo30,33,34.

Durante la cirugía laparoscópica al menos en la etapa inicial de la experiencia, se ha observado que es útil la manometría y endoscopia intraoperatoria, ya que 50% de los pacientes pueden presentar zonas de alta presión al término de la miotomía, la que puede mejorarse por lo menos en seguimientos iniciales de la experiencia con este tipo de procedimiento, y así evitar posibles recurrencias. En general con la cirugía laparoscópica se logra, al igual que con la cirugía abierta, una disminución de la presión del EEI a 8-10 mmHg postoperatoria, pero permite además un alta más precoz al tercer día en promedio y ya tiene promisorios resultados a mediano plazo de seguimiento, con resultados funcionales similares a la cirugía abierta, pero con menor morbilidad en el grupo con laparoscopia. En la Tabla 8 se muestra un resumen de los resultados a largo plazo publicados en la literatura. Las variaciones de los resultados se pueden explicar dado que los grupos incluyen diferentes tipos de pacientes con diversos grados de compromiso esfinteriano, con distinta magnitud de la zona estenótica, con miotomías de diferente longitud con o sin fundoplicatura asociada, y un tiempo de seguimiento diferente35-40.

De acuerdo con lo publicado por Beckingham, Morino y otros, se ha visto que la dilatación o la inyección de toxina botulínica (BotoxÒ) previa puede complicar la técnica quirúrgica aumentando las dificultades intraoperatorias por una mayor fibrosis de la pared esofágica, mayor incidencia de perforación de la mucosa que puede asociarse a mayor porcentaje de conversión a cirugía abierta y por lo tanto mayor estadía hospitalaria, como se describe en la Tabla 941,42. Si comparamos los recientes resultados clínicos, manométricos y radiológicos publicados en la literatura utilizando inyección de BotoxÒ o dilatación versus los resultados definitivos obtenidos con la cirugía laparoscópica, éstos son definitivamente mejores con éxito entre 85 y 95% en el grupo quirúrgico en comparación con 65 a 77% de buenos resultados después de la dilatación43. Nuestra experiencia reciente con pacientes sometidos a cirugía laparoscópica ha confirmado buenos resultados clínicos, manométricos y radiológicos44. En la Tabla 10 se muestran los resultados generales de nuestra experiencia y en la Figura 3 se muestran los controles radiológicos obtenidos pre y post miotomía laparoscópica.

Figura 3. Estudio radiológico baritado pre y postoperatorio: El diámetro interno de la zona estenótica de la unión gastroesofágica preoperatoria de 1 mm, aumenta a 20 mm en el postoperatorio y el diámetro del lumen interno del cuerpo esofágico disminuye en más de 50% en el postoperatorio.

En la Figura 4 se muestran las alternativas quirúrgicas para los pacientes con acalasia avanzada45. Existen casos con esófagos muy dilatados con pérdida total y absoluta de su función motora (Etapas III y IV) en los cuales los resultados de la miotomía son malos y ante el riesgo de moniliasis esofágica, esofagitis retencional permanente y por el riesgo, aunque bajo, de cáncer esofágico, se debe indicar la esofagectomía total con reemplazo esofágico de preferencia con interposición de colon. En la Tabla 11 se muestran los resultados de la esofagectomía por acalasia avanzada según lo publicado por autores brasileños con amplia experiencia en estos pacientes46-48. Existen otras alternativas a plantear en estadios de acalasia avanzada en pacientes de alto riesgo quirúrgico para efectuar una cirugía de gran envergadura como es la esofagectomía (Figura 4). Una técnica especial publicada por nosotros, es la que se muestra en la Figura 5 que ha sido sugerida para ser efectuada en estos casos45.

Figura 5. Esófago-cardioplastia en Y invertida + VT + antrectomía + gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux en casos de: -Falla de cardiomiotomía previa en Acalasia tipo III o IV. -Acalasia tipo IV y paciente de alto riesgo para esofagectomía total. -Estenosis fibrosa post cardiomiotomía.

 

CONCLUSIONES

El uso de dilatación o de miotomía son los tratamientos primarios actuales de mejor resultado en la acalasia. La elección de uno u otro depende del paciente y de la experiencia quirúrgica y/o endoscópica del equipo tratante. Aquellos pacientes con esófago dilatado, o sintomáticos con una baja presión del EEI, o en quienes no tuvo éxito la dilatación, deben ir a cirugía. En los otros casos se evalúa según la preferencia y experiencia local debido al buen resultado inicial de ambas técnicas, considerando las ventajas de cada una y el costo.

Es importante considerar que la técnica laparoscópica ha disminuido el tiempo de hospitalización, el costo, el tamaño de la incisión y se asocia a tratamiento antirreflujo, su buen resultado a largo plazo está en evaluación demostrando hasta ahora mayor efectividad, menos complicaciones y menor reflujo postoperatorio. Es de primera línea en pacientes más jóvenes de bajo riesgo operatorio en que sirve poco la dilatación y desplazará a ésta probablemente con el tiempo a casos no operables por las condiciones del paciente o del centro de salud local.

La farmacoterapia y la inyección de toxina botulínica son tratamientos transitorios, de uso preferencial en pacientes mayores y/o de alto riesgo quirúrgico.

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Correspondencia a: Italo Braghetto M. Santos Dumont 999. Santiago Chile. Teléfono: 02-6788516. Fax: 02-7350251.Email: ibraghet@ns.hospital.uchile.cl