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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.8 Santiago ago. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000800005 

Rev Méd Chile 2002; 130: 869-878

Hemorragia digestiva baja masiva:
resultados del estudio
y el tratamiento quirúrgico
en 20 pacientes consecutivos

Guillermo Bannura C, Alejandro Barrera E, Carlos Melo L,
Jaime Contreras P, Daniel Soto C.

Massive lower gastrointestinal
bleeding in 20 patients

Background: Ten to 22% of lower gastrointestinal bleedings require emergency surgery. The overall mortality of the procedure is 22%. Aim: To report our experience in the management of patients with massive lower gastrointestinal bleeding. Patients and methods: Retrospective analysis of 20 patients (10 male) aged 19 to 79 years old, with lower gastrointestinal bleeding. Results: Nine patients were operated on after the bleeding stopped and 11 were operated while still bleeding. In ten, the cause of bleeding was diverticular disease or angiodysplasia. In four, the bleeding originated in the small bowel and in 7 it was of vascular origin. Two patients with a torrential bleeding, were operated on without prior study. Colonoscopy, done in 18 patients, identified the bleeding site in 66% of cases. Scintigraphy was performed in 7 patients and it was positive in five without operative mortality. Selective angiography was done in four patients and was positive in three. A partial intestinal resection was performed in 15 patients and a total colectomy in five without operative mortality. Six patients had major postoperative complications and mean hospital stay was 18 days. Patients have been followed for 9 to 144 months and six have died. Eleven patients were reassessed and all have complete fecal continence. Conclusions: In this series, the main causes of massive lower gastrointestinal bleeding were diverticulosis and angiodysplasia. In a high percentage of patients, the bleeding originated in the small bowel (Rev Méd Chile 2002; 130: 869-78).
(Key Words: Angiodysplasia; Diverticulosis, colonic; Gastrointestinal hemorrhage; Surgical procedures, operative)

Recibido el 26 de noviembre, 2001. Aceptado en versión corregida el 2 de julio, 2002.
Servicio y Departamento de Cirugía, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Campus Centro,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Se ha definido la hemorragia digestiva baja masiva (HDBM) como aquel sangrado cuyo origen es distal al ángulo de Treitz y que requiere más de 2 unidades de sangre en 24 h para mantener la estabilidad hemodinámica1. La HDBM representa un desafío que requiere acciones inmediatas destinadas a estabilizar al paciente y conjuntamente identificar el sitio y/o la etiología del sangrado. Las técnicas diagnósticas, radiológicas y endoscópicas implementadas en la década 1970-79 tuvieron un impacto inicial en los resultados del manejo de la HDBM, hecho que actualmente se discute, persistiendo una gran controversia sobre el método de elección en la localización del sitio de sangrado2,3. Se estima que entre 10 y 45% de los casos de HDBM requieren cirugía de urgencia por el carácter exanguinante o persistente del sangrado2,4,5, con cifras de mortalidad promedio de 22% en una revisión colectiva de 32 series publicadas6. La mayoría de las series quirúrgicas publicadas son pequeñas, poco comparables en cuanto a la etiología del sangrado y la elección del procedimiento quirúrgico está influenciado significativamente por el estudio preoperatorio de localización, el cual es muy variable en las distintas experiencias y dependiente de la disponibilidad del método. Por otra parte, la HDBM ocurre habitualmente en un paciente de edad avanzada y con grave patología asociada, lo que ha estimulado el desarrollo de técnicas terapéuticas de control del sangrado por medios endoscópicos o radiológicos7,8, lo que explica la ausencia de un esquema común de manejo de esta emergencia. El objetivo de la presente comunicación es revisar la experiencia en el manejo de esta emergencia en el Hospital Clínico San Borja Arriarán (HCSBA) que no cuenta con un Servicio de Urgencias de Adultos, evaluar el rendimiento de los métodos diagnósticos en la HDBM y analizar los resultados del tratamiento quirúrgico.

MATERIAL Y MÉTODO

Se revisaron en forma retrospectiva los antecedentes clínicos de todos los pacientes intervenidos por una HDBM en el período 1986-1999 en forma consecutiva. Se definió HDBM como aquel sangrado digestivo distal al ángulo de Treitz que requirió 3 o más unidades de glóbulos rojos en 24 h para mantener la estabilidad hemodinámica. Todos los pacientes fueron ingresados a una unidad de intermedio o de cuidados intensivos, determinándose el grupo sanguíneo, hematocrito, perfil bioquímico, electrolitos plasmáticos, recuento de plaquetas y pruebas de coagulación. Las medidas de reanimación incluyen la reposición de volumen con solución fisiológica, coloides y/o hemoderivados según la magnitud del sangrado, efectuando paralelamente una endoscopia digestiva alta y una rectosigmoidoscopia. En presencia de sangrado activo con estabilidad hemodinámica se continuó el estudio con una colonoscopia, la cintigrafía de glóbulos rojos marcados con tecnecio 99 y la arteriografía selectiva, según la evolución del paciente y la disponibilidad del método. En los pacientes con hemorragia detenida, aparte del estudio endoscópico señalado, se complementó el estudio con una cintigrafía de glóbulos rojos marcados, arteriografía selectiva o enema baritada de doble contraste en casos seleccionados. Los pacientes con una hemorragia torrencial e inestabilidad hemodinámica no controlada con la reposición de volumen se intervinieron como una emergencia. Se definió la mortalidad operatoria como intrahospitalaria y/o hasta los 60 días de la intervención. La morbilidad mayor se definió como cualquier complicación médica o quirúrgica de significación clínica que prolongara la hospitalización por más de 14 días y/o cualquier accidente intraoperatorio que aumentara el riesgo quirúrgico habitual y/o cualquier evento postoperatorio que implicará una reintervención o procedimiento invasivo.

RESULTADOS

En el período de 14 años señalado se intervinieron 20 pacientes por HDBM, 10 hombres y 10 mujeres con un promedio de edad de 57 años (rango 19-79), 73% eran mayores de 60 años. Esta serie representa 5,8% del total de pacientes egresados del HCSBA con el diagnóstico de HDB en dicho período. Las principales patologías asociadas fueron diabetes mellitus (3 casos), hipertensión arterial y cardiopatía coronaria (5 pacientes) e insuficiencia renal en diálisis (1 caso). El hematocrito de ingreso fluctuó entre 12% y 33%, motivo por el cual fueron transfundidos entre 3 y 16 unidades de glóbulos rojos antes de la intervención quirúrgica. En 9 pacientes (45%) la hemorragia se detuvo con las medidas de reposición de volumen habituales y luego del estudio de localización topográfica y frecuentemente de la etiología de la HDBM fueron intervenidos en forma electiva. El resto (11 casos) se intervino en el curso de una HDBM activa, 4 de ellos en shock hipovolémico (fístula arterial ilíaco-entérica [FAIE], fiebre tifoidea, angiodisplasia y diverticulosis, respectivamente). La mitad de los casos correspondió a una enfermedad diverticular o a una angiodisplasia del colon derecho y el resto se distribuyó en forma miscelánea. La evolución clínica intrahospitalaria de la HDBM y la etiología definitiva se resumen en la Tabla 1. Puede apreciarse que en 4 casos el origen del sangrado corresponde a patología del intestino delgado y globalmente 7 (35%) son de origen vascular.


Del grupo con inestabilidad hemodinámica, 2 pacientes fueron intervenidos sin mayor estudio por el carácter incoercible del sangrado, correspondientes a una FAIE (sin diagnóstico preoperatorio) y a una fiebre tifoidea (con diagnóstico preciso). En los 9 pacientes restantes, luego de efectuar una rectoscopia rígida que confirmó el origen proximal del sangrado, se continuó el estudio con una colonoscopia sin preparación que demostró la presencia de sangrado fresco en el área cecal en 6 casos (4 angiodisplasias, 2 de origen diverticular) y un sangrado difuso en dos casos portadores de una pancolitis ulcerosa. La identificación del sitio de sangrado en el preoperatorio se logró en 8 de 9 casos de este subgrupo y la orientación correcta del diagnóstico etiológico en 7 de ellos (Tabla 2).



La colonoscopia con preparación en los 9 pacientes con hemorragia detenida fue normal en 2 pacientes con una HDB originada en el intestino delgado, no pudo sobrepasar una estenosis por colopatía isquémica a 50 cm del margen anal en un caso, fue informada normal en 1 caso de angiodisplasia y no alcanzó el ciego en un caso de endometriosis cecal (Tabla 3). En suma, la colonoscopia efectuada en 18 casos logró identificar el sitio del sangrado en dos tercios de los casos (12/18) y orientó hacia la etiología más probable en 10 (56%).


La cintigrafía con glóbulos rojos marcados con Tc 99 se realizó en 7 pacientes siendo positiva en 6, con 2 falsos positivos, ambos originados en intestino delgado (Figura 1). La arteriografía selectiva se efectuó en 4 pacientes mostrando extravasación en 3 y alteraciones compatibles con una angiodisplasia en otra, con 1 falso positivo correspondiente a un paciente con una recurrencia en íleon distal de un cáncer de rectosigmoides (Figura 2). La enema baritada fue de utilidad en 3 pacientes de la serie, mostrando el espiculado y la impresión del dedo pulgar del colon descendente en un caso de colopatía isquémica, un tumor cecal (endometriosis) y una estenosis segmentaria múltiple en el otro caso de colopatía isquémica (Figura 3). Los detalles del estudio preoperatorio y el rendimiento en localizar el sitio del sangrado se resumen en la Tabla 4. En suma, en 14 pacientes (70%) se confirmó en la cirugía la etiología planteada en el preoperatorio como causa de la hemorragia, 5 pacientes se intervinieron sin diagnóstico etiológico (4 de ellos con diagnóstico topográfico) y 1 caso correspondiente a una FAIE fue catalogado como hemorragia digestiva alta por presentar hematemesis masiva.


Figura 1. Cintigrafía con glóbulos rojos muestra captación del radiofármaco a nivel de la región cecal, compatible con una angiodisplasia. Diagnóstico quirúrgico: recidiva de un cáncer de recto con compromiso de íleon.


Figura 2. Arteriografía selectiva revela extravasación del medio de contraste en la región cecal (mismo paciente).


Figura 3. Enema baritado muestra una estenosis segmentaria en colon transverso y en colon descendente. Colopatía isquémica en HDBM detenida.


Diez pacientes fueron sometidos a una colectomía derecha con íleo-transversoanastomosis, 5 casos a una colectomía total (3 de ellos con ileostomía terminal), una sigmoidectomía en 2 y 2 resecciones segmentarias de intestino delgado, lo que implica la confección de 16 anastomosis inmediatas y una colorrafia (Tabla 1). La morbilidad mayor afectó a 6 pacientes (30%), destacando 2 casos de infección de la herida operatoria, una coagulopatía secundaria a una enfermedad de von Willebrand, 2 casos de sepsis urinaria en pacientes diabéticos y una evisceración cubierta. La estadía hospitalaria fue de 18 días como promedio (extremos 6-97), no hubo reoperaciones ni mortalidad intrahospitalaria. El estudio histopatológico de la pieza resecada corroboró el diagnóstico postoperatorio en 19 pacientes. En una paciente con diagnóstico colonoscópico y cintigráfico de angiodisplasia no se encontró lesiones en el estudio diferido, a pesar de la descripción en el protocolo operatorio de lesiones vasculares submucosas claras en la macroscopia de la pieza fresca. Un paciente, intervenido por una colopatía isquémica mediante colectomía total e ileostomía terminal con grave patología asociada, rechazó la reconstitución del tránsito intestinal y está vivo a los 14 años de la intervención. En los otros 2 casos intervenidos por una colitis ulcerosa se efectuó un reservorio ileal en J. En el seguimiento fallecieron 6 pacientes sin nuevos episodios de HDB debido a infarto del miocardio (18 meses), cáncer vesicular (9 meses), cáncer de recto con metástasis pulmonares (26 meses), complicaciones urológicas de la radioterapia pelviana (24 meses), cirrosis hepática descompensada (36 meses) y accidente vascular encefálico (9 años), respectivamente. Excluyendo los 2 pacientes con un resevorio ileal y el caso de ileostomía definitiva se controlaron 11 pacientes al corte del estudio, quienes presentan entre 1 y 5 evacuaciones diarias (promedio 3) con continencia satisfactoria en todos ellos, sin diferencias significativas entre las colectomías totales y las colectomías segmentarias.

DISCUSIÓN

En esta serie llama la atención la elevada proporción de patología del intestino delgado (20%) como causa de HDBM, cifra que en la literatura fluctúa entre 8 y 13%10. Esto puede explicarse por la inclusión de casos de ocurrencia excepcional, como son la FAIE y la fiebre tifoidea que tuvieron un carácter de sangrado torrencial11. En 55% de los pacientes de esta serie la hemorragia no se detuvo con las medidas habituales y debieron intervenirse como emergencias, 4 de ellas en shock hipovolémico, cifra muy superior a las señaladas en la literatura nacional o extranjera2,5,12-14, lo que probablemente se deba a las diferencias en el tipo de patología y a los criterios empleados en la selección de los pacientes. Al respecto, los criterios de HDB 'masiva' varían entre 500 a 2.500 ml de reposición de volumen en 24 h para mantener la estabilidad circulatoria2,4,13.

No obstante el carácter misceláneo de la patología responsable del sangrado en nuestra experiencia, destacan la angiodisplasia y la enfermedad diverticular del colon derecho como las causas principales, lo que coincide con la mayoría de las series tanto nacionales como extranjeras1-6,9-14. Cuando se analizan las series que incluyen exclusivamente pacientes con HDBM, la mayoría de los casos corresponden a estas dos causas, seguidas del cáncer del colon2. Del análisis de nuestra experiencia se desprende que no es posible predecir la causa del sangrado por el comportamiento clínico de la hemorragia. Así, 4 pacientes portadores de una angiodisplasia debieron intervenirse de urgencia, una de ellas en shock, lo que habitualmente se ha considerado más característico del sangrado de origen diverticular.

La identificación del sitio del sangrado mediante la colonoscopia en la HDBM persistente o activa se logró en 8 de 9 casos, sugiriendo la etiología correcta en 7 de ellos. Esto se tradujo en la elección de una colectomía segmentaria y sólo en un caso de un divertículo del colon ascendente intervenido en shock se realizó una colectomía total, a pesar que la colonoscopia señaló

certeramente el colon derecho como sitio del sangrado. Paradojalmente, en los casos de hemorragia detenida este rendimiento fue inferior (4/9), lo que se debió a patología del intestino delgado (2 casos), a estenosis que impidió el paso del instrumento (1 caso) e incapacidad técnica en dos (endometriosis y angiodisplasia). Globalmente considerado, la colonoscopia tuvo un rendimiento de 66%, cifra que se eleva a 89% en los casos de hemorragia activa, similar a lo publicado en la literatura especializada3,7,12,15. Para algunos autores la colonoscopia de urgencia, es decir, aquella que se realiza inmediatamente después de la preparación habitual de colon en un paciente estabilizado, es el método de elección en la HDBM, tiene un bajo índice de complicaciones y puede ser terapéutica15.

La cintigrafía con glóbulos rojos marcados con Tc 99 fue positiva en 6/7 pacientes, con 2 falsos positivos y la angiografía demostró extravasación o signos indirectos de patología de origen vascular en los 4 pacientes que se realizó, con un falso positivo. En el caso de recidiva de cáncer de recto tanto la arteriografía selectiva como la cintigrafía hizo el diagnóstico de angiodisplasia, lo que implica que la demostración de extravasación del medio de contraste o del radiofármaco puede ser errática en la identificación tanto del sitio como de la etiología de la HDBM. Los resultados de ambos métodos en la identificación del sitio de sangrado en pacientes con HDBM son muy variables y controvertidos en la revisión de la literatura. Para algunos autores el rol de la cintigrafía resulta poco claro, a pesar de tener una buena sensibilidad con un ritmo de sangrado de 0,5 ml/min, los exámenes frecuentemente son negativos o difíciles de interpretar y sería solamente útil en algunos casos de hemorragia intermitente2,3,13,16. Para otros, en cambio17, es el examen de elección de la HDB con una correlación positiva cercana a 100% en los pacientes que requieren cirugía. En cuanto a la angiografía selectiva, los detractores destacan el escaso beneficio clínico del examen que fluctúa entre 8 y 28%, la complejidad del método que posee una sensibilidad limitada y una pobre especificidad para detectar el sitio del sangrado, la pérdida de un tiempo valioso que conduce a transfusiones repetidas y finalmente una morbilidad no despreciable de 11%. Para otros, por el contrario, es el método de elección en los casos de HDBM con un porcentaje de éxito de 45 a 95% en la identificación del sitio de sangrado, que puede complementarse con embolización superselectiva la cual, mediante técnicas especiales, no tendría las complicaciones isquémicas observadas en las experiencias iniciales1,8,10,18,19. Si bien, en nuestra experiencia, la colonoscopia ha sido el método preoperatorio más relevante en el estudio de la HDBM, creemos que la cintigrafía y la arteriografía selectiva son importantes y deben efectuarse si existe la disponibilidad, porque complementa la información de la endoscopia y puede descartar causas provenientes del intestino delgado o incluso del tracto digestivo superior. Aunque la enema baritada no se plantea en la HDBM activa, puede ser útil o complementaria, como ocurrió en 2 de nuestros casos, cuando la hemorragia se ha detenido y existe obstrucción que impide el paso del endoscopio. De este modo, basada en el estudio preoperatorio con uno o más de los métodos indicados, en nuestra experiencia la indicación quirúrgica tuvo una orientación etiológica y/o topográfica de la HDBM en 18 pacientes, con excepción de la FAIE (sin estudio) y el linfangioma yeyunal (arteriografía intraoperatoria positiva). Ello explica la ausencia de resangrado en nuestra experiencia, complicación que en la literatura se eleva a 35-75% luego de una colectomía segmentaria a ciegas y que generalmente se asocia con un pronóstico ominoso16,20-23.

La decisión de realizar una colectomía segmentaria en el pasado se ha sustentado precisamente en la capacidad de predicción de los sitios de sangrado, en el rendimiento de los estudios de localización preoperatorios y en la aceptación generalizada de que la colectomía total es una intervención de mayor envergadura para un paciente habitualmente frágil. En nuestra experiencia, la colectomía segmentaria fue la intervención más utilizada y sólo en un caso de HDBM de origen diverticular de colon derecho se realizó una colectomía total existiendo la alternativa de la colectomía derecha. Para otros autores, en cambio, la colectomía total tendría una morbimortalidad equivalente a la colectomía segmentaria, por lo que no justifican los estudios de localización del sangrado que demoran la decisión quirúrgica con el consiguiente deterioro fisiológico e inmunológico16,22-23. En nuestra opinión, si bien los resultados funcionales de la colectomía total son comparables con la colectomía segmentaria22,23, es indudable que prolonga el tiempo quirúrgico en un paciente grave y la hemos reservado para los casos de HDBM sin diagnóstico topográfico o etiológico previo. En nuestra serie, la morbilidad fue relativamente baja, se efectuó la reconstitución inmediata del tránsito intestinal en 84% de los casos (16/19) sin dehiscencia de sutura y sin mortalidad, lo que se compara favorablemente con otras series extranjeras publicadas en la última década (Tabla 5).


La ausencia de hallazgos en la pieza operatoria fijada de uno de los casos de angiodisplasia es un hecho que no debe extrañar. Estas lesiones pueden medir de 2 a 5 mm y se requieren técnicas especiales muy sofisticadas para demostrarlas24. La clara evidencia de una malformación arteriovenosa en este caso por la colonoscopia, el estudio de imágenes y los hallazgos operatorios se corroboró con la evolución favorable de la paciente en el seguimiento a largo plazo.

En suma, en esta serie de 20 pacientes las principales causas de HDBM son la enfermedad diverticular y las angiodisplasias, lesiones que afectan principalmente el colon derecho. Por ello, la principal técnica quirúrgica empleada fue la resección segmentaria derecha con resultados funcionales satisfactorios. La identificación en el estudio preoperatorio del sitio del sangrado se logró en 84% de los casos mediante la información complementaria de colonoscopia, cintigrafía, arteriografía selectiva e incluso el aporte de la enema baritada de doble contraste en pacientes con hemorragia detenida. A pesar de la alta proporción de patología del intestino delgado como causa de HDBM en nuestra experiencia, la colonoscopia tuvo un alto rendimiento en la localización del sitio de sangrado, especialmente en los casos con hemorragia activa. En nuestra opinión éste es el examen inicial de toda HDBM una vez lograda la reanimación y estabilidad hemodinámica. Aunque en los estudios iniciales se consideró que el efecto catártico de la sangre hacía innecesaria la preparación de colon, hoy día se tiende a efectuar una preparación anterógrada que en 3 a 4 h permite una limpieza completa de colon, mejorando el rendimiento del examen y facilitando acciones terapéuticas en el control de la hemorragia15. El retardo en la indicación quirúrgica se ha relacionado con un aumento de la morbimortalidad como resultado de las transfusiones repetidas o masivas16,21-23. En nuestra experiencia en la mayoría de los pacientes se efectuó una resección del segmento afectado con reconstitución inmediata del tránsito intestinal sin complicaciones de la anastomosis y sin mortalidad operatoria. En casos muy calificados puede realizarse una resección local de una lesión sangrante con identificación de la lesión mediante una colonoscopia intraoperatoria, como sucedió en una paciente en esta serie. En los casos de hemorragia activa en que fallan los métodos de localización preoperatorios y los hallazgos intraoperatorios no aclaran el origen de la hemorragia, está indicada la colectomía total, una vez descartada una causa de intestino delgado. Esta técnica reduce el riesgo de resangrado en forma significativa, complicación que tiene una letalidad elevadísima23. La comparación de los resultados con otras experiencias es difícil de efectuar por las marcadas diferencias en los criterios empleados para catalogar la hemorragia como masiva y la heterogeneidad en cuanto a la etiología de la HDBM que exhiben las diferentes series.

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Correspondencia a: Dr. Guillermo Bannura C.E-mail: gbannura@rdc.cl