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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.7 Santiago jul. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000700014 

Rev Méd Chile 2002; 130: 803-808

Constipación crónica pertinaz
¿un problema quirúrgico?

Guillermo Bannura C.

Management of chronic severe
constipation

Severe chronic constipation is defined as less than two bowel movements per week, hard stools, non productive urgency and the need of digital maneuvers in more than 25% of bowel evacuations. The best studied causes of chronic severe constipation are slow bowel transit constipation and pelvic floor dysfunction. However, there are mixed forms that cross link with irritable colon syndrome. The main diagnostic tests are anorrectal manometry, bowel evacuation, X-ray studies and anorrectal sphincteromyomectomy, that can be therapeutic. Five percent of patients are surgical candidates. In cases of slow bowel movement, total colectomy with ileorectal anastomosis has satisfactory results in 80 to 90% of patients. Some patients with pelvic floor dysfunction have an occult rectal prolapse, rectocele or sigmoidocele and obtain benefits with the correction of these conditions. The remaining patients require a training of bowel evacuation, known as biofeedback. We have performed a total colectomy in 10 patients with slow bowel movements with good functional results in 80%. After 56 months of follow-up, a mean 2.6 bowel movements per day is reported by the patients. Four patients were also operated due to a solitary rectal ulcer and two patients due to a sigmoidocele, with satisfactory results (Rev Méd Chile 2002; 130: 803-808).
(Key Words: Colectomy; Colorectal surgery; Constipation; Rectal diseases)

Recibido el 12 de noviembre, 2001. Aceptado el 21 de marzo, 2002.
Servicio y Departamento de Cirugía, Hospital Clínico San Borja-Arriarán.
Campus Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago de Chile.

La constipación (estreñimiento, estitiquez) es una condición de alta prevalencia en la población general, la cual habitualmente se manifiesta como un problema clínico por las eventuales consecuencias en el área proctológica (crisis hemorroidal, fisuras agudas) o sus complicaciones más serias (fecaloma, retención estercorácea). Una vez descartadas las principales causas de la constipación secundaria (patología colorrectal, metabólicas, neurológicas, medicamentos y abuso de laxantes) es conveniente distinguir entre la constipación simple, frecuente en mujeres de la edad media que se corrige con cierta facilidad con el aumento de fibra dietética, y la constipación crónica pertinaz (CCP) (chronic idiophatic constipation en la literatura anglosajona) que no responde al aporte de fibra y que progresivamente se hace refractaria a los laxantes1. Para definir la CCP es fundamental confirmar radiológicamente la presencia de un colon anatómicamente normal en cuanto a sus dimensiones y excluir las megaformaciones, lo que en países como Chile donde existe la enfermedad de Chagas es muy relevante2. La prevalencia en USA se estima entre 2 y 28% de la población adulta3 y se consideran factores de riesgo el género femenino, la edad avanzada, la inactividad, algunos medicamentos de uso habitual, los bajos ingresos y una educación incompleta, la depresión y el antecedente de abuso sexual en la infancia3,4. El impacto económico que provoca la CCP sólo por conceptos del abuso de laxantes se refleja en las asombrosas cifras del gasto médico5.

Luego del Consenso de Roma, actualizado en 19996, se ha definido la CCP como una condición caracterizada por una evacuación infrecuente de 2 o menos veces por semana, pujo excesivo, deposiciones duras, urgencia no productiva, tenesmo rectal (sensación de evacuación incompleta) y/o la necesidad de efectuar maniobras digitales para facilitar la evacuación, condiciones que deben estar presentes en más de 25% de las evacuaciones. La predominancia de uno u otro síntoma orienta hacia las principales formas clínicas de este síndrome definidas por Pemberton en 19917, lo que se resume en la Tabla 1. La constipación de tránsito lento o inercia colónica se caracteriza por una disminución del número de contracciones amplias y de los movimientos de masa característicos del colon con un aumento del tiempo de permanencia de los residuos en el intestino grueso. Estudios electro-manométricos han demostrado que en algunos casos existe una actividad motora aumentada e incoordinada a nivel del colon distal, lo que se traduce en un efecto de barrera al avance del contenido fecal8. La disfunción del piso pélvico (DPP) ha recibido distintas denominaciones que han provocado cierta confusión en la literatura especializada. Actualmente la obstrucción de salida ('outlet obstruction'), defecación obstructiva, disquecia, anismus o contracción paradojal del haz puborrectal y dis-sinergia del piso pélvico aluden a la inhabilidad para evacuar en presencia de un tiempo de tránsito colónico normal. Desgraciadamente existen formas mixtas y, como se trata de una condición predominante en el sexo femenino, la colopatía funcional se imbrica en este síndrome de CCP, lo que en ocasiones hace más compleja la evaluación clínica y la toma de decisiones.


EVALUACIÓN CLÍNICA

El registro de los antecedentes clínicos es fundamental en la evaluación de una CCP, especialmente en lo que se refiere al tiempo de evolución, la edad de comienzo y los síntomas predominantes, lo que puede dar una orientación general del trastorno subyacente1-3. Las evacuaciones infrecuentes cada 15 a 30 días apoyan el diagnóstico de inercia colónica. El pujo excesivo y prolongado, la disquecia en presencia de deposiciones blandas o como respuesta a los enemas evacuantes y la digitación perineal o vaginal orientan a una disfunción del piso pélvico. La presencia de síntomas como el dolor y el meteorismo abdominal entre las evacuaciones son sugerentes de una colopatía funcional subyacente. El examen proctológico puede mostrar un periné sucio (incontinencia), prolapso mucoso, la procidencia del recto, el rectocele y el grado de descenso del piso pélvico al pujo, así como evaluar la calidad del tono esfinteriano.

Luego de una evaluación inicial que incluye un enema baritado de doble contraste y descartada una patología metabólica, neoplásica u orgánica, se recomienda un manejo basado en una dieta rica en fibra suplementado con fibra adicional (20 a 30 gramos diarios), lo que se conoce como ensayo dietético ('dietary trial') por 3 a 6 meses, con un registro sistemático de las cantidad y de la calidad de las evacuaciones.

EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

Los principales estudios disponibles en la actualidad para evaluar una CCP se detallan en la Tabla 2, cuyos resultados no son absolutos y requieren de una interpretación juiciosa en el contexto del cuadro clínico. El tiempo de tránsito colónico (TTC) es un examen simple, barato y reproducible que pretende medir el tránsito oro-anal mediante la ingestión de unos marcadores radio-opacos. Aunque la técnica cintigráfica tiene la ventaja de evaluar en forma satisfactoria el intestino delgado, requiere de una implementación más compleja y es más caro9. Actualmente se utiliza una cápsula producida comercialmente y conocida como Sitz-MarkMR que libera 50 marcadores cuya progresión en el colon se evalúa mediante una radiografía simple de abdomen a los 5 a 7 días. Lo normal es que en ese lapso se haya eliminado el 80% de los marcadores y la interpretación del examen debe considerar que un recto distendido por material fecal puede alargar el TTC. En algunos casos es conveniente utilizar enemas o laxantes para vaciar el colon previo al examen. La presencia de marcadores distribuidos en forma difusa por el colon o concentrados en el colon derecho apunta a una constipación de tránsito lento o inercia colónica (Figura 1). La acumulación de los marcadores en el rectosigmoides sugiere una DPP (outlet obstruction). Este patrón del TTC obliga a descartar algunas patologías como la intususcepción recto-rectal, el prolapso rectal oculto, el rectocele y el síndrome de la úlcera solitaria del recto. El examen que permite una evaluación dinámica de la evacuación es la cinedefecografía que puede realizarse con técnica radiográfica o cintigráfica y siempre debe efectuarse luego de un enema baritado que descarte una patología orgánica o el megacolon. La técnica radiográfica que se emplea en nuestro medio permite una mayor precisión anatómica que la cintigráfica y es capaz de demostrar una falla en la apertura del ángulo rectoanal, característico del anismus; el rectocele; el grado de descenso patológico del piso pélvico; la intususcepción rectorrectal y el sigmoidocele10 (Figura 2).



Figura 1. Tiempo de tránsito colónico: al 5° día de la ingestión oral, 48 de 50 marcadores radioopacos se distribuyen difusamente en el colon (inercia colónica).


Figura 2. Defecografía: durante el expulsivo el sigmoides desciende hasta la línea isquiococcígea entre el recto y la vagina (sigmoidocele 3° grado). Se aprecia además una intususcepción rectorrectal (IRR) asociada.

La manometría anorrectal (MAR), aunque tiene una metodología variable, se considera un examen imprescindible en la evaluación de una CCP. Su principal objetivo es descartar la enfermedad de Hirschsprung en adultos11, condición que se caracteriza por la ausencia de reflejo rectoanal inhibitorio. En casos dudosos y para confirmación definitiva de una MAR sugerente de megacolon congénito está indicada formalmente la esfinteromiectomía anorrectal con fines de biopsia, la que ocasionalmente puede ser terapéutica12. Este examen puede en otros casos mostrar una presión esfinteriana basal alta, lo que es sugerente de una condición conocida como anismus o contracción paradojal del puborrectal. El test de expulsión del balón es simple y barato y se hace generalmente en conjunción con la manometría anorrectal. Mide subjetivamente la fuerza adicional necesaria para evacuar un balón de 50 ml desde la ampolla rectal, lo que traduce generalmente una disquecia intensa13. Su utilidad es limitada pero puede ser útil para comparar los resultados del biofeedback utilizado en el tratamiento de algunos trastornos de la evacuación3.

En un estudio de 1.000 pacientes referidos a un centro terciario para evaluación por una constipación crónica, el TTC fue normal en 59% de los casos y fueron catalogados de colopatía funcional; 28% presentó una disfunción del piso pélvico y 13% tuvo un TTC lento característico de una inercia colónica14.

El manejo médico de una CCP incluye un aumento gradual de la fibra dietética y de suplementos comerciales; el empleo de algunos laxantes suaves como los docusatos y en pacientes no candidatos a cirugía, estimulantes como el bisacodil y las antraquinonas. Un meta-análisis efectuado en 1997 no fue concluyente sobre el mejor esquema de tratamiento médico para el manejo de los pacientes con una CCP15.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Luego de agotado el estudio fisiológico y el tratamiento médico de los pacientes con una CCP, existe un pequeño número de casos que sufren una constipación refractaria y en los cuales es posible plantear un tratamiento radical. Esta selección debe incluir una evaluación completa y el TTC, idealmente repetido, debe mostrar en forma consistente una inercia colónica. La única intervención aceptada para tratar esta condición es la colectomía total con ileorrectoanastomosis (CT + IRA) por la alta recidiva de resecciones incompletas que preservan el ciego o el sigmoides. La anastomosis se efectúa a nivel del promontorio, puesto que resecciones más bajas a 7-10 cm del margen anal favorecen un aumento indeseable del número de evacuaciones y la incontinencia. La presencia de dolor y de meteorismo en el preoperatorio pueden persistir luego de la colectomía, lo que sugiere una asociación con un colon irritable. En estos casos los resultados funcionales no son óptimos, aunque se logre una drástica corrección de la frecuencia de las evacuaciones. En una revisión a propósito de 34 series (entre 1 y 50 casos por serie) con un total de 369 pacientes, 89% mujeres, con una edad promedio de 37 años y un seguimiento de 3 años, el porcentaje de éxito promedio fue de 80 a 90%16. Las fallas de la colectomía total se explican por la asociación con una disfunción del piso pélvico no corregida, el entrecruzamiento con el colon irritable ya comentado y la nefasta presencia de una alteración generalizada de la motilidad intestinal como la miopatía visceral difusa, en cuyo caso el éxito no supera el 13%3,16,17.

En el período comprendido entre 1994 y 1999, diez pacientes cumplieron con un protocolo prospectivo de evaluación de una CCP1,12, cuyo estudio demostró una inercia colónica grave y que completaron un seguimiento mínimo de 24 meses. Todos los pacientes tenían un enema baritado que descartó una megaformación y fueron sometidos a un ensayo dietético por períodos de 12 a 48 meses sin respuesta clínica. En 6 pacientes se registró un uso prolongado de laxantes potentes derivados de las antraquinonas o de la fenoftaleína en dosis crecientes y con efecto progresivamente escaso o nulo. Se excluyeron los casos de Hirschsprung, los pacientes con antecedentes de un vólvulo del sigmoides, alteraciones psiquiátricas y aquellos operados por alguna complicación. El tiempo de tránsito colónico mostró una inercia colónica grave en todos los casos con grados variables de tránsito lento. En la mayoría de los casos, 3/5 de los marcadores estaban presentes a los 15 días de iniciado el examen, distribuidos en forma difusa en el colon en 50% y concentrados en el colon derecho en el resto.

Se trata de 9 mujeres y 1 hombre con un promedio de edad de 36 años (extremos 17-64), de los cuales sólo 3 casos eran mayores de 50 años. Seis pacientes sufrían de constipación crónica desde la infancia y 4 desde la adolescencia, con evacuaciones cada 7 a 35 días (7 de ellos con una evacuación cada 21 días o más). En cuatro pacientes se había efectuado una esfinteromiectomía previa 1 a 4 años antes para descartar una enfermedad de Hischprung sin efecto clínico en 3 y con una respuesta transitoria de un año de duración en el otro. Todos los pacientes fueron sometidos a una CT + IRA látero-terminal, manual en 3 y mecánica en 7. El tiempo de hospitalización fué de 7,2 días como promedio (extremos 5-11) y no hubo complicaciones ni reoperaciones. La biopsia de la pieza resecada midió 103 cm como promedio, con extremos de 70 y 150 cm. La histopatología mostró plexos ganglionares submucosos y mientéricos normales en calidad y cantidad. No hubo casos de melanosis coli y en 1 caso la capa muscular longitudinal se apreció adelgazada, con vacuolozación citoplasmática y cambios degenerativos, con acentuada cariorrexis y marcada fibrosis, compatible con miopía visceral difusa. El seguimiento promedio fué de 56 meses (extremos 26-94). La encuesta de satisfacción realizada al corte de este estudio reveló un hábito defecatorio promedio de 2,6 evacuaciones diarias, con extremos de 1-5 en le día y 0-1 en la noche. No hubo pacientes que refirieran disquecia o que tengan algún grado de restricción dietética. Dos pacientes refirieron dolor y meteorismo abdominal y una de ellas además presentó soiling ocasional. En la evaluación final 7 pacientes consideraron los resultados muy buenos6 o buenos1 y 2 regular. El control endoscópico y radiológico reveló una anastomosis amplia en todos los casos, imperceptible en 6 y con granuloma cicatricial en 1. No hubo cuadros de obstrucción intestinal ni operaciones en el seguimiento a largo plazo. En suma, la experiencia en el estudio y manejo de la inercia colónica de 10 pacientes portadores de una CCP sometidos a una CT + IRA mostraron resultados satisfactorios en el largo plazo en 80% de los casos. Los resultados funcionales y una miopatía visceral difusa, respectivamente. La selección de los pacientes mediante un adecuado estudio fisiológico es clave para mejorar los resultados funcionales en el tratamiento quirúrgico de los pacientes con una CCP7,8,17,21.

En los pacientes con una DPP, la división parcial del haz puborrectal para corregir el anismus tuvo en el pasado pésimos resultados por lo cual no es considerada una alternativa válida18. Los casos de rectocele, sigmoidocele e intususcepción rectorrectal, generalmente asociada a una úlcera solitaria del recto, son en general buenos candidatos a una reparación quirúrgica con resultados satisfactorios1-3,16,19,20. En el período señalado hemos intervenido 4 pacientes con un síndrome de la úlcera solitaria del recto mediante la sacropromontopexia con malla (Wells) y 2 casos de sigmoidocele sometidos a una resección y anastomosis con sutura mecánica. Los resultados funcionales fueron muy satisfactorios en 5 pacientes y bueno en una paciente con una úlcera solitaria del recto que persiste con cierta dificultad para evacuar. El resto de los pacientes con DPP sin una anomalía demostrable deben ser sometidos a una terapia médica de re-entrenamiento conocida como biofeedback16. Un algoritmo que resume la evaluación y manejo de la CCP se aprecia en la Tabla 3.


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Correspondencia a: Dr. Guillermo Bannura C. Las Limas 1622, Las Condes. Fono: 2079582.
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