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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.5 Santiago mayo 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000500012 

El efecto de variables psicosociales
durante el embarazo, en el peso y la
edad gestacional del recién nacido

Rubén Alvarado M, Ernesto Medina L, Waldo Aranda Ch.

The effect of psychosocial variables
during pregnancy on birth weight
and gestational age of the newborn

Background: Psychosocial events experienced by pregnant women could have an effect on the newborn. Aim: To study the effects of psychosocial events during pregnancy on the birth weight and gestational age of the newborn. Material and methods: One hundred ninety two pregnant women, coming from urban and rural areas, were interviewed at about 35 weeks of gestation. Information from the obstetrical chart was obtained and different inquiries were applied, about personal history, socioeconomic level, emotional state, vital events, family and social support. Results: Fifty six percent of interviewed women did not plan their pregnancy, 32% considered their pregnancy as a negative event in their life, 62% had symptoms of emotional distress and 81% were unsatisfied with the social support that were receiving. When psychosocial factors were included in the multiple regression analyses, their predictive power for birth weight and gestational age improved. Including these variables, the R2 for birth weight was 0.22 and for gestational age, 0.18. Conclusions: Psychosocial factors during pregnancy are important predictors of birth weight and gestational age of the newborn. Measures should be taken to reduce the impact of these factors on the product of pregnancy (Rev Méd Chile 2002; 130: 561-68).
(Key Words: Prenatal care; Pregnancy outcome; Pregnancy unwanted; Psychology, social)

Recibido el 10 de octubre, 2001. Aceptado en versión corregida el 11 de abril, 2002.
Proyecto de investigación Nº PG 020-93, financiado por el Departamento de Postgrado y
Postítulo de la Vicerrectoría Académica y Estudiantil, de la Universidad de Chile.
Escuela de Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
Independencia 939. Santiago, Chile.

A pesar de los logros obtenidos en la reducción de la prematurez y el bajo peso de nacimiento, aún es posible plantearse metas más ambiciosas. Para estos efectos, es necesario identificar los factores que en nuestra realidad determinan estas dos condiciones, tanto para su detección precoz como para su manejo1.

Althabe y cols2 han publicado una reciente revisión acerca de los factores que se asocian con la prematurez, utilizando información proveniente de diferentes bases de la Cochrane Library y del MEDLINE. Ellos encontraron que los sistemas de puntuación para identificar embarazadas de alto riesgo tienen una baja sensibilidad (inferior a 50%) y cifras de valor predictivo positivo aún más reducidas. En una revisión que publicamos previamente3, encontramos 16 trabajos cuyos resultados nos llevaron a una conclusión similar.

Por esta razón, planteamos la necesidad de identificar nuevas dimensiones o variables, que pudiesen actuar como potenciales factores de riesgo, cuyo conocimiento permitiera incrementar la capacidad de los sistemas de tamizaje para predecir el bajo peso de nacimiento y la prematurez.

Hemos realizado una extensa revisión de la evidencia existente acerca del efecto que variables psicosociales durante la gestación pudieran tener en la condición del recién nacido, lo que nos llevó a postular un modelo que incorporaba las condiciones generadoras de estrés (eventos vitales), el apoyo social (efectivo y esperado) y el distrés emocional como potenciales factores de riesgo3.

Eventos vitales son aquellas experiencias objetivas de cambio en la vida que exigen un proceso de reajuste en las conductas de las personas para lograr una adecuada adaptación4-6. La capacidad de estos eventos para producir una respuesta de estrés de tipo desadaptativo, junto a un estado de malestar o distrés emocional, dependerá ¾entre otras cosas¾ de las evaluaciones que el sujeto haga de este suceso y de sus propias capacidades para enfrentarlo6.

El apoyo social tiene una dimensión objetiva y una subjetiva. La primera se refiere a la inserción del sujeto en una red de intercambios sociales (que va desde la familia hasta las instituciones con las que mantiene contactos). Y la segunda, a la percepción que él tiene de estar incorporado a esta red, siendo reconocido, estimado y valorado, a la vez que es sujeto de derechos y deberes con ella7-9. El apoyo social actúa reduciendo el impacto de los sucesos vitales en la generación de la respuesta de estrés, tanto en su componente fisiológico como en el psicológico9,10.

El objetivo de este trabajo es evaluar el efecto de diferentes variables psicosociales (eventos vitales, apoyo social y distrés emocional) durante el embarazo, en las condiciones de edad gestacional y peso del recién nacido.

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio de cohorte con una muestra inicial de 208 embarazadas. En la determinación del tamaño muestral se consideró un nivel de confianza de 90%, con un error de 4%, en un marco muestral de 884, lo que lleva al tamaño señalado anteriormente.

La muestra proviene de 3 centros: uno ubicado en la ciudad de Santiago (53,6% de la muestra) y dos en las ciudades de San Felipe y Los Andes (V región) (46,4% del grupo estudiado). Se definió un plazo de cuatro meses para el ingreso de las mujeres a esta cohorte, a quienes se les aplicaron las primeras encuestas en el momento en que iban a su control de embarazo, alrededor de la semana 35 de gestación. Por esta razón, se trata de una muestra de tipo accidental.

Las mujeres fueron seguidas hasta el parto. Del grupo inicial, 16 (7,7%) no continuaron por diversos motivos, ninguno de las cuales se relacionaba con la investigación. Finalmente, el grupo analizado quedó constituido por 192 mujeres. No se produjeron rechazos en ningún momento del trabajo.

Se confeccionaron tipos de encuestas especiales para la recolección de la información y se utilizaron instrumentos psicosociales que habían sido validados previamente en nuestro medio (algunos también han sido usados en otros países para estudios semejantes a este). La primera entrevista fue realizada en el Centro de Atención Primaria donde la gestante acudía habitualmente para controlarse su embarazo. El resto de la información se extrajo de la ficha de control del embarazo y del puerperio.

Las variables incluidas en el estudio fueron las siguientes:

  • Antecedentes personales: edad, estado civil, número de hijos, nivel educacional, lugar donde vive (urbano o rural) y sector ocupacional donde trabaja (cuando lo hace).
  • Nivel socio-económico: medido a través de la escala de Graffar adaptada a nuestra realidad11.
  • Antecedentes del embarazo: planificación del embarazo, edad gestacional en el primer control, número de controles durante el embarazo, hábito tabáquico (antes y durante el embarazo), hábito alcohólico (antes y durante el embarazo), consumo de otras drogas y enfermedades previas al embarazo.
  • Antecedente de patologías durante el embarazo.
  • Cuestionario de factores de riesgo del embarazo: se trata de una lista de 37 factores de riesgo de tipo obstétrico, nutricionales y socio-económicos, que formaban parte de la normativa vigente en ese momento para la clasificación de riesgo durante el control del embarazo. Cabe destacar que 32 de los 37 factores son de tipo biomédico12.
  • Término del embarazo.
  • Escala de Goldberg de 30 preguntas, para medir síntomas ansioso-depresivos (GHQ-30)13,14.
  • Escala de eventos vitales: que consiste en una lista de 43 sucesos vitales con una puntuación pre-establecida, e incluye el embarazo como evento15.
  • Escala para medir el soporte social: que evalúa el apoyo social actual y el esperado9.
  • Apgar familiar: que evalúa la relación y el grado de satisfacción del sujeto con su familia16.
  • Condiciones del recién nacido: sexo, peso y talla de nacimiento, edad gestacional, APGAR al minuto y a los 5 min.

La información fue recogida entre el 1 de julio y el 31 de diciembre de 1993. El análisis fue realizado utilizando los paquetes estadísticos EPI-INFO y STATA.

RESULTADOS

Descripción de las variables

Antecedentes generales. El rango de edad de las embarazadas fluctuaba entre los 15 y 40 años, con un promedio de 25,2 años y desviación estándar de 6.0. De este grupo, 28 de ellas (14,6%) tenían menos de 19 años y 146 (76,0%) tenían entre 19 y 34 años.

La mayor parte de ellas se ubicaba en el grupo de casadas (52,1%), eran solteras 29,2% y convivientes 16,1%. No tenían hijos (eran primigestas) 42,2%, 28,6% tenían un hijo, 17,7% tenían 2 hijos y 11,5% tenían 3 o más hijos.

En cuanto al lugar de residencia, 88,0% vivía en un sector urbano y la diferencia lo hacía en una zona rural. La gran mayoría era dueña de casa (74,0%), sólo 12,5% tenía trabajo estable y 9,9% estudiaba.

Respecto del nivel educacional alcanzado al momento de la encuesta, 38,5% tenía enseñanza media incompleta y 26,0% era completa, 29,7% de ellas había llegado sólo hasta enseñanza básica (más de la mitad de este grupo era incompleta) y 5,2% tenía enseñanza de nivel superior.

Nivel socio-económico. En cuanto al nivel socio-económico y de acuerdo con la adaptación hecha para nuestro país del instrumento utilizado11, la mayoría se ubicada en el nivel bajo (74,5%) y 24,5% lo hacía en el nivel medio (en un caso no se logró obtener los datos completos).

Antecedentes del embarazo. 55,7% de las mujeres señaló que no habría planificado su embarazo y 44,3% refirió que sí.

La edad gestacional al momento del inicio de sus controles fluctuaba entre 4 y 34 semanas, con un promedio de 13,0 semanas y desviación estándar de 6,5. 60,4% partió sus controles antes de las 13 semanas de edad gestacional y 24,5% lo hizo entre las 13 y 19 semanas y 15,1% lo hizo más tardíamente.

Respecto del hábito tabáquico, se encontró que 32,8% fumaba previo a su embarazo y la mayoría de éstas abandonaron el hábito durante su gestación. Sólo 5,2% continuó fumando durante su embarazo. Es interesante constatar que el mayor descenso se produjo entre las mujeres que más fumaban antes de su embarazo: el grupo que fumaba entre 1 y 9 cigarrillos diarios disminuyó de 16,1% a 1,6% y el que fumaba 10 o más cigarrillos al día se redujo de 5,2% a 0,5% (en ambos casos es cercano al 10% del grupo inicial).

En el caso del consumo de alcohol también se apreció algo semejante. El grupo que no bebía se incrementó de 83,3% antes del embarazo a 99,5% durante la gestación. Respecto del consumo de drogas de uso ilícito, 2 las habían probado antes de su embarazo y 1 continuaba haciéndolo en su gestación.

Sólo 3 de las mujeres señalaba tener una enfermedad crónica antes de su embarazo.

Patologías durante el embarazo. De las 192 gestantes que constituyeron la muestra, en 83 (43,2%) se detectó alguna patología del embarazo. Las tres más frecuentes fueron: infección urinaria (16,7%), hipertensión arterial (10,9%) y anemia (10,9%).

Cuestionario de factores de riesgo. En esta escala, el grupo tuvo una distribución de su puntuación total en un rango que fluctuaba entre 0 y 14, con una mediana en 2. 16,7% no presentaba ningún factor de riesgo, 58,8% tenía 1 ó 2 factores y 24,5% tenía 3 o más factores.

Dentro de este cuestionario, la categoría que presentaba mayores antecedentes positivos fue la de tipo nutricional: 26,0% tuvo desnutrición y 37,0% fue diagnosticada como obesa durante su embarazo.

Término del embarazo. 72,4% de las mujeres tuvo su parto por vía vaginal en forma normal y 2,6% requirió forceps. 25% de ellas terminó su embarazo por cesárea, siendo 13,5% en forma programada y 11,5% de urgencia.

Escala de Goldberg (GHQ-30). En esta escala el puntaje mínimo es 0 y el máximo es 30. En la muestra el rango fluctuó entre 2 y 30, con un promedio de 13,7 puntos y una desviación estándar de 5,9. Si se considerara el punto de corte de 10/11 que fue encontrado por Trucco y cols14 para la validación de este instrumento en nuestro país, 61,5% de las gestantes tendrían valores de 11 o más puntos.

Escala de eventos vitales. El número de eventos ocurridos en los últimos 6 meses en la muestra estudiada fluctuó entre 1 y 7 (cabe considerar que el embarazo es un evento incluido en esta escala, por eso ninguna de las mujeres tiene menos de 1 punto), con una mediana de 2. 80,7% de las gestantes tuvo 1 ó 2 eventos y sólo 19,3% tuvo 3 o más.

Los cinco eventos que fueron referidos con mayor frecuencia eran: muerte o enfermedad de un familiar próximo (16,7%), disputa con el cónyuge o pareja (7,8%), problemas con parientes políticos (7,8%), cambio de residencia (7,8%) y despido del trabajo del jefe de hogar (6,8%).

Dado que el embarazo fue estudiado como un evento vital más, se analizó la evaluación que las mujeres hacían de este respecto de su vida. 131 de ellas (68,2%) lo consideró como un suceso positivo y 61 (31,8%) como un evento negativo en su vida.

En esta escala, también se le pide a la encuestada que le asigne un puntaje de 0 a 100 a los eventos que le haya ocurrido, siendo esta última cifra la que indica la mayor magnitud respecto del impacto que este suceso ha tenido en su vida. De esta forma se obtiene el puntaje asignado al embarazo como evento vital.

Escala de apoyo social. Esta escala tiene un puntaje que va entre 0 y 40, representando este último un mayor apoyo social. Al mismo tiempo esta escala permite separar el apoyo social real con el esperado, lo que posibilita analizar la discrepancia entre ambos.

El rango del grupo para el apoyo social real fluctuó entre 0 y 32, con un promedio de 18,4 y una desviación estándar de 5,7.

Se encontró que 19,3% se encontraba satisfecha con el apoyo social que poseía y que 80,7% estaba insatisfecha. Esta insatisfacción era menor para el 40,6% (diferencia entre 1 y 5 puntos entre el apoyo social y el esperado), era moderada para 24,0% (diferencia entre 6 y 10 puntos) y era marcada para 16,1% (diferencia de 11 o más puntos).

Apgar familiar. Esta escala tiene un puntaje de 0 a 10 y mientras mayor sea éste hay más satisfacción con la relación intrafamiliar. El grupo se distribuyó en todos los puntajes posibles, con una mediana en 9 puntos. Un 75,5% de las gestantes se ubica en un puntaje mayor a 7.

Condiciones del recién nacido. En la muestra no se presentaron casos de muertes perinatales. Entre los 192 neonatos, 154 (80,2%) tuvieron un peso de 3.000 gramos o superior, 31 (16,2%) fue entre 2.500 y 2.999 gramos, y en 7 (3,6%) fue menor a 2.500 gramos. El rango del peso fluctuó entre 1.720 y 4.450 gramos, con un promedio de 3.319,2 y una desviación estándar de 453,1 gramos.

Respecto de la edad gestacional, en 8 casos (4,2%) fue inferior a 38 semanas y en 184 (95,8%) estuvo entre las 38 y 40 semanas.

En relación al APGAR a los 5’, en 191 (99,5%) fue catalogado entre 7 y 10. Sólo en un caso este indicador fue inferior a 7.

Análisis multivariado para el peso y la edad gestacional del recién nacido. En esta fase de análisis multivariado, primero se construyó un modelo de regresión lineal múltiple para el peso del recién nacido y posteriormente para la edad gestacional.

En ambos casos se confeccionó primero un modelo excluyendo del análisis las variables psicosociales (puntaje en el GHQ-30, apoyo social real, Apgar familiar, número de eventos vitales en los últimos 6 meses y puntaje asignado al embarazo como evento vital) y posteriormente se procedió a confeccionar un nuevo modelo que las incluyera. Esto tiene por objeto ver el efecto de estas variables sobre la capacidad predictiva del modelo.

Para la construcción de los modelos se dieron los siguientes pasos: 1) análisis de colinealidad (utilizando la estadística VIF); 2) verificación del supuesto de linealidad y de la necesidad de transformación de variables; 3) análisis de caso outlier e influyentes; 4) construcción del modelo completo (incluyendo todas las interacciones que fuesen pertinentes); y, 5) construcción del modelo definitivo o "parsimonioso" (utilizando el procedimiento de stepwise).

En las Tablas 1 a la 4 se presentan las variables que conforman los modelos definitivos, de los diferentes análisis que fueron realizados. Se comienza con las variables independientes, seguido de las interacciones que fueron significativas. En cada caso se muestra el valor del coeficiente ß, su error estándar y el p-value para esa variable.

ANÁLISIS MULTIVARIADO
PARA EL PESO DEL NACIMIENTO

El modelo que se obtuvo excluyendo las variables psicosociales se describe en la Tabla 1. El R2 fue de 0,2171 (vale decir que explica el 21,71% de la varianza del peso de nacimiento), con p = 0,0000. Dentro de él solo se incorporan dos variables en interacción: la edad de la madre y la edad gestacional del neonato.


Al construir el modelo incluyendo las variables psicosociales (Tabla 2), se produce una mayor complejidad de éste (por la incorporación de una diversidad de variables, varias de ellas en interacciones), creciendo su poder predictivo a un R2 de 0,2798.


Es interesante notar que variables que tradicionalmente se consideraban de riesgo para un bajo peso de nacimiento, tales como un bajo nivel socio-económico o desnutrición durante el embarazo, entran en el modelo en interacción con variables psicosociales.

ANÁLISIS MULTIVARIADO PARA LA EDAD GESTACIONAL

En este caso el modelo completo incluyó todas las variables excepto el peso del recién nacido, ya que en este trabajo la edad gestacional es tratada como una variable explicativa de la primera.

El modelo que se construyó excluyendo las variables psicosociales se muestra en la Tabla 3. Se aprecia que incorpora tres variables (el puntaje en el cuestionario de factores de riesgo, desnutrición durante el embarazo y el nivel socio-económico), todas en interacciones entre sí y tiene una baja capacidad predictiva (R2 de 0,0642).


Al incluir las variables psicosociales se produce un incremento sustancial del poder predictivo del modelo (se triplica, a un R2 de 0,1855). Al mismo tiempo, el modelo se hace más complejo, ya que incorpora tres variables psicosociales (eventos vitales, apoyo social y distrés emocional) en interacción con las otras. Llama la atención que el nivel socio-económico entra en interacción con todas las demás variables del modelo.


DISCUSIÓN

Un primer aspecto que nos parece importante resaltar es la importancia que tienen diferentes dimensiones psicosociales durante el embarazo. Esto queda demostrado por la elevada frecuencia de diferentes situaciones que fueron detectadas en este trabajo, entre las cuales se pueden destacar que: 55,7% de las mujeres no había planificado su embarazo, 61,5% de las gestantes tenía 11 o más puntos en la Escala de Goldberg (punto de corte validado en Chile previamente14), 31,8% de las mujeres considera su embarazo como un evento negativo en su vida, 16,7% ha sufrido la muerte o enfermedad de un familiar próximo (en los 6 meses previos a la entrevista) y 80,7% se encuentra insatisfecha con el apoyo social que tiene (diferencia negativa entre el apoyo social real y el esperado).

Estos resultados se suman a los obtenidos en diferentes estudios donde muestran la magnitud que diferentes factores psicosociales pueden tener durante la gestación3.

También es importante destacar las conductas de autocuidado por parte de las mujeres embarazadas: un porcentaje importante de ellas inició su control prenatal antes de las 20 semanas de edad gestacional (60,4% antes de las 13 semanas y 84,9% antes de las 20 semanas), gran parte de las que fumaban y bebían alcohol dejaron de hacerlo. Esto demuestra el potencial para acciones de promoción de la salud durante esta etapa, ya que las gestantes se encuentran motivadas y con una actitud positiva frente al cuidado de su embarazo.

Por otra parte, nuestros resultados en el análisis multivariado confirman la relevancia de considerar estas dimensiones dentro de los sistemas de atención de salud. Cuando se toma el peso de nacimiento como variable de resultado, la incorporación de variables psicosociales mejora el poder predictivo del modelo en 21,7%. Lo mismo acontece cuando se toma la edad gestacional como variable de resultado, donde la introducción de este tipo de variables mejora enormemente la capacidad predictiva (en 288,9%).

Otro efecto que se observa al introducir estas variables es que se hace más complejo el modelo. Esto se produce por un aumento del número de variables que quedan incluidas dentro del modelo, así como por la cantidad de interacciones que aparecen entre éstas. Es interesante constatar que variables como la desnutrición y el bajo nivel socioeconómico, que tradicionalmente han sido consideradas de riesgo para el bajo peso de nacimiento o la prematurez, se incorporan al modelo en interacción con las variables psicosociales. Estos resultados deben llevarnos a replantear la forma en que hasta ahora se han comprendido y analizado estos problemas.

También resulta llamativo que la escala de factores de riesgo utilizada durante el embarazo tenga escasa asociación con el bajo peso de nacimiento y/o la prematurez. Sin embargo, esto es consistente con lo señalado por Althabe y cols2 en su extensa y actualizada revisión sobre este tema.

Todo lo anterior nos lleva a plantear que sería muy importante incluir estas dimensiones en el proceso de atención de las embarazadas durante el control prenatal, ya sea a través de incorporarlas en las escalas de medición de riesgo o en las intervenciones específicas que pudiesen realizarse durante este período de la vida.

Creemos importante que en el futuro se realicen nuevas investigaciones en esta misma línea de trabajo, con muestras más amplias que permitan incorporar al estudio una mayor cantidad de niños de bajo peso de nacimiento y prematuros. De esta forma, se podría precisar aún más la influencia que estas variables psicosociales tienen en la salud del recién nacido.

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Correspondencia a: Dr. Rubén Alvarado M. División de Promoción de la Salud, Escuela de Salud Pública. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Fono: (56-2) 6786133. Correo electrónico: mailto:ralvarado@machi.med.uchile.cl