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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.5 Santiago mayo 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000500011 

Litiasis ureteral por Indinavir

Gonzalo Valero F, Rodrigo Leyton N,
Antonio Valenzuela A.

Ureteral lithiasis caused
by Indinavir. Report of one case

We report a 27 years old male, treated with Indinavir as a prophylactic anti-HIV agent, who consulted for left ureteral pain. Intravenous and retrograde pyelograms disclosed a radioluscent stone, that was removed surgically. The physical-chemical study of the stone, demonstrated indinavir sulphate crystals (Rev Méd Chile 2002; 130: 557-59).
(Key Words: Indinavir; Kidney calculi; Lithiasis)

Recibido el 13 de noviembre, 2001. Aceptado el 8 de enero, 2002.
Servicio de Urología, Hospital Clínico FUSAT. Rancagua, Chile.

Los inhibidores de proteasa son los fármacos más recientes usados para la prevención y tratamiento del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Actúan previniendo la maduración de los viriones, con la consecuente disminución de la carga viral, y han demostrado disminuir la progresión de la enfermedad hasta en 57%1,2. De estas drogas destaca el Indinavir que en estudios controlados ha demostrado que puede producir urolitiasis sintomática hasta en 13,1% de los pacientes3. El mecanismo por el cual se produce la litiasis es desconocido, aunque se postula que resulta de la precipitación de los cristales, debido a una baja solubilidad secundaria a un bajo pH y escaso volumen urinario4. Este artículo comunica un caso de litiasis ureteral por Indinavir y discute la forma de presentación y tratamiento.

CASO CLÍNICO

Paciente de 27 años, sano, funcionario de salud que sufrió accidente con bisturí contaminado con sangre. Ante la sospecha de haber contraído el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se encontraba tomando esquema profiláctico con lamivudina, zidovudina e indinavir, este último en una dosis de 800 mg 3 veces al día. Estando en buenas condiciones, excepto una leve gastritis por drogas, el día 26 posterior al inicio del tratamiento presentó hematuria y dolor cólico izquierdo clásico de litiasis ureteral. Al examen físico destacaba una agitación sicomotora y dolor en flanco izquierdo con puñopercusión positiva. El resto del examen no mostraba alteraciones. Después de tratar el dolor, se realizó una pielografía endovenosa que no demostró imagen radiopaca sugerente de litiasis, pero evidenció una ausencia de excreción del riñón izquierdo, lo que hacía plantear la posibilidad de una litiasis radiolúcida (Figura 1). Se continuó la evaluación con una ureteropielografía retrógrada que mostró imagen de litiasis en el segmento distal del uréter (Figura 2). Dentro de los exámenes de rutina destacaba una hematuria con 60 hematíes por campo, uricemia, hemograma y perfil bioquímico normales. Después de 24 h sin resolución espontánea y por la continuidad del dolor se decidió efectuar extracción endoscópica, la que fue necesaria convertir a cirugía abierta debido a una estenosis infranqueable del meato ureteral. En la cirugía se encontró el uréter moderadamente dilatado y fue posible extraer del extremo distal un molde de color amarillo-verdoso extremadamente frágil. El paciente evolucionó en perfectas condiciones quedando con sonda doble J por 2 semanas, la que se retiró sin incidentes.


Figura 1. Pielografía endovenosa (placa tardía) mostrando ausencia de excreción del riñón izquierdo. Figura 2. Ureteropielografía retrógrada que muestra imagen de litiasis del segmento distal del uréter izquierdo.

Al enviar el molde litiásico a estudio físico-químico se comprobó que correspondía a cristales de Sulfato de Indinavir.

Debido al aumento progresivo de la enfermedad por VIH, se incrementó el número de personas en tratamiento con inhibidores de proteasa, incluyendo el indinavir. Esta droga posee una particularidad, dado que es capaz de provocar urolitiasis por los cristales del compuesto. Con indinavir se ha comunicado una incidencia de litiasis urinaria de hasta 13%, cifra que supera ampliamente a 2% de cálculos renales asociado a drogas en general5. La farmacocinética del indinavir muestra que tiene una muy buena biodisponibilidad oral con una metabolización hepática y una eliminación en 80% por las deposiciones y 20% por la orina. Aproximadamente la mitad de la droga se excreta por la orina sin cambios y la solubilidad es dependiente del pH, aumentando en forma significativa con pH bajo 56.

La presentación clínica de este cuadro no difiere de los otros tipos de cálculos urinarios y clásicamente se trata de una litiasis radiolúcida4, lo que obliga a descartar los de ácido úrico7. En general, el tiempo promedio de tratamiento con indinavir antes del inicio de los síntomas es de 4 a 6 meses8, lo que es mayor al tiempo de nuestro caso, sin embargo los rangos van desde 1 a 30 meses.

Con respecto al tratamiento, tampoco difiere del resto de los otros cálculos, aunque debido a que son más blandos, existe mayor posibilidad de resolución espontánea con manejo conservador, vale decir sobrehidratación y aumento de la actividad física. Este paciente fue intervenido principalmente por el dolor invalidante y por la falta de experiencia en el manejo de este tipo de litiasis.

Nos pareció de interés dar a conocer este caso clínico debido a que en la actualidad y en el futuro existirán más pacientes tomando, ya sea en forma profiláctica como terapéutica indinavir y se debe tener en cuenta la posibilidad que puedan presentar urolitiasis por la droga.

REFERENCIAS

1. Gullik R, Mellors J, Havlir D, Eron J, González C, Mc Mahon D et al. Treatment with indinavir, zidovudine, and lamivudine in adults with human immunodeficiency virus infection and prior antiretroviral therapy. N Engl J Med 1997; 337: 734.        [ Links ]

2. Stein D, Fish D, Bilello J, Preston S, Martineau G, Drusano G. A 24 weeks open label phase I/II evaluation of the HIV protease inhibitor MK-639 (indinavir). AIDS 1996; 10: 485.        [ Links ]

3. Mahoney JE, Segal M, Angel J, Futter NG, Wlash W. A new type of urinary calculus: indinavir. J Urol 1998; part 2, 159: 176, (abstract 676).

4. Kohan A, Armenakas N, Fracchia J. Indinavir Urolithiasis: An emerging cause of renal colic in patients with human immunodeficiency virus. J Urol 1999; 161; 1765.        [ Links ]

5. Daudon M, Estepa L. Les lithiases medicamenteuses. Presse Med 1998; 27: 675.        [ Links ]

6. Package insert for indinavir sulfate, Merck & Co, West Point, Pennsylvania, February, 1998.        [ Links ]

7. Munver R, Preminger G. Urinary Tract Stones en Comprehensive Urology, England: Mosby, 2001; 313-332.        [ Links ]

Correspondencia a: Dr. Gonzalo Valero Fuentealba. Edificio Intersalud. Carretera El Cobre 1330. Of 306, Rancagua. Fono: 72-204380. E-mail: magor@entelchile.net