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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.5 Santiago mayo 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000500010 

Manifestaciones clínicas
en 5 casos de enfermedad de Behçet

Donaldo López de Maturana L, Patricio Amaro B,
Claudia Balestrini D, Laura Segovia G.

Behçet disease. Report of 5 cases

Behçet disease is characterized by recurrent oral and genital ulcerations as well as ocular involvement. We report five patients (three women) with this condition. All had oral or genital ulcerations, nodules or pustules. Three patients had an uveitis, two had vestibular involvement and one had a meningoencephalitis. One patient died after a massive hemoptysis (Rev Méd Chile 2002; 130: 551-56).
(Key Words: Behçet syndrome; Uveitis; Meningoencephalitis; Vestibular diseases)

Recibido el 29 de noviembre, 2001. Aceptado el 8 de enero, 2002.
Servicio de Dermatología y Anatomía Patológica, Hospital Barros Luco Trudeau.

La enfermedad de Behçet (EB)1 es una condición de escasa prevalencia en nuestro medio, que se manifiesta principalmente con úlceras orales y genitales junto a un compromiso ocular variable, pero también puede presentarse como una condición multisistémica de carácter grave2,3. En 1990 el Grupo de Estudio Internacional (GEI) para la EB definió criterios para el diagnóstico4 (Tabla 1), los cuales hemos utilizado en la selección de nuestros pacientes.


CASOS CLÍNICOS (Tabla 2)

Caso 1. MG, varón de 28 años. Sin antecedentes mórbidos de importancia. Durante el año 1993 consultó en el policlínico de dermatología por episodios de foliculitis en tronco, siendo tratado con antibióticos tópicos y sistémicos sin respuesta definitiva. Entre los años 1993 y 1994 fue hospitalizado en 3 ocasiones por cuadros febriles de causa desconocida y diversas manifestaciones sistémicas (artritis de rodillas, esplenomegalia, vértigo periférico y neuritis óptica) y compromiso cutáneo caracterizado por aftas orales y escrotales (Figura 1), pústulas generalizadas y nódulos eritematosos en extremidades inferiores. Los exámenes complementarios mostraron una velocidad de sedimentación globular aumentada (>100 mm) e imágenes nodulares parahiliares en la radiografía de tórax; el resto de exámenes (hemograma, orina, perfil bioquímico, VDRL, VIH) fueron normales. Durante estas hospitalizaciones se planteó el diagnóstico de endocarditis bacteriana subaguda (EBSA), por lo cual recibió tratamiento con antibióticos múltiples, con respuesta parcial de su sintomatología.


Figura 1. Ulcera escrotal en paciente con Enfermedad de Behçet.

En enero de 1995 fue hospitalizado por presentar un gran compromiso del estado general y tos con expectoración hemoptoica. La broncoscopia demostró una hemoptisis periférica y la ecocardiografía reveló una masa intraventricular izquierda. Recibió antibioticoterapia, pero el paciente falleció producto de una hemoptisis masiva.

Caso 2: MAM, mujer de 56 años, derivada en julio de 1996 desde policlínico de oftalmología por lesiones en mucosa bucal. Entre sus antecedentes mórbidos destacaba una uveítis posterior bilateral, no granulomatosa con vasculitis, un síndrome vertiginoso por neuronitis vestibular izquierda, hipertensión arterial y úlceras orales y genitales recurrentes desde los 36 años. Al examen presentaba lesiones ulcerativas de fondo blanquecino en mucosa yugal izquierda. Los exámenes de laboratorio fueron normales (hemograma, VHS, perfil bioquímico, VDRL, VIH, ANCA, anticuerpos antinucleares, C3 y C4), excepto un PPD de 20 mm.

En agosto de 1996 se decidió tratamiento oftalmológico antituberculoso (fundamentado en contacto TBC durante su infancia, PPD hiperreactivo y uveítis) no lográndose mejoría del compromiso ocular. Durante el año 1997 se discutió la posibilidad de tratamiento inmunosupresor, quedando pendiente en función de la evolución del daño ocular.

Caso 3: ES, mujer de 56 años que consultó en servicio de dermatología en julio de 1993 por la presencia de nódulos dolorosos y recurrentes en las piernas, de 10 años de evolución. Entre sus antecedentes mórbidos destacaba una úlcera pilórica y aftas bucales recurrentes desde hacía 7 años. Se automedicaba, ocasionalmente, con nitrofurantoína y dipirona. Al examen físico se observaron nódulos eritematovioláceos sensibles y cicatrices pigmentadas en ambas piernas. El estudio histopatológico de uno de los nódulos fue compatible con vasculitis nodular (Figura 2). Los exámenes de laboratorio (hemograma, perfil bioquímico, anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo, VDRL, VIH, C3, C4, radiografía de tórax) fueron normales, salvo un PPD de 19 mm y una velocidad de sedimentación globular de 27 mm. Se trató con solución saturada de yoduro de potasio (5 gotas, 3 veces al día) y luego nimesulida (100 mg) 2 veces al día con respuesta satisfactoria de los nódulos cutáneos. Durante los años 1996 y 1997, tanto las aftas orales como los nódulos en las piernas, se hicieron más recurrentes y se agregaron úlceras genitales (labios mayores y menores) dolorosas y pústulas de base eritematosa de distribución múltiple, principalmente en extremidades. El cultivo bacteriano de las lesiones pustulosas fue negativo y el estudio histopatológico reveló un infiltrado inflamatorio mixto perivascular y prominencia de los endotelios vasculares. La prueba de patergia realizada en brazo izquierdo fue positiva. El estudio otorrinolaringológico reveló una neuronitis vestibular izquierda. La evaluación oftalmológica y de medicina interna fue normal.


Figura 2. El estudio histopatológico revela un infiltrado de predominio mononuclear rodeando e invadiendo la pared de vasos de mediano calibre (vasculitis nodular) (HE, 40 x).

El manejo del compromiso cutáneo se ha realizado con solución saturada de yoduro de potasio, antihistamínicos, corticoides tópicos y/o sistémicos y colchicina, con resultados satisfactorios.

Caso 4: SP, mujer de 38 años que consultó en el servicio de dermatología en agosto de 1997 por lesiones bucales dolorosas recurrentes de 2 años de evolución. Entre sus antecedentes mórbidos destacaba una esofagitis tratada, otitis media crónica, depresión y elementos pustulosos cutáneos ocasionales. En el examen físico se observó una úlcera (1,2 cms) de fondo blanquecino, circular muy sensible en labio mayor izquierdo y otra de similares características en vestíbulo vaginal, sin adenopatías regionales. En la boca presentaba aftas en mucosa yugal bilateral y en la punta de la lengua. En el muslo izquierdo y pierna derecha se apreciaron pústulas aisladas.

El estudio histopatológico mostró un acentuado proceso inflamatorio mixto en la úlcera vulvar (labio mayor) y una dermatosis neutrofílica con pústula subcórnea en una lesión pustulosa. Los cultivos bacterianos de las lesiones mucocutáneas y la prueba de patergia fueron negativos. Los exámenes de laboratorio mostraron una velocidad de sedimentación globular de 85 mm y una leucocitosis leve; el resto de exámenes y estudios complementarios fueron normales (hemograma, perfil bioquímico, orina, urocultivo, VDRL, VIH, sigmoidoscopia y panendoscopia). La evaluación oftalmológica y neurológica fue normal.

Inició tratamiento con cotrimoxazol (2 veces/día) y prednisona (0,5 mg/kg/día) lográndose una mejoría de sus lesiones cutáneas en 2 meses. En julio de 1998 presentó reaparición de úlceras vulvares de gran tamaño que fueron manejadas con un esquema terapéutico similar, pero aumentando la dosis de prednisona (1 mg/kg/día), quedando posteriormente con colchicina (0,5 mg cada 12 h) como terapia de mantención.

Caso 5: JG, varón de 26 años. Ingresó a servicio de urgencia en febrero de 1998 cursando un cuadro febril, cefalea, disartria y paresia braquiocrural derecha mínima. Los exámenes de laboratorio iniciales revelaron leucocitosis (19.000), un líquido cefalorraquídeo (LCR) con glucosa y proteínas normales, 50 leucocitos (mononucleares 70% y polimorfonucleares 30%) y tinción de Gram negativa; TAC normal y PCR 28,5. Entre sus antecedentes mórbidos destacaba una uveítis izquierda de origen desconocido y lesiones ulcerativas bucales y escrotales recurrentes. El examen neurológico de ingreso sugirió un probable fenómeno de tipo vasculítico cerebral sobre el hemisferio izquierdo. Fue hospitalizado con hipótesis diagnóstica de meningoencefalitis viral y vasculitis cerebral y se inició tratamiento endovenoso con penicilina (PNC), cloranfenicol (CAF) y aciclovir.

Una semana después de su ingreso, el estudio del LCR mostró un cultivo negativo y citoquímico normal; la resonancia nuclear magnética (RNM) reveló un nódulo mesencefálico izquierdo probablemente inflamatorio. Se decidió suspender el aciclovir del tratamiento. La evaluación dermatológica durante su hospitalización describió la presencia de 3 úlceras escrotales, dolorosas, de bordes levemente indurados, sin adenopatías regionales, sugiriéndose una posible enfermedad de Behçet. Nuevos exámenes de laboratorio revelaron un VDRL y VIH negativos, baciloscopia de LCR negativa. Nueve días después del ingreso se decidió agregar al tratamiento betametasona (4 mg cada 8 h, endovenosa). El compromiso neurológico y cutáneo regresó gradualmente. La RNM de control reveló una franca disminución de la masa mesencefálica, sugerente de microabsceso inespecífico en resolución. El paciente completó 39 días de terapia antibiótica endovenosa (PNC y CAF) y 30 días de betametasona endovenosa, para luego ser dado de alta con indicación de prednisona oral (30 mg/día).

DISCUSIÓN
La mayor información sobre EB proviene del Mediterráneo oriental y Japón5,6, donde ésta condición es más prevalente, presenta un curso más severo y afecta con más frecuencia a hombres jóvenes, a diferencia de las escasas casuísticas occidentales7,8 en las que se observa una evolución más benigna y un leve predominio en el sexo femenino. En contraste con otras dermatosis neutrofílicas9,10 (pioderma gangrenoso y síndrome de Sweet), en las que no es clara la relación patogénica entre el compromiso cutáneo y el sistémico, en la EB existe un cierto consenso en considerar que las manifestaciones en múltiples órganos responden a un proceso vasculítico común de causa desconocida11,12.

Las aftas orales son un requisito indispensable para el diagnóstico, sin embargo nos parece que son las otras lesiones cutáneas (pústulas y nódulos) las que pueden relacionarse patogénicamente con más evidencia a la EB. De hecho, los estudios histopatológicos han sido realizados principalmente en pústulas cutáneas y en ellos se observa mayoritariamente una reacción vascular neutrofílica7,13. Aunque la utilidad del análisis patológico de las lesiones cutáneas en el diagnóstico de la EB es controversial, Jorizzo radica su importancia en el hecho que permitiria excluir de los criterios mucocutáneos aquellas lesiones pustulosas cuyo sustrato no presenta una reacción vascular neutrofílica, sino sólo una inflamación folicular (foliculitis)13.

El compromiso ocular ocurrió en 3 de nuestros pacientes, dos de los cuales presentaron uveitis, condición que se constituye como uno de los marcadores más característicos de la EB, sin embargo las manifestaciones en esta área pueden ser muy diversas14,15 y expresarse como escleritis, queratitis, conjuntivitis o neuritis óptica (observada en nuestro primer caso). Algunos estudios han demostrado la eficacia de drogas inmunosupresoras en controlar las serias complicaciones oculares de la EB (que incluso pueden llevar a la ceguera), por lo que debieran tenerse presente como alternativa terapéutica en aquellos pacientes con enfermedad ocular establecida16.

Los síntomas neurológicos conllevan un pobre pronóstico y ocurren aproximadamente entre 10 y 25% de los pacientes1,17 y por lo general, después de 5 años de iniciada la enfermedad. Las manifestaciones a este nivel fueron importantes en nuestros pacientes, destacando la presencia de enfermedad vestibular, que ha sido mencionada en otras publicaciones como una asociación poco frecuente13. Por el contrario, la meningoencefalitis suele verse con mayor frecuencia y fue documentada en uno de nuestros pacientes, que respondió satisfactoriamente al uso de corticoides, demostrando la importancia que éstos tienen en reducir o prevenir la progresión de la enfermedad a nivel del sistema nervioso central, cuando se administran precozmente11,17.

Un hecho que refleja el curso catastrófico que puede seguir la EB en órganos no habitualmente comprometidos, pero que deben ser considerados en la evaluación individual, fue el deterioro cardiopulmonar observado en nuestro primer caso. La hemoptisis masiva, que fue la causa de muerte de nuestro paciente, ha sido bien documentada en la EB18 y probablemente sea el resultado de un proceso vasculítico y trombótico de los vasos pulmonares lo que llevaría a un deterioro de la pared vascular y formación de aneurismas con la posterior aparición de fístulas arteriobronquiales.

La presentación clínica de nuestros casos, y de la mayoría de los estudios internacionales, dejan de manifiesto la relevancia del compromiso extracutáneo en la EB, ésta es la razón por la cual ha existido cierta resistencia al uso de los criterios del GEI4,19, en los que se privilegian los elementos mucocutáneos, lo cual podría dejar fuera del diagnóstico a pacientes con expresión principalmente sistémica de la enfermedad. Si bien nosotros entendemos esta crítica, se debe considerar que estos criterios están planteados para el análisis y comparación de grandes casuísticas y que además presentan un alto grado de sensibilidad y especificidad en relación a otros criterios4,20. Es evidente que al evaluar especificamente cada paciente, el clínico debe estar en conocimiento de las múltiples manifestaciones sistémicas que, siendo menos frecuentes, pueden formar parte de la enfermedad, ya que el desconocimiento de éstas puede llevar a no relacionarlas al compromiso cutáneo y, en consecuencia, interpretarlas como fuera del contexto de la EB. Sin desconocer la posibilidad que manifestaciones como meningoencefalitis o el compromiso cardiopulmonar vistas en nuestros pacientes puedan obedecer a otras etiologias, no cabe duda que al estar asociadas a los elementos mucocutáneos sugieren, con un alto grado de probabilidad, el diagnóstico de EB.

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Correspondencia a: Dr. Donaldo López de Maturana. Las Urbinas 81, Depto 2-A, Santiago 9. Chile.