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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.5 Santiago mayo 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000500008 

Fracturas mandibulares.
Experiencia en un hospital de trauma

René A Rojas S, Gerardo Julián, Jorge Lankin B.

Mandibular fractures:
experience of a trauma hospital

Background: Facial trauma has reached a peak in the last decades in the world; however, scanty epidemiological information is available in Chile. Aim: To report the experience in the treatment of mandibular fractures in the maxillofacial unit at Hospital del Trabajador, Santiago. Patients and methods: A retrospective study of patients with mandibular fractures treated in a seven years period (1990-1996). Demographic and clinical aspects of the patients are analyzed, with emphasis in causes of trauma, anatomic distribution of the fractures, treatment and complications. Results: One hundred and sixty patients (aged 14 to 65 years old) sustained 245 mandibular fractures. Road traffic accidents were the most common cause of fractures (46%). The most common mandibular fracture was subcondylar. Thirty eight patients (24%) presented with associated facial fractures, while 34 (21%) had also other non-facial fractures. Open reduction and internal fixation was performed in 88 subjects. Complications occurred in 60 patients (38%). Conclusions: Road traffic accidents are the main cause of mandibular fractures in this series of patients. The most common mandibular fracture is subcondylar, which can be linked to the high rate of occlusal complications observed (Rev Méd Chile 2002; 130: 537-43).
(Key Words: Mandibular fractures; Maxillofacial injuries; Trauma centers; Wounds and injuries)

Recibido el 10 de septiembre, 2001. Aceptado el 3 de abril, 2002.
Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital del Trabajador, Santiago.

El trauma es la tercera causa de muerte en la población general en Chile y la primera entre los jóvenes, y es la principal causa de ingreso masculino en hospitales. Se estima que uno de tres santiaguinos sufrirá un accidente al año23.

El trauma facial ha aumentado en las últimas décadas en el mundo, sin embargo es muy escasa la información sobre este tema en nuestro país, donde esta patología ha sido tratada tradicionalmente en forma conservadora. Sin embargo, en los últimos años la fijación interna se ha hecho cada vez más familiar para los cirujanos maxilofaciales, permitiendo una recuperación más rápida y un regreso precoz del paciente a sus actividades diarias. En nuestro hospital la osteosíntesis con placas y tornillos se ha usado para el tratamiento de las fracturas mandibulares desde el año 1978, inicialmente con miniplacas de acero AO para mano y posteriormente con placas de titanio para cirugía maxilofacial.

El Hospital del Trabajador de Santiago es un Hospital de Trauma tipo II, cuya actividad principal es el tratamiento de accidentes laborales, considerando accidente laboral aquel que ocurre durante las horas de trabajo y durante el trayecto desde y hacia su lugar de trabajo.

El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en el tratamiento de las fracturas mandibulares en el Hospital del Trabajador de Santiago, aportando datos epidemiológicos de esta patología inexistentes hasta ahora en el país.

PACIENTES Y MÉTODO

Se realizó un estudio retrospectivo mediante el análisis de fichas clínicas de 160 pacientes con fractura mandibular, tratados en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital del Trabajador de Santiago, entre el 1 de enero de 1990 y el 31 de diciembre de 1996. Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de fractura mandibular, como lesión única o asociada a otras lesiones. Se consideraron los pacientes tratados en forma ambulatoria y hospitalizados.

RESULTADOS

Los hombres representaron 90,6% de la muestra (n=145), y las mujeres 9,4% (n=15).

La edad promedio de los pacientes fue de 33 años (rango de 14 a 65). Tabla 1.


Etiología de las lesiones. Los accidentes de tránsito fueron la causa más frecuente de fractura mandibular (46,13%). Las caídas representaron 20,40% seguido por los asaltos con 13,06%, el accidente de trabajo propiamente tal 12,66% y los derrumbes 2,04% de los casos. Tabla 2.


Tiempo transcurrido entre el accidente y la consulta. El 63,4% de los pacientes consultó el mismo día del accidente, el 12,4% consultó al día siguiente y sólo 5,9% consultó dos días después. El 18,3% de los pacientes consultó tres días o más después del accidente.

El 88,2% de los pacientes fue hospitalizado, con un promedio de 16 días de hospitalización (rango de 1 a 119 días) y 11,8% fue tratado en forma ambulatoria.

Datos clínicos. El 54,9% de los pacientes (87 de 160) presentó sólo fractura mandibular y 23,8% (38 pacientes) presentó además otras fracturas faciales. El 21,3% de los pacientes (34 de 160) presentó fracturas no faciales asociadas.

Los 160 pacientes estudiados presentaron 245 fracturas mandibulares, con un promedio de 1,5 fracturas por paciente (rango de 1 a 4 fracturas). El 57,5% de los pacientes presentó una fractura mandibular, 33,7% presentó dos fracturas, 6,8% tres fracturas y sólo 1,8% de los pacientes presentó cuatro fracturas.

La fractura subcondilar fue la más frecuente, siendo 34,6% del total (n=85), seguida por la fractura de ángulo mandibular (20%), las fracturas de cuerpo 17,1%, la fractura parasinfisiaria 16,3%, de sínfisis 7,75%, de rama 2,85%, de apófisis coronoides 0,8% y las fracturas de cóndilo intracapsular 0,4% del total de fracturas. Tabla 3.


Tratamiento. Los 160 pacientes estudiados recibieron tratamiento. En seis pacientes, y debido a las características favorables de la fractura, el tratamiento consistió sólo en seguimiento y control hasta constatar evidencias de consolidación ósea.

El 55,1% de las fracturas (135 de 245) fueron tratadas quirúrgicamente y 44,8% fueron tratadas en forma conservadora (reducción cerrada). El tratamiento quirúrgico más frecuente fue la reducción abierta y estabilización mediante osteosíntesis con placas de acero 2.7 DCP (sistema AO). Este procedimiento fue realizado en 43% de todas las osteosíntesis, seguido por las placas de titanio 2.0 (20% de los casos). La técnica con tornillos lag screw fue utilizada en 14% de los casos. El 23% restante de los casos fue estabilizado por otros medios (alambres, placas de reconstrucción y trauma 2.4) o combinación de sistemas. Tabla 4.


Los elementos de síntesis fueron retirados en 47% de las fracturas. Este procedimiento fue realizado, como promedio, 6,5 meses después de la cirugía de reducción de la fractura. Todas las fracturas subcondilares (n=85) fueron tratadas en forma cerrada. Setenta de ellas fueron tratadas mediante bloqueo maxilomandibular (BMM) por un período promedio de 16 días (rango entre 3 y 41 días). Las quince fracturas subcondilares restantes fueron tratadas sólo con indicaciones de dieta blanda y luego fisioterapia. El BMM usado para tratar estos pacientes fue rígido en 46,8% de las fracturas y elástico en 38,7%.

En 14,5% de las fracturas subcondilares se realizó un bloqueo combinado, con elásticos al comienzo y luego alambre.

Complicaciones. El 61,4% de los pacientes evolucionó sin complicaciones en su evolución, sin embargo, 38,6% de los pacientes presentó alguna complicación, clasificándose éstas en cuatro grupos:

1. Oclusales (23,5%). Se consideró una complicación oclusal aquella que requirió de algún procedimiento para restablecer la relación dentaria previa al accidente, como complemento a la reducción quirúrgica o cerrada de la fractura. El desgaste dentario selectivo y el uso de elásticos fueron los dos procedimientos usados para tratarla. La relación entre el tipo de fractura y la complicación oclusal mostró que los más afectados (pacientes con fractura única) fueron aquellos que presentaban fracturas subcondilares (Tabla 5A). Si consideramos las fracturas combinadas, también se observaron mayores complicaciones oclusales cuando hubo presencia de una fractura subcondilar (Tablas 5B, 5C).


   

   

La relación entre complicación oclusal y método de estabilización mostró que en 26 pacientes se utilizaron placas compresivas (Tabla 6), en cambio sólo en 6 se usaron BMM y en cinco pacientes con esta complicación se usaron miniplacas 2.0.


2. Infecciosas (9,2%). Se incluyó en este grupo a aquellos pacientes que presentaron un absceso o drenaje espontáneo de pus a través de una fístula luego del tratamiento de la fractura. La exposición de una placa de osteosíntesis y la dehiscencia mucosa no se consideraron infección. Quince pacientes presentaron infección, de los cuales siete correspondían a fracturas del ángulo mandibular, tres fracturas parasinfisiarias, tres fracturas de cuerpo y dos fracturas de sínfisis. En relación con el abordaje quirúrgico, se observó que en ocho casos de infección se usó el abordaje bucal, en tres casos el abordaje cutáneo, en dos pacientes abordaje combinado (bucal y cutáneo) y finalmente en dos casos de infección se realizó tratamiento cerrado de la fractura.

3. Neurológicas (4,6%). La pérdida de sensibilidad persistente por más de tres meses luego del tratamiento de la fractura se consideró como complicación neurológica.

Se observaron siete casos de hipoestesia de la tercera rama del quinto par craneal; dos en pacientes con fractura parasinfisiaria, dos en fracturas de ángulo, dos en fracturas de cuerpo y un paciente con una fractura doble de ángulo y parasínfisis.

4. Retardo de consolidación (1,3%). Dos pacientes presentaron esta complicación. Un caso en un paciente con una fractura de ángulo tratada con una miniplaca 2.0 y un lag screw. El otro caso se presentó en un paciente con fractura de cuerpo tratado con OTS de alambre y BMM. En ambos casos había un diente en el rasgo de fractura y el tratamiento de la complicación fue la exodoncia del diente comprometido y BMM.

En relación con la presencia de dientes en el rasgo de fractura; en 120 fracturas (49%) había un diente presente, sin embargo solo en ocho fracturas se realizó la exodoncia durante la cirugía.

DISCUSIÓN

En este estudio los pacientes fueron principalmente trabajadores hombres, sanos previos, con un promedio de 33 años de edad, este dato es similar a otros estudios realizados en población general en otros países2,3,7-9,11. En relación con el sexo este estudio muestra un predominio importante de hombres (90,6%) sobre las mujeres (9,4%).

En relación con la causa del trauma, 46% de las fracturas se debió a accidentes de tránsito, lo que se asemeja a las estadísticas de países desarrollados en la década de 1980-902,3 que comunicaron entre 47% y 52%. Publicaciones más recientes en estos países9,19 señalaron entre 5% y 6,2%, mostrando un descenso en las fracturas mandibulares debido a accidentes de tránsito.

La demora en el tiempo de hospitalización fue en 75,8% de los casos menor a dos días y solo 18,3% de los casos fue hospitalizado después de tres días. Esta demora puede explicarse porque muchas veces los pacientes son atendidos en el centro hospitalario más cercano al lugar del accidente, tanto dentro como fuera de Santiago, donde se les realiza la primera atención y luego son trasladados a nuestro hospital.

La mayoría de los pacientes (88,2%) fue hospitalizado. El tiempo de hospitalización parece prolongado (media de 16 días), sin embargo se debe considerar que 21,3% de los enfermos también presentaba lesiones no faciales asociadas, que podrían explicar esta hospitalización prolongada, especialmente cuando los pacientes presentaban lesiones neurológicas.

El 54,9% de los pacientes presentó sólo fractura mandibular, 23,8% otras fracturas faciales y 21,3% lesiones en otros segmentos corporales además de la fractura mandibular. Los resultados de este estudio muestran que casi la mitad de los pacientes con fractura mandibular (45,1%) también fueron tratados por otras lesiones no faciales. La presencia de otras lesiones, asociadas a la fractura mandibular, sólo incide prolongando la estadía hospitalaria de estos enfermos y no se relaciona con el índice de complicaciones locales. Sin embargo, en casos de fracturas extendidas del tercio medio facial asociadas a fracturas mandibulares, podría haber una relación directa con la presencia de complicaciones oclusales, lo que es imposible de evaluar en un trabajo retrospectivo.

El promedio de 1,5 fracturas por paciente es similar a otras publicaciones2,3.

En nuestro servicio la tendencia de tratamiento es en favor de la reducción abierta y la estabilización con fijación interna (68,9% de las fracturas), lo que permite un alta precoz a su trabajo evitando el BMM y los problemas que esto implica, en especial el riesgo de obstrucción respiratoria6 y dificultad de alimentación e higiene bucal. En nuestra experiencia, el sistema AO ha demostrado su eficiencia en el tratamiento quirúrgico de los pacientes. En relación con las placas usadas en este estudio, la placa de acero 2.7 ha sido reemplazada en la actualidad por placas de titanio de trauma, evitando así la necesidad de remover los elementos de síntesis. La necesidad de remoción de los elementos de síntesis de acero se basa en su biocompatibilidad. Las placas de acero producirían metalosis por la liberación de compuestos tóxicos a diferencia del titanio. Sin embargo, este fenómeno aún está en discusión18, algunos autores sugieren también la remoción de miniplacas de titanio tan pronto la consolidación ósea ha ocurrido12. En esta serie de pacientes la fractura subcondilar es la más frecuente (34,6%), siendo todas estas fracturas tratadas en forma cerrada, ya sea mediante BMM (82,3%) o dieta blanda (17,7%). Un fenómeno interesante observado en este estudio fue que la complicación más frecuente (oclusal) se relacionó con dos situaciones: pacientes con fractura subcondilar y pacientes en que se usó placa compresiva. El número de pacientes con complicaciones oclusales luego de una fractura subcondilar en este estudio (10,6%) es similar a otras series de pacientes. Silvennoinen14 reportó 13% de complicaciones oclusales en una revisión de 92 pacientes con fracturas subcondilares unilaterales.

Si consideramos que la maloclusión fue la única complicación estudiada en fracturas condilares, deberíamos esperar una mayor incidencia de complicaciones al incluir otros parámetros como rango de abertura bucal y movilidad mandibular, desviación de la línea media y dolor. Basado en estos resultados y en los de otros autores1,15,22,24, que reportan un mayor porcentaje de complicaciones con tratamiento cerrado, es que hemos comenzado a variar nuestro enfoque de tratamiento de las fracturas subcondilares. Así, en pacientes con luxofracturas subcondilares bilaterales con gran disminución de la altura de la rama estamos realizando la reducción quirúrgica y OTS de una de las fracturas, así como también en fracturas panfaciales. En relación con el tipo de fijación usada, este estudio confirma que la maloclusión es la complicación más prevalente en pacientes en los que se ha usado placas compresivas (16,2%) similar a 18,2% publicado por Iizuka.

La infección fue la segunda complicación más observada en este estudio, con quince fracturas (9,2%), de las cuales siete (4,2%) fueron fracturas de ángulo. Este dato concuerda con otros estudios10 que reportan una tasa más alta de infecciones en las fracturas de ángulo, sin embargo esto no se puede atribuir a un tipo de fijación en particular ya que se usaron distintos tipos en este estudio. En cinco casos el tratamiento de la infección fue drenaje, antibioterapia y remoción de algún secuestro. En tres casos los elementos de síntesis fueron retirados. En relación con el tratamiento de las fracturas de ángulo mandibular, se ha propuesto una gran variedad de técnicas con el objeto de disminuir la tasa de infección. Ellis ha podido comparar cinco tipos distintos de fijación en fracturas de ángulo mandibular, consiguiendo la tasa de infección más baja (7,5%) al usar una placa de reconstrucción AO a través de un abordaje cutáneo10. Este mismo autor obtuvo la tasa más alta de infección (32%) usando dos placas de compresión dinámica 2.4. Otro factor a considerar en las fracturas de ángulo es la presencia de dientes en el rasgo de fractura. En este estudio 65,3% de las fracturas de ángulo se asociaron a un tercer molar y solo 25% de ellos fue extraído. Solo en un caso se desarrolló una infección en relación con un tercer molar no extraído. Este paciente fue tratado con exodoncia del molar y BMM rígido. Greenberg13 sugiere la extracción de dientes asociados a una fractura si están incluidos y fracturados, presentan una lesión quística, están comprometidos periodontalmente o si provocan dificultad en la reducción de la fractura. Se ha demostrado5,9,21 que los dientes en el rasgo de fractura deben ser mantenidos a menos que las condiciones locales obliguen a la extracción y que se debe realizar un seguimiento de al menos un año de los dientes que han sido conservados. En base a los resultados obtenidos de este trabajo y la literatura consultada, la alta tasa de infección en las fracturas de ángulo no se debería a la presencia de dientes en el rasgo de fractura ni a su mantención en boca o exodoncia sino más bien se relacionaría con fenómenos de tipo vascular, asociados a un decolamiento de la zona para la instalación de los elementos de síntesis16, o a la compresión de los rasgos, con presencia de zonas de necrosis ósea. En relación con los terceros molares, su presencia no se relaciona con una mayor posibilidad de infección, sin embargo su presencia aumentaría en 3,8 veces la posibilidad de sufrir una fractura de ángulo mandibular17.

En relación con el déficit sensitivo, no encontramos relación con alguna ubicación anatómica de fractura ya que esta complicación fue observada en dos casos de fracturas parasinfisiarias, ángulo y cuerpo mandibular. Basados en esta experiencia y en Iizuka4, parece razonable pensar que esta complicación es debida a la reducción quirúrgica y no al desplazamiento de la fractura misma.

Los resultados obtenidos en este estudio son similares a otros publicados en la literatura internacional, a pesar de las diferencias demográficas, sociales y étnicas de la población estudiada, que hace difícil su comparación. El análisis de las complicaciones (38,6%) ha estimulado a nuestro equipo a disminuir esta cifra, especialmente aquella más frecuente como las complicaciones oclusales (23,5%) que, a pesar de ser resuelta mediante desgaste dentario selectivo o bloqueo maxilomandibular transitorio, y que no constituye una secuela que limite la función o comprometa la estética del enfermo, es un elemento a mejorar en nuestros tratamientos.

Finalmente, creemos que este trabajo debiera ser parte de un proyecto de mayor envergadura, que permita conocer mejor la epidemiología del trauma facial a nivel nacional, dado el gran impacto en la vida de las personas que lo sufren.

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Correspondencia a: Dr. René A Rojas S. Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital del Trabajador. Vicuña Mackenna 200, Santiago. Fax: 6853363. E-mail: rojasdel@entelchile.net