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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.5 Santiago mayo 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000500006 

Optimización de la reducción
de la presión arterial
en hipertensos esenciales

Oscar Román A, María A Valenzuela C1, Marta Badilla S,
Delia Báez C2, Enrique Herrera V2.

Optimization of antihypertensive
treatment

Background: A blood pressure below or equal to 140/90 mmHg, the aim of antihypertensive treatment, is rarely achieved. Only 16% of patients controlled by our group reach this goal. Aim: To analyze the causes of suboptimal treatment and to assess the effects of an optimization of antihypertensive therapy. Patients and methods: A random sample of 160 patients was analyzed and followed during one year. Results: Sixty six patients (41%) had a normal blood pressure, maintained during the first three months of follow up. The main causes of suboptimal reduction of blood pressure in the remaining 94 patients were an incorrect prescription or dosage of medications in 37.5%, lack of compliance in 34%, insufficient delivery of medications by the health service in 24% and secondary effects of drugs in 5%. When these factors were corrected, blood pressure normalized in 41 of them. In other 37, a reduction of 5 mmHg or more in blood pressure, was obtained. The most frequent changes introduced were modifications in dosage and addition of a new medication. Therefore, in 90% of these patients, blood pressure was reduced or normalized. Conclusions: A correct identification of the cause of antihypertensive treatment failure is imperative. The correction of this cause leads to a further reduction in blood pressure in 90% of those subjects with suboptimal treatment (Rev Méd Chile 2002; 130: 519-26).
(Key Words: Antihypertensive agents; Hypertension; Therapeutics)

Recibido el 6 de septiembre, 2001. Aceptado en versión corregida el 10 de enero, 2002.
Unidad de Hipertensión Arterial, Hospital Clínico San Borja Arriarán y Departamento de Programas,
Servicio de Salud Metropolitano Central. Santiago, Chile.
1 Kinesióloga, Unidad de Hipertensión.
2 Educadores Sanitarios, Servicio Salud M Central.

A pesar que la frecuencia de muertes y complicaciones por Hipertensión Arterial Esencial (HTE) se han reducido significativamente con terapia farmacológica1-3, su incidencia sigue siendo mayor que la correspondiente a la población normotensa4. Existen varias posibles explicaciones, dependientes del comportamiento y adherencia del paciente5-7, de la indicación médica8,9, de los efectos adversos del fármaco10 y de factores biológicos relacionados con la enfermedad en sí, como la refractariedad propiamente tal y la variabilidad entre sujetos11-13. Todos estos factores inciden en una insuficiente reducción de la presión arterial (PA) a niveles que produzcan un beneficio definido, tanto fisiopatológico como clínico14,15. Es preciso reconocer que los niveles de normalidad han sido establecidos casi arbitrariamente en función de la reducción de las complicaciones mayores, incluida la mortalidad1-3 y además han variado a lo largo del tiempo2,16,17. Los límites actuales de normalidad (140/90 mmHg), que rigen por cerca de dos décadas17-19, han sido cuestionados por estudios epidemiológicos observacionales20 y estudios controlados21, que han demostrado una correlación lineal entre riesgo C-V y niveles de PA hasta cifras inferiores a las convencionales (130 mmHg, sistólica y 76-82 mmHg, diastólica).

Sin embargo, aceptando los límites aún vigentes9, existe un bajo porcentaje de éxito en obtener cifras iguales o inferiores a 140/90 mmHg con la terapia farmacológica en uso, puesto que se han comunicado porcentajes que fluctúan entre 7 y 52% en estudios con control rutinario habitual22-26, siendo el promedio inferior a 30%9,27. Entre nosotros las cifras varían entre 7 y 42,5%22,28,29. En todo caso, se reconoce que con terapias agresivas (2 o más drogas) o protocolos especiales, se puede aumentar la frecuencia de normotensión23-25,30.

Nuestro grupo, en un seguimiento a 25 años, completado recientemente29, obtuvo sólo 16% de normotensión. Ello nos motivó a explorar con más detalle, en una muestra al azar de los pacientes controlados en los 6 últimos meses del año 2000, los niveles de PA alcanzados con la terapia rutinaria en uso y los posibles factores que explicasen la eventual resistencia, con el objetivo de modificarlos en procura de optimizar la reducción de la PA.

MATERIAL Y MÉTODO

Desde 1974 hasta 2000 hemos realizado un estudio prospectivo observacional de una cohorte de 1.108 hipertensos esenciales con un tiempo promedio de observación de 10,6±6,1 años. Ellos han sido tratados con diferentes esquemas farmacológicos, utilizando los agentes disponibles durante dicho período. En un estudio previo de esa cohorte, utilizando la PA promedio de cada paciente durante el seguimiento y con un límite de corte en 140/90 mmHg, encontramos una frecuencia global de normotensión de 16%. Con el objeto de establecer si esa cifra era concordante con períodos más cortos y más recientes de observación, en el último año de seguimiento (2000) de una cohorte residual de 745 pacientes (restando los muertos y los abandonos), se realizó un análisis de una muestra aleatoria de 160 pacientes. En ellos se determinó la PA promedio durante 3 meses de terapia y se la comparó con la PA al ingreso, sin terapia y con la PA promedio intraterapia (mean in BP de la literatura)31. Simultáneamente se realizó una encuesta semiestructurada, concebida y realizada por dos educadores sanitarios del Servicio de Salud Metropolitano Central, ajenos al equipo de la Unidad de Hipertensión y previamente validada en nuestra unidad. Mediante ella se pesquisaban los probables factores causales de ausencia de normotensión, que denominaremos de "pseudo-resistencia"12, en oposición a la resistencia fisiopatológica específica11,13. Tales factores consistieron en: a) falta de adhesividad del paciente (por olvido de dosis de fármacos, suspensión de ellos, reducción de dosis, etc); b) falla o inconsistencia de la indicación médica (falla en la exigencia de normotensión, uso de dosis bajas, falla en indicar terapia asociada en el momento oportuno, etc); c) factores derivados del fármaco (efectos adversos); d) factores derivados del Sistema de Salud (ausencia de medicamentos, entrega de dosis insuficientes para el período, entrega parcial de fármacos durante la terapia asociada, etc).

Tales factores se consideraron como "únicos" si aparecía sólo uno de ellos en la encuesta o "asociados", si aparecían dos o más de ellos.

Una vez establecidos los posibles factores condicionantes en cada uno de los pacientes, se pasó a una segunda fase del estudio, que consistió en modificar cada uno de ellos, tanto el esquema terapéutico (modificando las dosis o agregando nuevos fármacos) y la adecuada entrega de antihipertensivos por el Sistema de Salud como la adhesividad de los pacientes a la terapia, durante los tres meses siguientes. Se pudo establecer así un nuevo promedio de PA "optimizado", que se comparó con los anteriores.

La muestra incluyó 60 hombres y 100 mujeres, edad promedio 63±7,8 años. El 46% de ellos no tenía daño o compromiso órgano-visceral y el 54% restante, daño inicial a severo según criterio OMS32. La elevación de las cifras de PA al ingreso del seguimiento de esta muestra se distribuyó en forma muy aproximada a la de toda la cohorte original29, esto es, 43% en etapa leve, 16% en etapa moderada y 41% en etapa severa (Consenso VI)9.

Estadística. Se empleó el método de la varianza con ANOVA para establecer las diferencias de los promedios de PA.

RESULTADOS

Frecuencia de normotensión. De los 160 pacientes estudiados al azar durante el corte efectuado a los 3 meses de observación, 94 (59%) tenían cifras sobre 140/90 mmHg y los denominaremos "pseudo-resistentes". De éstos, de acuerdo a los grados definidos por el Consenso VI, 38% tenían hipertensión leve o etapa I, 17% estaban en etapa II o moderada y 4% en etapa III o severa. En consecuencia sólo 66 pacientes (41%) habían logrado normotensión.

Factores condicionantes de pseudo-resistencia. En la Tabla 1 se anota la frecuencia de los factores condicionantes dependientes del paciente, del médico, del fármaco y del sistema sanitario. Esos factores se asociaron en varios pacientes, por lo que se anotan las frecuencias de ellos cuando aparecían aislados o asociados. Se observó que la mayor frecuencia correspondió a una deficitaria o insuficiente indicación médica (37,5%), seguida por fallas del paciente (33,7%). Menos frecuente fueron las deficiencias del sistema sanitario (23,7%) y los efectos adversos de los fármacos (5%).


Cambios de la presión arterial al corregir los factores condicionantes. En la Figura 1 se pueden observar los cambios de la PA durante todo el seguimiento. Junto a la reducción significativa de la PA durante los 26 años de seguimiento en relación a la del ingreso sin terapia, se aprecia que la PA promedio intra-terapia fue similar a la del promedio de los 3 meses iniciales de la experiencia de optimización. Luego, una vez completado el proceso de optimización en los 3 meses siguientes, la PA se redujo de nuevo en forma significativa.

Figura 1. Cambios promedios de la presión arterial antes y después del proceso de optimización. Explicación en el texto.

En la Tabla 2 se puede observar que 41 pacientes de los 94 pseudo-resistentes iniciales normalizaron la PA diastólica (44%) y 28 (30%) la PA sistólica. La normalización conjunta de ambas presiones se logró en 24 pacientes (25%). Por tanto, la normalización de ambas PA de toda la muestra (160%) se obtuvo en 60% de los casos (90 pacientes).


Además, hubo reducción de la presión arterial diastólica (PAD) >5 mmHg en otros 37 pacientes (39%), menor de 5 mmHg en el 7% y no hubo cambio en el 10% restante. En consecuencia, 83% de los pacientes inicialmente resistentes normalizaron o redujeron significativamente su PAD. Si a los inicialmente normotensos diastólicos (66 pacientes) se suman los 41 que optimizaron exitosamente su reducción, se obtiene 66,8% de normotensión. Si a ellos se suman los 37 pacientes con reducción de la PAD mayor de 5 mmHg, se obtiene, con el indicador PAD, una respuesta hipotensiva del 90%, lo que significa que sólo 10% en esta muestra de hipertensos sería genuinamente resistente o refractario a la terapia12.

Con respecto a la PA sistólica como indicador, la mejor respuesta se obtuvo en el 86% de los casos (Tabla 2).

Esquemas fármacológicos utilizados. En la Tabla 3 aparecen los esquemas terapéuticos utilizados en los pacientes pseudo-resistentes, antes de la optimización y luego de efectuarla. Se aprecia que los esquemas más frecuentes en dosis insuficientes, número de fármacos e influencia adicional de otros factores independientes de la indicación médica (efectos adversos, entrega de fármacos) fueron inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) solos, antagonistas del Ca++ solos, ambos asociados y la asociación de IECA más diuréticos tiazídicos. El resto lo forma una miscelánea. Luego de la optimización, los esquemas más efectivos en lograr normotensión fueron la asociación IECA+ antagonistas del Ca++, esta asociación más diurético tiazídico, y luego esta terapia triple reforzada con una cuarta droga, en nuestro caso con un bloqueador alfa 1 (doxazosina) (Tabla 3). En cuanto a los cambios realizados en el esquema inicial, en 27 pacientes se mantuvo el número y la dosis del esquema original, pero se corrigieron los factores asociados (efectos adversos, entrega parcial, reducción de dosis por el paciente). En 32 casos se aumentó solamente la dosis, en 31 se aumentó el número de fármacos asociados a 3 ó 4 según la respuesta y en 4 casos, se reemplazó un IECA por un bloqueador AT1 de la angiotensina, debido a la existencia de tos.


DISCUSIÓN
Se sabe que los niveles de PA elevados se correlacionan en forma lineal directa con el riesgo de complicaciones y muerte, como lo prueban diversos estudios, algunos con metaanálisis14,16,17,20,21. Por ello, los médicos estamos llamados a tratar de obtener la menor PA posible con la terapia, aunque en márgenes de variación cautelosos, especialmente en los pacientes de mayor edad. Hay evidencias que los mejores resultados se obtienen, según el estudio Hypertension Optimal Treatment (HOT), con reducciones de la PA sistólica a 142 mmHg y la diastólica a 82 mmHg21. Sin embargo, hasta que nuevos estudios no corroboren tal observación, es prudente seguir considerando a 149/90 mmHg como límites de normalidad y metas para el tratamiento.

Las barreras que se oponen a la adherencia a los tratamientos prescritos para obtener la meta de normotensión y por tanto el menor riesgo de morbi-mortalidad, son de variado tipo, desde la adhesividad de los pacientes, la adecuada indicación de los fármacos y los efectos adversos de ellos (pseudo-resistencia) hasta factores fisiopatológicos e histoquímicos del organismo, considerados como causales de verdadera resistencia o refractariedad12,13. Las causas de resistencia son, por consiguiente, múltiples y en este estudio sólo hemos explorado las más frecuentes y fáciles de detectar en la práctica clínica, que corresponden a lo que se ha denominado pseudo-resistencia5,6,12. Debemos reconocer que la falta de cumplimiento de las medidas no farmacológicas, basadas en el control de los factores de riesgo, también puede ser causa de resistencia, pero no las hemos evaluado ni corregido en este estudio. Así, el cumplimiento de la dieta sin sal, restricción de alcohol, reducción de peso y el control del sedentarismo, entre otras, no han sido analizadas.

Nuestro primer corte muestral, absolutamente al azar, reveló una frecuencia de normotensión diastólica de 41%, cifra que es muy superior a la del total de la cohorte de la cual derivó la muestra, que fue 16% durante los 26 años de seguimiento29. La diferencia puede atribuirse a que esta última pudo estar influenciada por variaciones ocurridas a través de muchos años, en las que han debido intervenir diversos factores, en tanto la muestra actual pudiese contener una mayor proporción de hipertensos adherentes, con más controles y mejor dispuestos a cumplir la terapia.

La cifra inicial de normotensión de este estudio, 41%, es algo superior a los promedios comunicados en la literatura (30%)11,12,19,27 y a algunos nacionales22, pero similar a la del Programa Nacional de Hipertensión del Ministerio de Salud, que fue de 42%28.

Con el control de los factores condicionantes de pseudo-resistencia, se logró elevar la frecuencia de normotensión de ambas presiones, diastólica y sistólica, a 60%. No hemos encontrado estudios similares nacionales, pero la experiencia internacional informa sobre varios estudios en que se hizo un esfuerzo por mejorar el porcentaje de normotensión. Así, el estudio Hypertension Detection and Follow-up Program (HDFP)17, en más de 10.000 pacientes, comparó un grupo con terapia agresiva, que tenía como meta 90 mmHg de PAD, que logró 65% de éxito versus un grupo control, manejado en forma rutinaria por su médico tratante, que obtuvo 52%. El estudio ALLHAT comparó 27% de éxito original de una terapia rutinaria, con 53% obtenido después de 3 años de terapia asociada optimizada24 y el estudio CONVINCE logró aumentar el éxito desde 20% al inicio hasta 60% después de 5 años, aumentando la dosis y el número de drogas asociadas25. Por último, el estudio HOT21, diseñado para alcanzar presiones diastólicas iguales y también inferiores a 90 mmHg (80 y 85 mmHg) demostró que con terapia agresiva de 2 a 4 drogas, se pudo reducir la PAD a la meta en 90% de los casos. Nuestro estudio demostró un cambio similar a las experiencias ya señaladas, con excepción del estudio HOT, puesto que el porcentaje de normotensión aumentó desde 41% a 60%.

Nos llamó la atención el hallazgo, como primera causa de pseudo-resistencia, de la indicación médica (37%). Al respecto, Berlowitz y col26, en una población de un Hospital de Veteranos en EEUU, observó que la nomotensión se alcanzó sólo en 21%, y que a pesar de ello, en 81% de las visitas de esos pacientes, los médicos tratantes prescribieron un número mayor de drogas sólo en 26% de los casos. En ese estudio, el control de PA era insuficiente aun cuando el acceso al consultorio era fácil, no había agregado el factor costo y los médicos tratantes eran antiguos y experimentados. Esto parece apoyar la idea que existe considerable apatía, de parte de los clínicos, por mejorar el tratamiento de la hipertensión esencial30, aunque no se puede desconocer que los pacientes también son apáticos al respecto6,7,30.

Respecto al comportamiento de los pacientes, hay estudios que muestran entre 54 y 63% de reducción inadecuada de la PA por falta de adhesión o modificación de lo prescrito (reducción de dosis, abandono de una o dos, etc,)33-35. Por lo tanto, la suposición que la falta de éxito se debería a una indicación insuficiente del médico puede resultar errónea en cerca de 50% de los casos. En nuestra experiencia se le pudo imputar exclusivamente al médico en 15% (Tabla 1).

Otro hecho a comentar se refiere a la confiabilidad de las respuestas de los pacientes a su médico tratante en relación al cumplimiento de la terapia. Algunos autores6,33,34 favorecen las preguntas no amenazantes de los médicos como confiables, otros en cambio, más escépticos, observan que en general las respuestas sobrestiman el cumplimiento. Por ello, en este estudio hemos encargado el interrogatorio a personal capacitado y entrenado, ajeno a la Unidad y a las connotaciones emocionales presentes en la relación médico-paciente.

Respecto a la estrategia a seguir cuando no se logra normotensión en un paciente determinado, es preciso adoptar una actitud personalizada y, de acuerdo a lo que sugiere Rudd5,6, si el cumplimiento por el paciente se considera satisfactorio y el esquema es tolerado, parece justificada la titulación de la dosis o el agregado de otro fármaco asociado, en tanto que, cuando el cumplimiento es incierto y el tratamiento es potente, el médico debe reforzar la adhesión del paciente.

En resumen, el fracaso en alcanzar la meta terapéutica obliga a revisar los factores condicionantes de pseudo-resistencia, antes de declarar una resistencia real debida a factores fisiopatológicos o biológicos productores de refractariedad, que, de acuerdo a este estudio, parecen jugar efectivamente un rol en sólo 10% a 14% de los casos.

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Correspondencia a: Dr. Oscar Román A. Salvador 221. Fono: 2257189. Fax 5567576. E mail: oscaromanalemany@hotmail.com