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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.5 Santiago mayo 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000500003 

Situación epidemiológica
de las enfermedades transmitidas
por alimentos en Santiago de Chile.
Período 1999-2000

Valeria Prado J, Verónica Solari G1, Isabel M Alvarez A,
Carolina Arellano C2, Roberto Vidal A3, Mónica Carreño C2,
Nora Mamani M4, David Fuentes R5, Miguel O’Ryan G,
Víctor Muñoz F4.

Survey of foodborne diseases
in the Metropolitan Area of Chile

Background: Foodborne diseases are becoming an important cause of morbidity in Chile. In the Metropolitan Region of Chile, the Environmental Health Service started a surveillance program for foodborne diseases in 1994. In 2000, this program was complemented with an etiologic study of individuals involved in outbreaks. Aim: To report the incidence of foodborne outbreaks in the Metropolitan Region of Chile and its causative agents. Results: One hundred ninety outbreaks of foodborne diseases were reported in 1999 and 260 in 2000. The Southern Metropolitan health service had the higher incidence rates (7.5 in 1999 and 8.2 in 2000). The mean attack rates were 25% in both periods, affecting 1248 individuals in 1999 and 1774 in 2000. In 18% of outbreaks, a pathogen was identified; the most frequent agents were Salmonella Spp, Staphylococcus aureus and Shigella. In 15% of subjects, the cause was histamine or chemical agents. In the rest of the cases, the cause was not identified. The foods with higher risk of causing foodborne diseases were hot prepared dishes, home made goat cheese and meats. Conclusions: The incidence rates of foodborne disease in Metropolitan Area of Chile are high and maybe underestimate, only in a low rate of outbreaks was possible to have samples for etiologic studies. For a better understanding of this problem, timely notification of foodborne diseases must be encouraged and educational campaigns about the proper manipulation of food items must be implemented (Rev Méd Chile 2002; 130: 495-501).
(Key Words: Food contamination; Food handling; Salmonella spp; Shigella spp; Staphylococcus aureus)

Recibido el 28 de noviembre, 2001. Aceptado en versión corregida el 20 de marzo, 2002.
Financiamiento parcial: Proyecto FONDECYT Nº 1000636.
Programa de Microbiología y Micología-ICBM, Facultad de Medicina de la
Universidad de Chile. Servicio Metropolitano del Ambiente (SESMA). Santiago de Chile.
1 Médico Veterinario, Magíster en Salud Pública
2 Técnico en Microbiología de Alimentos
3 Profesor de Biología, Magíster en Ciencias
4 Tecnólogo Médico
5 Bioquímico

Como consecuencia de los cambios en el sistema de vida y en los hábitos alimentarios, las enfermedades causadas por el consumo de alimentos contaminados han surgido como una causa importante de morbimortalidad a nivel mundial. Han sido descritos alrededor de 250 agentes causantes de enfermedades transmitidas por alimentos (ETA), entre los que se incluyen bacterias, virus, hongos, parásitos, priones, toxinas y metales. En USA se estiman en 76 millones los casos anuales de ETA, que significan 325.000 hospitalizaciones y 5.000 muertes, lo cual representa costos significativos dentro de los gastos en salud1-3.

En la Región Metropolitana, el Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente (SESMA), inició a partir de 1994 una vigilancia epidemiológica de los brotes de ETA, también denominadas toxi-infecciones alimentarias, en coordinación con los servicios asistenciales de salud. Desde el inicio del programa de vigilancia las notificaciones de las ETA han ido paulatinamente en aumento, desde cifras de 86 por año en 1994 hasta alcanzar 260 en el año 2000.

A partir del año 2000, el SESMA en colaboración con el Programa de Microbiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, ha reforzado esta vigilancia incorporando el estudio etiológico en los pacientes involucrados en brotes de toxi-infección alimentaria además del estudio microbiológico de los alimentos, utilizando técnicas modernas para la identificación de agentes bacterianos, virales y parasitarios. Nuestro interés es dar a conocer los primeros resultados para orientar a la población en relación a medidas preventivas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se analizaron retrospectivamente todas las notificaciones de brotes de ETA ocurridas durante 1999 y para el año 2000 se reforzó el sistema de notificación mediante reuniones con los epidemiólogos de las áreas de salud de la Región Metropolitana y se inició en forma activa y prospectiva el estudio etiológico en muestras de alimentos y de pacientes.

Definición de caso. Se considera toxi-infección alimentaria a una enfermedad con manifestaciones gastrointestinales o neurológicas en un individuo, en donde se logra identificar un alimento o agua contaminados como posible agente de contagio. Se define como un brote de ETA la aparición de dos o más casos de una enfermedad similar en un período breve de tiempo como resultado de la ingestión en común de un alimento o de agua4.

Pesquisa de brotes. Frente a una denuncia de ETA originada en personas de la comunidad o en los servicios de salud públicos o privados de la Región Metropolitana, el SESMA realizó la investigación epidemiológica, confirmó la existencia de un brote, recolectó muestras de los alimentos sospechosos y de las deposiciones de los pacientes de acuerdo a los procedimientos estipulados en el protocolo de trabajo. Las muestras de alimentos fueron procesadas en el laboratorio de Microbiología del SESMA y las muestras de los pacientes en el Laboratorio de Microbiología y de Parasitología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. En las muestras de alimentos se realizó búsqueda de Salmonella, Shigella, Staphylococcus aureus (Toxina A), E coli enterohemorrágico, E coli enteropatógeno, E coli enterotoxigénico, Clostridium perfringens y Bacillus cereus mediante cultivo en medios selectivos o técnicas moleculares5,6. En las muestras de deposiciones se investigó presencia de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Vibrio spp y Yersinia enterocolítica por técnicas tradicionales de cultivo en medios selectivos; también se investigó presencia de E coli enteropatógeno (EPEC), E coli enterotoxigénico y E coli enterohemorrágico mediante técnicas moleculares e inmunoenzimáticas (sondas de DNA, PCR y ELISA Premier EHEC)5-8. En forma paralela se estudió rotavirus por ELISA y calicivirus por PCR y ELISA9,10. El estudio de enteroparásitos se realizó utilizando la técnica de Burrows modificada (PAF)11,12. En un brote en que se planteó triquinosis, el diagnóstico fue presuntivo en base a sintomatología y exámenes clínicos, sumado al antecedente epidemiológico de ingesta de carne de cerdo. El estudio de aminas biogénicas se realizó por la técnica de extracción en ácido bicloroacético, derivatización precolumna con cloruro de dansilo y análisis de los derivados dansilados en HPLC por detección UV13.

RESULTADOS

Incidencia y características de brotes. Se observó un aumento en la notificación de brotes de ETA en la Región Metropolitana, de 190 en 1999 a 260 en el 2000. Al analizar las tasas de incidencia, según notificaciones de cada Servicio de Salud en este período, se observa que el Servicio de Salud Sur presenta las tasas más altas (7,5 y 8,2 respectivamente), seguido de los Servicios de Salud Oriente y Central (Tabla 1). En el año 1999, en los 190 brotes se vieron involucrados 1.248 personas de un universo de 4.903 expuestos, con una tasa de ataque promedio de 25%. Esta tasa se repitió en el año 2000, observándose que en los 260 brotes enfermaron 1.774 personas de un universo de 7.091 expuestos. En relación al número de pacientes afectados por brote, en el año 1999 la mediana fue de 3 pacientes, rango entre 2 y 182; para el año 2000 la mediana fue de 4 pacientes, con un rango entre 2 y 82. La mayor incidencia de brotes se concentró en población entre 15 y 64 años (79,9% en 1999 y 67% en el 2000). El grupo menor de 5 años representó 19% de los individuos involucrados en los brotes ocurridos en 1999, ascendiendo a 31% en el 2000. El grupo mayor de 64 años tuvo una muy baja representación en los brotes detectados, 1,1% en 1999 y 2% el año 2000. Del total de brotes notificados durante el año 1999 y 2000, 7,2% comprometió a 20 o más personas, catalogándose como de impacto masivo. Letalidad: el año 1999 falleció un paciente de 84 años, con insuficiencia renal crónica, involucrado en un brote asociado a consumo de carne de cerdo. El paciente presentó una descompensación irreversible a consecuencia de la deshidratación provocada por la gastroenteritis. El agente identificado en este brote fue Salmonella typhi. En el año 2000 fallecieron 2 pacientes, uno fue un joven de 16 años, sin antecedentes patológicos, involucrado en un brote por Salmonella enteritidis como consecuencia de consumo de mayonesa casera y falleció por una septicemia por S enteritidis; otro fue un paciente adulto, sin antecedentes mórbidos, en un brote asociado al consumo de un plato preparado caliente, en que no se identificó el agente causal.


Agentes causales. En la Tabla 2 se detalla la frecuencia de agentes etiológicos observada en los brotes ocurridos durante el año 2000, período en que se inició el estudio completo de agentes patógenos en los pacientes. Destacamos que en 67% de los brotes no se identificó el agente causal, principalmente debido a que no fue posible obtener muestras de alimentos ni de los pacientes en 122 de los 260 brotes notificados. Los microorganismos más frecuentes fueron Salmonella spp no typhi y Staphyloccocus aureus. La causa no infecciosa más frecuente fue la intoxicación con histamina a través del consumo de pescados en mal estado de conservación.


Lugar de ocurrencia de brotes. Como se observa en la Figura 1, los brotes ocurrieron principalmente por alimentos preparados en el hogar, 63,5% y en menor proporción, por alimentos consumidos en restaurantes, casinos, asadurías de ave y fuentes de soda, que en conjunto fueron responsables del 33,1% de los brotes.


Figura 1. Distribución de brotes de ETA según sitio de consumo de alimentos. Región Metropolitana 1999-2000.

Al analizar los brotes de acuerdo al antecedente del sitio de adquisición de alimentos, se observó una frecuencia similar de brotes asociados a alimentos adquiridos en ferias y comercio ambulante, respecto de aquellos comprados en almacenes o supermercados.

Tipo de alimentos asociados a brotes. Como se observa en la Tabla 3, los alimentos de mayor riesgo para producir brotes de ETA, fueron los platos preparados calientes, queso de cabra, pescados, emparedados, empanadas y carne de ave. Al considerarlos como grupos alimentarios, los productos cárneos (bovino, cerdo, ave, cecinas), fueron responsables del 16,2% de los brotes, ocupando el primer lugar en importancia.


Correlación entre tipo de alimento y agente causal del brote. En la Tabla 4 se analiza la asociación entre determinados alimentos y patógenos específicos. Destaca la asociación entre queso de cabra y brotes por diferentes agentes bacterianos como Salmonella, Staphyloccocus aureus y Shigella; infecciones por E coli diarreogénicos se relacionaron con carne molida y calicivirus con mariscos, específicamente ostras.


DISCUSIÓN

La vigilancia de brotes de ETA en la Región Metropolitana muestra que la ocurrencia de éstos es una situación frecuente con un promedio de 20 brotes mensuales, y la realidad puede superar esta cifra, especialmente si consideramos la muy probable subnotificación de brotes que existe en Chile. La población general desconoce que frente a la ocurrencia de un brote de gastroenteritis a nivel familiar o institucional (guarderías, colegios, empresas, industrias) la notificación al SESMA puede ser de beneficio al generar asesoría técnica que favorezca el control y prevención de nuevos brotes. La gran mayoría de las personas no busca atención médica y no denuncia un brote, aun sabiendo que hay un grupo de personas afectadas, cuando la sintomatología no es severa. Por su parte los profesionales de los Servicios de Salud, especialmente en los Servicios de Urgencia no se sienten motivados a efectuar la notificación, restándole prioridad dentro de sus tareas asistenciales. Las diferencias observadas en la notificación de brotes entre los diferentes Servicios de Salud pensamos que obedecen más bien a diferencias en la rigurosidad de efectuar la notificación, ya que no encontramos justificaciones epidemiológicas que expliquen por qué el Area de Salud Sur tiene una incidencia más elevada de brotes. Las falencias en la oportunidad con que se notifican los brotes dificulta realizar el estudio etiológico, ya que en muchas ocasiones la notificación es tardía y no es posible recolectar muestras de alimentos o de los pacientes. Se deben duplicar los esfuerzos para mejorar esta situación con el fin de tener un diagnóstico más realista de la situación.

Salmonella del grupo no typhi (S enteritidis y S typhimurium) junto con S aureus destacan como los agentes bacterianos más importantes de brotes, señalando la relevancia de controlar los reservorios animales como es el caso de Salmonella cuyas principales fuentes de infección son la carne de ave y los huevos, sin la cocción adecuada. Estos resultados indican que la epidemiología de los brotes de gastroenteritis difiere de la epidemiología de la diarrea infantil en una determinada área geográfica ya que la importancia relativa de los agentes causales es diferente14,15.

Además de los agentes biológicos, los productos químicos aparecen como causa importante de toxi-infecciones alimentarias, lo que hace recomendable revisar las regulaciones vigentes sobre aditivos y colorantes que se utilizan en los alimentos en nuestro país.

Un aspecto que deseamos recalcar es la importancia de la adecuada manipulación de alimentos a nivel del hogar, donde se produce un número significativo de los brotes y es necesario reactivar campañas de educación a través de medios de comunicación masivos como se hizo en el pasado para el control del cólera, enfatizando los procedimientos adecuados para evitar la contaminación cruzada y la aplicación de las normas de higiene básicas en la cocina.

De los alimentos que ingresan al hogar, hay algunos que según este estudio presentan mayor riesgo de producir enfermedades gastrointestinales como el queso de cabra de fabricación artesanal que se vende en ferias libres sin haber sido sometido a pasteurización, el cual en esta vigilancia demostró ser vehículo de Salmonella, Shigella y S aureus. Del mismo modo los huevos pueden estar contaminados con Salmonella, por lo cual deben ser consumidos cocidos y desechar la práctica de consumir mayonesa de preparación casera, merengue y otros preparados con huevo crudo. Ha sido demostrado que la carne de vacuno o cerdo puede estar potencialmente contaminada con E coli enterohemorrágico16,17; de especial riesgo puede resultar la carne molida que generalmente es el resultado de la mezcla de diferentes trozos de carne y este producto puede causar infecciones serias si se consume insuficientemente cocida, pero además puede contaminar superficies, utensilios y otros alimentos si se almacena en forma inadecuada en el refrigerador.

Este estudio nos permitió implementar la detección de una amplia gama de agentes que pueden provocar brotes de gastroenteritis y así pudimos documentar por primera vez un brote por E coli enterohemorrágico en un jardín infantil asociado al consumo de tallarines con carne molida y un brote familiar por calicivirus, secundario a la ingestión de ostras. Los calicivirus han demostrado ser la causa más frecuente de brotes de diarrea aguda no bacteriana en EE.UU. y es probable que en Chile, un país con alto consumo de productos marinos y con una alta seroprevalencia para estos agentes, el número de brotes sea mayor18. La baja detección en este estudio muy probablemente está asociada a la variabilidad genética de las cepas de calicivirus que circulan en Chile, las cuales no están siendo adecuadamente detectadas con los partidores que se están utilizando10. Es probable que con el diseño de nuevos partidores, basados en secuencias de cepas chilenas, la detección de brotes asociado a este patógeno aumente.

La continuación de este estudio colaborativo entre servicios estatales e investigadores de la Facultad de Medicina, permitirá definir el perfil epidemiológico de las enfermedades adquiridas a través del agua y alimentos en la Región Metropolitana, perfeccionando el enfoque diagnóstico, que servirán de base para establecer medidas terapéuticas adecuadas e implementar estrategias eficaces de prevención de las ETA.

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Agradecimientos

Agradecemos la eficiente colaboración de los profesionales de la Unidad de Epidemiología del SESMA y de los epidemiólogos de los Servicios de Salud de la Región Metropolitana.

Correspondencia a: Dra. Valeria Prado J. Programa de Microbiologia y Micologia-ICBM. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Av. Independencia 1027. Fax: 56-2-7355855. E mail: vprado@machi.med.uchile.cl