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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.3 Santiago mar. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000300014 

 

Caídas y alteraciones de la marcha
en los adultos mayores

Luis Cartier R.

Falls and gait disorders in the elderly

Correspondencia a: Dr. Luis Cartier R. Departamento de Neurología, Hospital del Salvador. Av. Salvador 364, Santiago de Chile. Teléfono: 56-2-3404331. Fax 56-2-2233741.

There is a higher frequency of falls in the elderly than in young people, due to age related physiological changes in gait. There is a lower amplitude of pelvic movements that affects gait efficiency. Equilibrium is also disturbed since the trunk assumes the leadership of gait, displacing the pelvis. Many diseases of elderly individuals, such as Parkinson disease, spastic paraparesis, cerebrovascular accidents or neuropathies, further impair the gait. Therefore, after the age of 65, all falls must be considered symptomatic (Rev Méd Chile 2002; 130: 332-7).
(Key-words: Accidental falls; Aged; Frail elderly; Gait)

Recibido el 17 de octubre, 2001. Aceptado en 8 de enero, 2002.
Departamento de Ciencias Neurológicas (Campus Oriente), Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Hospital del Salvador.

Los cambios que experimenta la marcha con la edad, han sido reconocidos desde siempre. Los griegos inmortalizaron esta idea en un diálogo entre la Esfinge y Edipo, al plantearle la primera un acertijo fatal "¿Cuál es el animal que en la mañana camina en cuatro patas, a medio día en dos y en la tarde en tres?" Edipo acertó que era el hombre y salvó su vida.

El estudio de la marcha es un pilar del examen neurológico. La búsqueda de cambios en el patrón de marcha puede sugerir exámenes más precisos. Sin embargo, la observación de la marcha y la inferencia de daños es más antigua que la medicina y que el hombre. Los felinos y cánidos desde hace millones de años observan a sus presas, tratando de descubrir defectos de la marcha o de la postura, que les permitan cazarlas con ventaja.

La manera de caminar, de hecho, es la representación sinóptica del estado de salud y en particular de la condición del sistema nervioso central y periférico, así como de sus efectores (músculos, huesos y articulaciones); también se puede percibir la edad del actor.

La marcha se modifica negativamente con la edad y estos cambios pueden ser el origen de caídas y, consecuentemente, la causa de muerte en muchos ancianos. De allí la importancia de hacer el diagnóstico de estos cambios. Una de las tareas de la medicina del siglo XXI es la identificación de estos factores y su eventual corrección, en un nuevo enfoque de la medicina preventiva del siglo que comienza.

Consecuencia de las alteraciones de la marcha. Greenspan ha encontrado que anualmente entre los adultos mayores en los EEUU ocurren sobre 250.000 fracturas de cadera1. El 90% de estas fracturas en los viejos son el resultado de una caída, particularmente entre las mujeres2 y la mayoría de las fracturas de cadera ocurren con relación a la marcha3. Esta facilidad para caer durante la marcha que presentan los viejos, fue documentada en un estudio de 407 ancianos, donde se estableció que había una clara relación entre la edad y la posibilidad de caer. Bennett encontró que 13% de las personas entre 65 y 74 años, tenían algún defecto de la marcha que favorecía el riesgo de caer, así como 28% de los sujetos entre 75 y 84 años y en casi la mitad de los ancianos mayores de 85 años4.

Rubenstein et al. hicieron un estudio de la posibilidad de sufrir caídas, en casas de reposo para mayores de 65 años, encontrando que la incidencia era de 1,5 caídas por cama, por año (rango 0,2 a 3,6 caídas). Entre las causas más frecuentes se encontró el desbalance de la marcha, aunque también incluyeron situaciones ambientales y síncopes, entre otras causas. Ellos sugirieron la necesidad de definir en cada sujeto la causa real de las caídas5.

Así mismo, Tinetti et al. estudiaron 1.103 sujetos mayores de 71 años que a su ingreso en centros para ancianos, fueron clasificados en 4 categorías 1) ancianos que no habían tenido caídas; 2) aquellos que solo habían caído una vez, sin consecuencias; 3) aquellos que habían tenido más de una caída, sin grandes lesiones; y 4) aquellos que habían tenido caídas con daño. El seguimiento de este grupo de ancianos, puso en evidencia que el riesgo relativo para estos sujetos de sufrir nuevas caídas fue de 5% en el segundo grupo y hasta de 20% en el último grupo6.

Estos estudios ponen de manifiesto que existe una relación entre la edad y la posibilidad de caer, constituyéndose el envejecimiento en un factor de riesgo. También el hecho de haber caído una vez, hace previsible nuevas caídas. De ello surge la necesidad absoluta en la definición de la o las causas que provocan una caída en determinado anciano, debiendo interpretarse el hecho de caer como sintomático.

Factores biomecánicos que cambian la marcha de los viejos. Como ya sabían los griegos, el envejecimiento normal produce cambios en los parámetros de la marcha, aún en ausencia de patologías. Ostrosky et al. publicaron en 1994 un interesante trabajo en el que estudiaron la postura del cuerpo, de la pelvis y de los pies en la marcha normal. Estudiaron 30 jóvenes con un promedio etario de 28,2 años, una estatura de 1,72 m y de 64,9 kg. de peso, versus 30 sujetos de 67,4 años, 1,70 m y 72,1 kg. Instalaron sistemas reflectantes en la cresta ilíaca, trocánter mayor, rodilla, parte media de la pierna, talón y en el 5° metatarciano. Con un sistema de vídeo pudieron medir la extensión y flexión de la cadera, de la rodilla y del pie, además de la velocidad y fuerza de la marcha. Observaron que la extensión de la pelvis y de la rodilla, así como la fuerza de impulso de la planta del pie, eran menores en los viejos que en los jóvenes, quienes tenían una marcha más eficiente7.

También Kerrigan et al. se han preocupado por establecer la diferencia entre la marcha de adultos jóvenes y adultos mayores. El estudio hecho en sujetos sanos, pudo demostrar que la extensión de la pelvis en la marcha era significativamente menor en los adultos mayores y especialmente en los que se caen. Normalmente la pelvis se extiende 20,4° ± 4,0° en los adultos jóvenes. En los adultos mayores que no se caen el ángulo de extensión de la pelvis sólo llega a 14,3° ± 4,4° y es de 11,1° ± 4,8° en los viejos que tienen caídas. Ellos concluyeron que esta limitación en el desplazamiento de la pelvis altera la estabilidad de la marcha8,9. Hecho que corroboraron McGibbons y Krebs en un estudio en 93 sujetos sanos, entre 20 y 90 años: encontraron que los viejos normales caminan más lentamente que los jóvenes 1,13 ± 0,20 m/seg versus 1,20 ± 0,18 m/seg siendo la diferencia altamente significativa (p=0,007). Además, descubrieron que la velocidad angular desde la pelvis bajaba al disminuir la extensión de ella, llegando a 0° en la proximidad de los 55 años, para hacerse negativa después de esa edad. Esa situación generaría un desbalance kinético, al traspasar de la pelvis al tronco el liderazgo de la marcha. También modifica el rango de los movimientos y el uso eficiente de los músculos10.

Grasso et al. demostraron, con un interesante experimento realizado en un mismo sujeto sano, las modificación del uso muscular en distintas condiciones de marcha. Se lo hizo caminar erguido (normal), luego con leve flexión de rodillas y finalmente con flexión anterior del tronco y la cabeza. Estas diferentes "posturas" de marcha le quitaron eficiencia y alteraron el equilibrio muscular, provocando el uso de otros músculos no apropiados, como demostró el electromiograma concomitante. También aumentó el gasto energético y produjo cansancio de los músculos usados inadecuadamente11.

Por otra parte, el estudio matemático de la marcha que hicieron McGibbons y Krebs estableció que en los jóvenes hay un uso concéntrico de la energía al utilizar los músculos espinales como eje en la estructuración de la marcha. En cambio en los viejos, el mal uso o desuso de sus músculos espinales obliga a una transferencia excéntrica de la energía que aumenta el bamboleo de la marcha, por consiguiente el desequilibrio y facilita las caídas10.

Así mismo, Bianchi y colaboradores hicieron un estudio espacial de la marcha y del costo de energía requerida, que confirma la necesaria relación armónica del cuerpo para una marcha eficiente y que se perturba con los cambios de postura que genera el envejecimiento12.

En este sentido, también resulta informativa la experiencia ideada por Gurney et al, quienes agregaron un suplemento en un zapato respecto del otro. Cuando esta diferencia era de 3 cm o más, se producía un significativo aumento de la frecuencia cardíaca, de la ventilación y del consumo de oxígeno. Mecánicamente, se aprecia un importante aumento de la flexión del flexor plantar del miembro más corto y de un sobreesfuerzo del cuadriceps del lado más largo13.

Por consiguiente, el cambio biomecánico que experimentan los viejos en la marcha normal, al disminuir la extensión de la pelvis, repercute en toda la estructura kinética de su marcha. La velocidad angular de la pelvis disminuye y cambia el liderazgo de la marcha de la pelvis al tronco, extremando el bamboleo normal del cuerpo y aumentando la base de sustentación. Grabies et al., entre otras observaciones, notaron un aumento en la separación de los pies y una tendencia a que los pasos de los viejos fueran más anchos que largos14.

Antecedentes fisiopatológicos para los cambios de marcha en la 3a edad. La postura erecta, que fue el gran salto de la humanidad respecto de los simios, tiene algunos costos en la senectud, al producirse una cierta regresión mecánica hacia etapas anteriores, observándose el necesario uso del bastón.

Los factores que cambiarían las condiciones de marcha en los senescentes han sido atribuidos a diversas alteraciones del sistema nervioso central y periférico, como la disminución natural de los neurotrasmisores, el despoblamiento neuronal del locus coeruleus, la dilatación de los ventrículos cerebrales secundaria a atrofia, la disminución de las fibras musculares de contracción rápida, el apagamiento de las respuestas vestibulares y la pérdida del ADN mitocondrial en las neuronas del putamen, entre otras causas15. Sin embargo, cada uno de estos déficits podría expresar por si solo una patología específica. Debemos aceptar que el envejecimiento es un proceso inaparente plurifactorial, no atribuible a un daño específico de determinadas estructuras del SNC.

La marcha, como acto, es una actividad multisegmentaria del sistema nervioso central, culminando en el funcionamiento automático que tiene la médula espinal en la activación de los esquemas de marcha, que se expresan en la contracción de algunos grupos musculares, mientras se inhiben otros. Esta acción automática tiene controles supraespinales y además la información propioceptiva periférica, que regulan esta actividad "automática" de la médula espinal.

Los cambios de velocidad, los giros, la actividad motora específica y la marcha en general, son frecuentemente intervenidas por la corteza motora, los ganglios basales, el cerebelo, el tronco cerebral y por la médula espinal, de una manera incompletamente establecida aún. Cualquier patología que afecte alguno de los componentes de este sistema multisegmentario, altera la marcha y entonces aparecen las marchas patológicas, que son independientes del envejecimiento natural de la marcha.

Marchas patológicas. En la mayoría de los ancianos que se caen, se asocian cambios en la mecánica de la marcha debidos a la edad y alguna patología incipiente no detectada. Por ello, en el necesario examen neurológico exhaustivo en todo anciano que se cae, resulta obligatoria la búsqueda de patologías inaparentes.

Las enfermedades neurológicas que más afectan la marcha son: la enfermedad de Parkinson y los parkinsonismos de cualquier etiología; los síndromes espásticos de origen cerebral o medular; los síndromes cerebelosos y diskinéticos de cualquier origen; los accidentes vasculares en su variada expresión clínica; las enfermedades neuromusculares que incluyen tanto miopatías como neuropatías; dentro de los procesos no neurológicos, las artropatías contribuyen particularmente a la alteración de la marcha.

La enfermedad de Parkinson y los parkinsonismos producen un aumento del tono muscular (rigidez) y una lentitud de las respuestas motoras (hipokinesia). Ambas condiciones son generadoras de la dificultad en la corrección postural. La rigidez, hipokinesia y desajuste postural hacen a estos sujetos más vulnerables a la incidencia de caídas. En el parkinsonismo se generan alguna de las condiciones experimentales creadas por Grasso11, como la semiflexión de las piernas y la semiflexión del cuerpo y la cabeza, que desencadenan cambios en el esquema postural y muscular de la marcha, produciendo un aumento del cansancio o "pesadez" de las piernas, un derroche energético y una ineficiencia extrema, que facilita las caídas. Sin descuidar fenómenos particulares como la marcha "festinante", que es una aceleración patológica de la marcha y sólo termina con la caída, o los fenómenos on/off que también son generadores de caídas16.

La marcha espástica, que se origina especialmente en síndromes de origen medular, produce un aumento del tono muscular de las piernas (espasticidad) que impide la flexión eficiente de ellas. Además, estos cuadros van asociados con algún grado de disminución proximal de la potencia muscular. Esto obliga al paciente a arrastrar los pies, o levantarlos menos, hecho que los hace vulnerables a las caídas. La mayoría de las paraparesias espásticas presentan también inestabilidad de la marcha, debido al aumento del bamboleo corporal, que se origina en la debilidad muscular, la disminución del movimiento de la pelvis y la limitada flexión de las rodillas17.

La marcha cerebelosa o incoordinada tiene distintos grados de intensidad. La más clásica y sujeta a caídas es la marcha de los ebrios por la intoxicación alcohólica, que afecta entre otras las células de Purkinje del cerebelo. Lo esencial del compromiso cerebeloso es la pérdida del ordenamiento y sincronía de los movimientos que se origina en el cerebelo. Los pasos son irregulares en amplitud y posición, el cuerpo no presenta la postura adecuada al acto motor, las correcciones son extemporáneas y desajustadas, produciendo extrema inestabilidad y caídas. Las atrofias cerebelosas de la tercera edad, son situaciones que se manifiestan en tono menor y el sujeto inicialmente pierde el equilibrio en situaciones extremas. El avance de la enfermedad va desestabilizando la marcha y aumentando las posibilidades de caídas. Lo mismo ocurre en las lesiones arterioscleróticas del tronco cerebral, que asocia lo cerebeloso y lo espástico18.

No podemos dejar de mencionar la marcha tabética, producto del compromiso de la sensibilidad propioceptiva, donde los pacientes deben usar la visión como substituto de la información postural ("la vista es el bastón de los tabéticos"). Es una marcha taloneante, apoyan el talón con fuerza y siempre están mirando por donde caminan. En la oscuridad carecen de referencias, al no disponer de la visión, lo que ocasiona desequilibrio y caídas.

Los accidentes vasculares pueden afectar cualquier área del sistema nervioso central o periférico, produciendo los más variados síndromes. Sin embargo, la marcha hemipléjica constituye el paradigma de lo que significan los accidentes vasculares del cerebro. El lado lesionado tiene disminución de la potencia muscular, asociada a un hipertono espástico y a una postura varoequina de la pierna y el pie. El fenómeno produce un alargamiento de la extremidad afectada lo que obliga al enfermo a fijar la pierna y rotar el tronco y la pelvis cada vez que avanza (marcha de segador). Este fenómeno cambia todos los parámetros de postura y obliga al enfermo a grandes esfuerzos por la extrema ineficiencia de la marcha, que además se asocia a una falta de braceo del lado afectado, que engendra condiciones adicionales de desequilibrio.

Las enfermedades neuromusculares expresan dos formas clásicas de alteración: la marcha miopática y la marcha polineuropática.

La marcha miopática se origina en la debilidad de los músculos proximales de las piernas (glúteos, flexores de rodilla, psoas y cuadriceps). Esta condición obliga a liderar la marcha con el tronco, siendo necesario el arrastre de la pelvis en cada impulso motor, exagerando el bamboleo pélvico. De allí que la marcha miopática se haya comparado con el andar de los patos, debido a que este animal tiene patas cortas y posteriores, que los obliga a impulsar la pelvis con el tronco. Además, la debilidad muscular facilita las caídas.

La marcha polineuropática se origina por la debilidad de los músculos distales de las extremidades inferiores. La caída del pie, se produce debido a la falla en los dorsiflexores y al déficit de la flexión de los plantares del pie. Esta situación obliga a levantar los pies como marchando, para no arrastrarlos (estepaje) y el andar está sujeto al impulso de los músculos proximales, desapareciendo el impulsor plantar tan importante en la marcha normal.

Cualquiera de estas alteraciones neurológicas u otras, aunque sean leves, afectan más a los adultos mayores y les provocan severas alteraciones de la marcha, creando la posibilidad de caídas.

El equilibrio es otro factor que ha sido invocado como causa de caídas en los viejos. Hay estudios que demuestran que pequeños déficits vestibulares son capaces de generar desequilibrios de la marcha19. Por ello, el estudio del VIII par es parte del análisis de las caídas en la tercera edad, si no se encuentra otra causa.

Prevención de caídas. Parece difícil prevenir el envejecimiento, sin embargo la prevención del progresivo compromiso de la marcha estaría vinculada al uso del único agente conocido hasta ahora, como es la mantención de la actividad física. La gimnasia frecuente, o la realización de ejercicios isométricos y de equilibrio, como el Tai-chi, serían preventivos de caídas. Shumway-Cook et al, desarrollaron una interesante experiencia con actividad física en un grupo de ancianos. En esa experiencia parecieron demostrar que la actividad programada por ellos mejoraba el control del equilibrio y prolongaba la normalidad de la marcha, especialmente en aquellos ancianos que eran constantes en sus ejercicios, disminuyendo la posibilidad de caídas20.

El estudio sistemático de la marcha en las personas de la tercera edad permitirá prevenir las catastróficas consecuencias que tienen las caídas en los viejos. Mi experiencia de muchos años de neurólogo dedicado a la observación de la marcha, me ha impulsado a poner en evidencia este problema.

REFERENCIAS

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