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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.3 Santiago mar. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000300011 

 

Captación miocárdica de pirofosfato
en amiloidosis cardíaca. Caso clínico

Francisca Redondo M, Patricio González E,
Alfredo Ramírez N.

Myocardial pyrophosphate uptake
in cardiac amyloidosis

Correspondencia a: Dra. Francisca Redondo, Centro de Medicina Nuclear del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Santos Dumont 999, 1° Piso, Sector E. Independencia. Santiago.Fono-Fax: 7770569. E-mail: fredondo@ns.hospital.uchile.cl

We report a previously healthy 73 years old woman, who was hospitalised with increasing dyspnea and signs of congestive heart failure. Echocardiography showed a normal left ventricular cavity with increased echogenicity of its walls and severe pulmonary hypertension. A lung ventilation/perfusion scintigraphy concluded that there was a low probability for pulmonary embolism. Coronary angiography was normal. A restrictive cardiomyopathy due to amyloid deposits was suspected. Myocardial pyrophosphate scintigraphy showed intense pyrophosphate uptake in the left ventricle wall. An abdominal fat tissue biopsy was positive for amyloid deposits (Rev Méd Chile 2002; 130: 315-8).
(Key-words: Amyloidosis; Myocardial diseases Radionuclide imaging)

Recibido el 6 de noviembre, 2001. Aceptado el 8 de enero, 2002.
Centros de Medicina Nuclear del Hospital Clínico de la Universidad de Chile y Clínica Santa María, Centro Cardiovascular del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Del grupo de enfermedades de depósito, la amiloidosis es una de las que con mayor frecuencia compromete el corazón. Sin embargo, muchas veces el diagnóstico se hace por descarte y en etapas bastante avanzadas de la enfermedad. Dentro de las técnicas diagnósticas no invasivas, además de la ecocardiografía, se ha comunicado que la cintigrafía miocárdica con pirofosfato sería un método util para detectar presencia de estos depósitos en el músculo cardíaco, independiente del tipo de amiloidosis (primaria o AL, secundaria o AA, familiar o senil). El diagnóstico de certeza de esta patología debe contemplar la demostración histológica de los depósitos de amiloide.

En este reporte se presenta un caso de amiloidosis miocárdica aislada, sin compromiso clínico de otros parénquimas, que presentó una alta afinidad por el Tc99m pirofosfato.

CASO CLÍNICO

Mujer de 73 años, que como único antecedente mórbido de importancia refería haber presentado un derrame pleural en 1999, sin diagnóstico etiológico. Consultó en septiembre del 2000 al servicio de urgencia por disnea intensa siendo ingresada con diagnóstico de insuficiencia cardíaca en estudio. La radiografía de tórax de ingreso mostró una silueta cardíaca de tamaño dentro de límites normales y derrame pleural bilateral. Se realizó un ecocardiograma que evidenció un ventrículo izquierdo de diámetro máximo normal, con leve hipertrofia concéntrica y septal y discreto aumento de la ecogenicidad de sus paredes, asociado a hipokinesia difusa leve a moderada. Además, se describió insuficiencia mitral leve a moderada, insuficiencia tricuspídea severa, presión de arteria pulmonar de 70 mm Hg y dilatación de ambas aurículas, más que moderada a derecha y leve a izquierda. Se planteó la posibilidad de un tromboembolismo pulmonar y se realizó un cintigrama V/Q que se interpretó como de baja probabilidad. Se llevó a cabo estudio hemodinámico que demostró presión de fin de diástole aumentada (23 mm Hg), contractilidad normal de ventrículo izquierdo y estudio angiográfico sin evidencia de lesiones intracoronarias.

La paciente fue dada de alta a los 5 días del ingreso, con diagnóstico de miocardiopatía restrictiva compensada con terapia depletora, de etiología aún no esclarecida, para continuar su estudio en forma ambulatoria.

Ante el cuadro clínico de insuficiencia cardíaca por disfunción diastólica en una paciente de 73 años normotensa y sin otros antecedentes, se planteó la posibilidad de una miocardiopatía por depósito de amiloide y se solicitó un cintigrama miocárdico SPECT con Tc99m pirofosfato, que demostró intensa captación focal de pirofosfato en todas las paredes del ventrículo izquierdo (Figura 1).

Finalmente, se obtuvo biopsia de grasa abdominal, se realizó tinción de Rojo Congo y bajo observación bajo luz polarizada, se demostraron los depósitos de amiloide (Figura 2). No se realizó estudio histológico endomiocárdico, por considerarse que la biopsia positiva de grasa abdominal y el cuadro clínico concordante de la paciente daban suficiente peso al diagnóstico de amiloidosis sistémica con compromiso cardíaco, como para evitarle a la paciente someterse a un procedimiento invasivo.

Figura 1. SPECT de tórax con Tc99m Pirofosfato. Cortes transaxiales, coronales y sagitales. Se observa difusa captación miocárdica del trazador en las paredes del ventrículo izquierdo.

Figura 2. Biopsia de tejido subcutáneo con tinción de Rojo Congo, positiva para amiloide.

DISCUSIÓN

La amiloidosis es una enfermedad causada por el depósito de fibrillas de amiloide en el espacio extracelular de distintos tejidos, donde produce atrofia y necrosis de éstos, con pérdida de la arquitectura normal de dicho tejido. Las fibrillas de amiloide son rígidas, no ramificadas, de 7 a 10 nm de ancho, longitud variable, insolubles y altamente resistentes a las enzimas proteolíticas. Presentan una configuración espacial tipo beta, la que le confiere propiedades ópticas tintoriales características, evidenciada en una alta afinidad por la tinción de Rojo Congo que produce birrefringencia verde manzana al examinarla bajo luz polarizada1,2.

La amiloidosis primaria o AL corresponde al 85% de los casos de amiloidosis sistémica en EEUU, sus fibrillas están formadads por cadenas monoclonales livianas l o k, provoca insuficiencia cardíaca congestiva en 1/4 de los pacientes. La amiloidosis secundaria o AA, en EEUU y Europa, es generalmente secundaria a artritis reumatoídea o enfermedad inflamatoria intestinal, mientras en el tercer mundo se asocia a tuberculosis y lepra. Sus fibrillas son de proteína A, no inmunoglobulina. Compromete los riñones en el 90% de los casos y muy raramente el corazón. La amiloidosis familiar es poco frecuente, compromete con mayor frecuencia la inervación sensoriomotora de las extremidades inferiores2-4. La amiloidosis cardíaca senil es un hallazgo frecuente en autopsias, sus fibrillas consisten en transtirretina normal, y característicamente no compromete otros órganos2,4.

El mecanismo por el cual tanto el pirofosfato como los difosfonatos utilizados en cintigrafía ósea se fijan en los sitios infiltrados por amiloide (hígado, piel, músculo esquelético, y miocardio) no está completamente esclarecido, pero se supone que estaría determinado por una reacción calcio dependiente. El compuesto amiloideo P es un componente normal del suero que forma parte de los depósitos de amiloide, uniendo entre sí las fibrillas en un proceso dependiente de calcio, y que sería la causa de la afinidad de los compuestos fosfonados por los sitios de depósito amiloideo1,2.

No existen datos claros acerca de la sensibilidad de la técnica cintigráfica con Tc 99m pirofosfato. Falk et al. en un estudio con 20 pacientes con amiloidosis diagnosticada, 11 de los cuales presentaban afectación cardíaca, comunicaron intensa captación de pirofosfato en 9 de los 11 pacientes con insuficiencia cardíaca, y leve a moderada en 2 de los 9 pacientes en los que no se sospechaba compromiso miocárdico5. Lee et al. describieron fijación significativa de pirofosfato en 6 de 7 pacientes con miocardiopatía amiloídea diagnosticada por biopsia6. Por el contrario, Rosello et al. describieron captación significativa de este mismo trazador en sólo 1 de los 14 pacientes con signos ecocardiográficos de amiloidosis cardíaca (sin diagnóstico histológico)7.

Por otro lado, la captación de fosfonatos en miocardio no es específica de amiloidosis, ya que se ha descrito además en infarto agudo al miocardio, hiperparatiroidismo, y después de quimioterapia y radioterapia torácica, así como tambien leve y difusa en sujetos sanos1.

Se han descrito otros métodos cintigráficos no invasivos de diagnóstico y evaluación del compromiso cardíaco por amiloidosis. Clesham et al. realizaron un estudio con Componente Amiloídeo P (SAP) marcado con Yodo 125, considerando que tras la inyección de una dosis conocida del trazador, a los 360 min debiera encontrarse al menos 65% de ésta en la circulación, de lo contrario implicaba depósito anormal del SAP en los tejidos, en un proceso que permite cuantificar la carga corporal de amiloide8. Lekakis et al. realizaron un estudio para evaluar el valor diagnóstico de la cintigrafía miocárdica con anticuerpos antimiosina marcados con Indio 111, en el que demostró captación normal en todos los sujetos controles (6/6) y significativamente aumentada en forma difusa en todos los pacientes con amiloidosis cardíaca diagnosticada histológicamente (7/7). Sin embargo, los anticuerpos antimiosina se fijan a zonas de necrosis miocárdica, por lo que también se ve captación anormal en infarto agudo al miocardio, miocarditis, transplante cardíaco y cardiotoxicidad por adriamicina9. Tanaka et al, estudiaron la captación de I123-MIBG (metayodo bencilguanidina) en 12 pacientes con polineuropatía por amiloide encontraron que 8 de ellos no presentaban captación miocárdica de I123-MIBG, mientras los 4 restantes sólo presentaban escasa actividad en pared anterior de ventrículo izquierdo. De los mismos 12 pacientes, sólo 4 presentaron fijación miocárdica de pirofosfato, los 8 restantes tuvieron un estudio negativo. Los autores concluyeron que la cintigrafía con I123 MIBG es una herramienta útil en el diagnóstico de la denervación miocárdica, una alteración frecuente en pacientes con amiloidosis cardíaca10.

La cintigrafía miocárdica con pirofosfato o difosfonatos permite evidenciar el depósito de amiloide en músculo cardíaco en forma precoz, antes del compromiso cardíaco clínico y que este se haga evidente al estudio ecocardiográfico1,9,10. Sin embargo, otros autores concluyen que es una técnica sensible para la evaluación de pacientes con insuficiencia cardíaca declarada, no así en pacientes asintomáticos2.

Hasta el momento no existe suficiente información y experiencia para determinar la sensibilidad y especificidad de los métodos nucleares en el diagnóstico de amiloidosis cardíaca. Sin embargo, nos parece que la cintigrafía con pirofosfato o difosfonatos es una técnica sencilla, de bajo costo, ampliamente disponible, no invasiva, que permite evidenciar el depósito de amiloide precozmente y así facilitar la selección de pacientes que requerirían una biopsia endomiocárdica, considerando que este es un procedimiento invasivo con una tasa global de complicaciones de 1 a 2% y un riesgo de perforación miocárdica con tamponamiento de 0,05%11. De esta forma, pacientes con diagnóstico de amiloidosis sistémica en que se sospecha compromiso cardíaco, o pacientes como la que presentamos, en que se desconoce la causa de una cardiopatía restrictiva, podrían ser derivados para realizarse un estudio histológico en forma más dirigida y en etapas más precoces de la enfermedad.

REFERENCIAS

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