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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.3 Santiago mar. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000300010 

 

Neumonía adquirida en la comunidad.
Comunicación de 8 casos de neumonía
grave por Legionella pneumophila
serogrupo 1 en Chile

Hernán Cabello A, Claudia Cortés M1, Mauricio Ruiz C,
Eli Jover L, Felipe Rivera Ch, Erico Segovia R,
Mario Luppi N, Andrés Concha F, Fernando Descalzi M,
Rodrigo Cornejo R.

Report of eight cases of severe
community-acquired pneumonia
caused by Legionella in Chile

Correspondencia a: Dr. Hernán Cabello Araya. Sección de Enfermedades Respiratorias, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santos Dumontt 999. Teléfono: 56-2-6788409. Fax: 56-2-7777618. E mail: hcabello@ns.hospital.uchile.cl

Legionella pneumophila is the second cause of severe community acquired pneumonia. In Chile, however, there are few reports of pneumonia caused by Legionella. We report eight patients (6 men, aged 42 to 72 years old) with community-acquired pneumonia caused by Legionella pneumophila serogroup 1, confirmed by the measurement of urinary antigen. Clinical presentation was characterized by fever or hypothermia (in one case), cough, dyspnea and neurological abnormalities in four patients. Cigarette smoking was the most frequently identified risk factor. All patients had at least one American Thoracic Society severity criteria. Complications observed were acute hypoxemic respiratory failure in seven patients, shock in four, renal failure in four and need for mechanical ventilation in three. No patient died (Rev Méd Chile 2002; 130: 309-13).
(Key-words: Legionella pneumophila; Pneumonia, bacterial)

Recibido el 9 de julio, 2001. Aceptado en versión corregida el 2 de enero, 2002.
Sección de Enfermedades Respiratorias. Hospital Clinico Universidad de Chile. Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Las Lilas. Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana. Sección de Medicina Interna. Hospital Clínico Universidad de Chile.

1 Interna de Medicina Universidad de Chile, Hospital Clínico Universidad de Chile

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es un problema frecuente en nuestro país y es una importante causa de morbimortalidad1. Luego de un completo protocolo de estudio, el diagnóstico microbiológico sólo se establece en el 50% de los casos2, de modo que se acepta que el tratamiento de la NAC sea empírico, basado en la información epidemiológica existente3,4. En nuestro país son pocos los estudios etiológicos disponibles en la literatura, lo que limita la validez de las directrices internacionales y nacionales sobre el tratamiento antibiótico de la NAC1.

Numerosos estudios han señalado al Streptococcus pneumoniæ como el principal agente bacteriano implicado en la NAC3-5. En la última década se ha mencionado a la Legionella spp como un importante agente de la NAC que requiere el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)6, por ello, la mayoría de las normativas, incluida la nacional, recomiendan su cobertura. Si bien se han comunicado casos sospechosos de NAC por Legionella pneumophila en Chile7-10, dichos estudios se han basado en evidencia serológica cuya especificidad no supera el 80%. Actualmente existe la posibilidad de comprobar el diagnóstico de NAC por Legionella pneumophila serogrupo 1 a través de la determinación de antígeno urinario, cuya especificidad es cercana al 100%. Por este motivo decidimos presentar 8 casos de NAC causadas por Legionella pneumophila serogrupo 1, diagnosticados por antígeno urinario.

Descripción de los casos: En total fueron detectados 8 pacientes con NAC grave cuyo antígeno urinario para Legionella pneumophila serogrupo 1 resultó positivo, 2 mujeres y 6 hombres (Tabla 1). La edad promedio fue de 59 ± 13 años, con un rango de 42 a 76 años. Cuatro de ellos eran fumadores activos. Cinco pacientes presentaban enfermedad crónica siendo las más frecuentes la hipertensión arterial y el alcoholismo. Al ingreso tres pacientes habían recibido antibióticos en forma ambulatoria. Dos pacientes pudieron haber adquirido la infección fuera del ámbito nacional. La tos persistente fue un hecho común en todos ellos así como la disnea, no obstante la diarrea sólo estuvo presente en un caso. El dolor pleurítico fue un hallazgo infrecuente, presente en un paciente. Sólo un paciente ingresó afebril (35,6°C) y el resto presentó una temperatura promedio de 39,3 ± 1,1°C. La taquipnea fue un hecho constante con un promedio de 29 ± 7 respiraciones por minuto, reflejando un severo compromiso en el intercambio gaseoso, con un índice respiratorio (PaO2/FiO2) de 161 ± 63. Ningún paciente debutó con leucocitosis, en cambio tres ingresaron con creatinfosfoquinasa elevada y 7 con hiponatremia. Con la excepción de un caso, el compromiso radiológico fue multilobar (Figura 1), la presencia de derrame pleural fue evidente en un paciente. Las complicaciones más frecuentes fueron hipoxemia (8/8), insuficiencia renal aguda (4/8), compromiso de conciencia (3/8), ventilación mecánica (3/8), uso de drogas vasoactivas (3/8) e hipotensión (2/8). Desde su ingreso todos los pacientes recibieron empíricamente un combinación de ceftriaxona más claritromicina oral o levofloxacino endovenoso y al conocer el resultado positivo para Legionella pneumophila serogrupo 1 el tratamiento fue simplificado a levofloxacino por un período total de 21 días. Ningún paciente de la serie falleció no obstante la gravedad de su cuadro, que se tradujo en una prolongada estadía hospitalaria que fue de 19 ± 13 días.

Figura 1. Radiografía de tórax caso 6.

DISCUSIÓN

Desde el aislamiento de la Legionella en 197711, numerosas publicaciones han aparecido en la literatura médica haciendo hincapié en su importancia como agente etiológico de la NAC que requiere ingreso a una UCI12. No obstante aún no está clara la importancia que la Legionella spp. tiene en nuestro medio, hecho en parte explicable por la dificultad que existe en la identificación del germen, problema que se ha visto simplificado con el advenimiento de las técnicas que detectan el antígeno urinario de Legionella pneumophila serogrupo 1.

La Legionella pneumophila es un bacilo Gram negativo, aeróbico facultativo, intracelular. Es el miembro más virulento de la familia y está constituido por 15 serogrupos siendo el serogrupo 1 el más relevante en patología humana12,13. Si bien puede sobrevivir en ambientes húmedos, sólo puede multiplicarse en protozoos acuáticos y en células de mamíferos. La adquisición del microorganismo se efectúa por inhalación desde su hábitat acuoso. En este sentido, son fuentes reconocidas los depósitos de agua, surtidores de las duchas, la realización de trabajos de gasfitería y los sistemas de refrigeración. La transmisión persona a persona no ha sido demostrada13,14. En nuestra serie no fue posible establecer claramente la fuente de adquisición. Los factores de riesgo asociados al huésped que aumentan la posibilidad de adquirir Legionella spp. incluyen tabaquismo, edad mayor de 65, alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trasplantados, neoplasias malignas y uso crónico de corticoides12,15-17. En nuestra serie predominó el tabaquismo como factor de riesgo, hecho nada sorprendente dado que es consistentemente mencionado en la mayoría de los trabajos publicados hasta la fecha5. La Legionella es un microorganismo de multiplicación intracelular, de modo que sólo la inmunidad celular es capaz de actuar en su contra. En consecuencia los anticuerpos no indican protección contra el germen y son los pacientes con inmunodeficiencia celular los más susceptibles a ser infectados.

Las manifestaciones clínicas de la neumonía por Legionella spp suelen ser similares a otras etiologías3, no obstante, hay ciertos elementos que permiten sospecharla. En primer lugar se trata de un agente que desencadena cuadros graves de neumonía que en promedio constituye alrededor del 10% de las causas de neumonía extrahospitalaria que ingresa a una UCI5. En nuestra serie, todos los pacientes necesitaron de una vigilancia continua en UCI, por lo que se deduce que es en la NAC grave donde debemos sospecharla. En segundo lugar, se describen algunas manifestaciones asociadas con mayor frecuencia a la neumonía por Legionella spp., destacando los vómitos y la diarrea (20-50%), así como el compromiso de conciencia y la cefalea (40-50%)12,18,19. En nuestra casuística, si bien todas estas manifestaciones estuvieron presentes al menos en un paciente (Tabla 1), no constituyeron hechos relevantes en su presentación clínica, lo cual resalta la falta de sensibilidad de los hallazgos clínicos a la hora de establecer un diagnóstico etiológico3.

Un hecho relevante es que 7 de 8 pacientes de nuestra serie, presentaron fiebre mayor de 38,8°C. Esto ya ha sido advertido por otros autores, quienes incluso proponen la fiebre como requisito indispensable para plantear el diagnóstico de neumonía por Legionella spp20. No obstante hay que considerar que existen muchas posibilidades en las que la fiebre puede estar mitigada como la edad avanzada, enfermedades crónicas, uso de esteroides, antipiréticos y tratamiento antibiótico previo, entre otras. La radiología no da luces con respecto a la etiología y en nuestra serie predominó el compromiso multilobar.

Se ha publicado una serie de alteraciones de laboratorio que están presentes con mayor frecuencia en la neumonía por Legionella spp, destacando hiponatremia, aumento en las transaminasas y creatininfosfoquinasa (CK)20. En nuestra serie, 3 de 4 pacientes en los que se hicieron mediciones de CK, tuvieron alza de ella y 7 de 8 presentaron hiponatremia (Na menor de 135 meq/lt). A nuestro juicio, estos parámetros reflejan más bien la gravedad de la neumonía que la etiología en sí misma, y como la neumonía por Legionella suele ser grave, se verifica esta asociación. De ahí que la mayoría de los análisis estadísticos multivariados arrojen resultados dispares3,12.

El diagnóstico microbiológico es complejo y requiere de un medio especial denominado agar-BCYE (buffered charcoal yeast extract), que requiere de 3 a 5 días aunque se aconseja prolongar el cultivo por la posibilidad de algunos aislamientos tardíos12. La tinción de Gram del esputo sólo es orientadora cuando muestra abundantes neutrófilos en ausencia de microorganismos, hecho que permite plantear la presencia de patógenos intracelulares21. Existe la posibilidad de identificar rápidamente la Legionella spp a través de inmunofluorescencia directa, pero requiere experiencia para su interpretación12. Su sensibilidad es 33% en esputo y 66% al efectuarse en el lavado broncoalveolar22,23. Los métodos serológicos de detección de anticuerpos por inmunofluorescencia (IFA), ELISA y microaglutinación son los más usados en el diagnóstico de legionelosis. Se requiere entre 4 y 8 semanas para poder constatar un aumento del título de anticuerpos cuatro veces superior al inicial y en edades avanzadas la seroconversión puede requerir incluso hasta 14 semanas24. La especificidad llega al 95%, aunque se han descrito falsos positivos y hasta 30% de falsos negativos9. En consecuencia el diagnóstico de legionelosis era engorroso y en nuestro medio, en el mejor de los casos, retrospectivo7-10. Afortunadamente ha aparecido una técnica que permite un diagnóstico rápido y sencillo, que detecta la presencia en orina de antígenos de Legionella pneumophila serogrupo I por medio de ELISA, RIA, aglutinación en látex y últimamente a través de inmunocromatografía. Si bien sólo sirve para el serogrupo 1, éste es el patógeno responsable 80% de las infecciones por Legionella12. La sensibilidad y especificidad son 80% y 99% respectivamente26. Los falsos positivos se deben a reacciones cruzadas con otras bacterias Gram negativas12, y los falsos negativos suelen ser debidos a un error en el momento en que se toma la muestra, ya que de preferencia ésta debe ser tomada después del cuarto día de iniciado el cuadro clínico12,24.

La mortalidad promedio de la neumonía por Legionella spp es del orden de 20%13. En nuestra serie no hubo decesos aunque la evolución fue tórpida (Tabla 2) caracterizadas por hipoxemia (8/8), conexión a ventilación mecánica (3/8), uso de drogas vasoactivas (3/8), shock (4/8), oliguria (4/8) y estadía hospitalaria prolongada. Como recomienda la ATS2, todos recibieron un esquema antibiótico empírico que cubriera la posibilidad de legionelosis. Este podría ser un factor decisivo en la ausencia de mortalidad ya que precozmente se indicaron macrólidos o fluorquinolonas, ambos activos contra la Legionella spp21.

REFERENCIAS

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