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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.3 Santiago mar. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000300009 

 

Estudio de sensibilidad in vitro de
cepas de Streptococcus pneumoniæ
de infecciones respiratorias bajas en
el Instituto Nacional del Tórax (INT)

Tamara Soler V, Lucía Salamanca F, Guillermo Arbo OM1,
Eliana Molina E2.

In vitro susceptibility of Streptococcus
pneumoniæ strains isolated from
lower respiratory infections

Correspondencia a: Dra. Tamara Soler. Servicio de Medicina Instituto Nacional del Tórax Fono- Fax (562) 2450308.

Background: The rising antimicrobial resistance of streptococcus pneumoniæ, requires permanent surveillance. Antimicrobial treatments of invasive infections must be modified accordingly. Aim: To assess the in vitro antimicrobial susceptibility of streptococcus pneumoniæ strains isolated from lower respiratory infections. Material and methods: Seventy five strains isolated during three periods in consecutive years were studied. In vitro susceptibility towards penicillin, erythromycin and ceftriaxone was studied using E-test technique minimal inhibitory concentrations. Results: Five percent of strains were penicillin resistant and 11% had an intermediate sensitivity. Erythromycin resistance was observed in 1.3% of strains. Eight percent of strains had an intermediate sensitivity towards ceftriaxone and no resistance was observed. Comparing susceptibility in the three studied periods, it remained low and stable. Conclusions: High and intermediate resistance of Strepfococcus pneumoniæ towards penicillin is less prevalent than in other countries. A close surveillance must be maintained (Rev Méd Chile 2002; 130: 304-8).
(Key-words: Erythromycin; Penicillin resistance; Streptococcus pneumoniæ)

Recibido el 2 de octubre, 2000. Aceptado en versión corregida el 19 de noviembre, 2001.
Servicio de Medicina y Laboratorio de Bacteriología Instituto Nacional del Tórax.
1 Becado Broncopulmonar INT
2 Tecnólogo Laboratorio Bacteriología INT

El Streptococcus pneumoniæ sigue teniendo un rol fundamental como patógeno responsable de infecciones respiratorias bajas, otitis, meningitis y otros sitios especialmente en niños y adultos mayores en quienes puede presentar una alta mortalidad. El tratamiento de estas infecciones se ha efectuado por mucho tiempo empíricamente considerando que las cepas de neumococo eran rutinariamente sensibles a penicilina y otros antimicrobianos1,2.

Sin embargo, existe un creciente aumento en el mundo de cepas de S pneumoniæ con una sensibilidad menor a penicilina y otros antimicrobianos. La resistencia a penicilina varía de 5% en algunas regiones en EEUU a 60% en Europa siendo Francia y España, los países con más alta resistencia. En Chile los primeros informes de resistencia aparecieron en el año 1987, en que de 178 cepas aisladas 21,9% mostraba una concentración inhibitoria mínima (CIM) para penicilina > de 0,1 ug/ml y 4,5% eran resistentes con una CIM > de 1,0 ug/ml (lo que entonces se consideraba resistencia alta)3.

En el mundo y también en Chile4,5 se inició hace algunos años la vigilancia epidemiológica de S pneumoniæ lo que ha permitido conocer nuestros niveles de resistencia a penicilina en algunos grupos.

Dada la gran variabilidad de susceptibilidad antimicrobiana de un lugar geográfico a otro y entre los grupos de edades, nos propusimos cuantificar este problema a nivel de nuestros pacientes adultos con patología respiratoria baja, determinando la sensibilidad de las cepas aisladas a penicilina y a otros antimicrobianos que pueden ser alternativas terapéuticas en estas infecciones.

MATERIAL Y MÉTODO

Se analizaron 75 cepas de S pneumoniæ aisladas de infecciones respiratorias bajas de pacientes adultos durante los períodos de mayo-septiembre de 1997, marzo-agosto de1998 y marzo-agosto de 1999.

La identificación de las cepas se realizó de acuerdo a la morfología, sensibilidad a optoquina y solubilidad en bilis. Se realizó estudio de sensibilidad in vitro con técnica epsilométrica (E-test) en Agar Müller-Hinton adicionando sangre de cordero al 5%. Las placas se incubaron a 37°C por 18 a 24 h. en jarra de CO2. Con esto se determinó la CIM de los siguientes antimicrobianos: penicilina G, eritromicina y ceftriaxona en las 75 cepas. Se utilizó como control la cepa de S pneumoniæ ATCC 42619.

Los criterios de sensibilidad fueron los siguientes (NCCLS 1999):

  Sensible Intermedia Resistente
penicilina £0,06 ug/ml 0,125-1ug/ml ³2ug/ml
eritromicina £0,25 0,5 ³1
ceftriaxona £0,5 1 ³2

RESULTADOS

Las muestras estudiadas correspondieron a expectoración 80,0%, hemocultivos 9,3%, lavado broncoalveolar 5,3%, líquido pleural 2,7%, lavado bronquial 1,3% y secreción traqueal 1,3%. (Tabla1).

De 75 cepas de S pneumoniæ fueron sensibles a penicilina 63 (84%), las cepas con resistencia intermedia fueron 8 (10,7%) y las resistentes 4 (5,3%). Frente a eritromicina fueron sensibles 74 cepas (98,7%), hubo sólo una cepa (1,3%) resistente (CIM 2 ug/ml) que fue de sensibilidad intermedia a penicilina. Con respecto a ceftriaxona, de 75 cepas, 69 (92%) fueron sensibles y 6 (8%) presentaron resistencia intermedia, al considerar en esta categoría a todas las cepas con CIM entre 0,5 y 1 ug/ml (Tabla 2). No hubo cepas resistentes a ceftriaxona.

Al analizar las cepas con sensibilidad disminuida a penicilina (n=12), 6 de ellas presentaron sensibilidad intermedia a ceftriaxona (Tabla 3).

La CIM 90 para penicilina fue 0,19 ug/ml, para eritromicina 0,125 ug/ml, ceftriaxona 0,25 ug/ml (Tabla 4).

Al evaluar los resultados de resistencia a penicilina a través de los 3 años se observó que se mantuvieron con pequeñas variaciones en el tiempo. En el año 1999 no se encontró resistencia alta en esta serie. (Tabla 5).

DISCUSIÓN

El aumento creciente en el ámbito mundial de cepas de S pneumoniæ con sensibilidad disminuida a penicilina obliga a mantener vigilancia epidemiológica de los niveles de resistencia locales para adecuar las terapias cuando se considere necesario.

Los niveles de resistencia a penicilina publicados en algunas regiones de EEUU son de 4% a 5% incluyendo cepas con sensibilidad intermedia (CIM 0,1-1,0 ug/ml) y resistencia alta definida como CIM > 2 ug/ml6,7. En nuestra serie, considerando el total de las cepas, la resistencia alta correspondió a 5,3% y la intermedia a 10,7%, estos valores se asemejan, aunque menores a los descritos en cepas chilenas de niños mayores de 6 años en el mismo período donde la resistencia alta fue de 6,6%8.

Los valores de resistencia son bajos a pesar que la muestra estudiada correspondió a pacientes con una alta prevalencia de enfermedades respiratorias crónicas en las cuales el uso de antibióticos es frecuente en relación a repetidas hospitalizaciones. Se sabe que ambas situaciones añaden factor de riesgo para desarrollar infecciones por S pneumoniæ resistente. Los porcentajes de resistencia se han mantenido más o menos estables en los tres períodos llamando la atención que no apareció ninguna cepa con alta resistencia en 1999, pero sí cepas con susceptibilidad intermedia.

Las primeras cepas multirresistentes que aparecieron en el mundo, presentaron resistencia a 3 o más antimicrobianos con disminución de su sensibilidad a penicilina, eritromicina, clindamicina, sulfametoxazol y cloranfenicol9,10. En nuestra serie las cepas resistentes a penicilina presentaron sensibilidad intermedia a ceftriaxona. Hubo sólo una cepa resistente a eritromicina.

Aún no existe consenso sobre cuál es la terapia más apropiada para cepas resistentes en infecciones no meníngeas, puesto que las concentraciones séricas alcanzadas por penicilina y otros beta lactámicos (B-lactámicos) superan las CIM de cepas con sensibilidad intermedia e incluso de las resistentes. La mayoría de los autores reconocen que la penicilina es suficiente en las cepas con sensibilidad intermedia aumentando la dosis. En los pacientes críticamente enfermos11,12 o con factores de riesgo para el desarrollo de infecciones por S pneumoniæ resistentes o en los que se demuestra resistencia a penicilina, se recomienda utilizar ceftriaxona o un antibiótico no betalactámico, como vacomicina o eritromicina. Los factores de riesgo de resistencia más comunes son los antecedentes de uso de antimicrobianos B-lactámicos y hospitalización en los últimos tres meses, así como niños menores de 5 a 6 años y asistencia a jardines infantiles que presentan tasas de resistencia muchos mayores13-15. Los niveles de resistencia bajos a penicilina encontrados en nuestros pacientes nos harían considerar que sigue siendo un antibiótico útil para S pneumoniæ en infecciones respiratorias bajas, ya que no se ha demostrado en el mundo un aumento en la mortalidad atribuible a la menor susceptibilidad de este patógeno, a no ser que la CIM sea ³4 ug.

De los antimicrobianos estudiados no encontramos resistencia alta a ceftriaxona y de las cepas que consideramos con menor sensibilidad en realidad sólo 2 tienen CIM de 1 ug/ml y las otras cuatro tienen CIM de 0,75, por encima de 0,5 que es el corte para sensibles. Las concentraciones séricas alcanzadas por este medicamento sobrepasan en forma importante a la CIM 90 encontrada (0,25 ug/ml) por lo que nos parece una alternativa adecuada para las cepas resistentes a penicilina. Otros antibióticos usados para tratar infecciones por bacterias Gram positivas como los nuevos macrólidos (incluidos claritromicina y azitromicina) clindamicina y sulfametoxazol-trimetoprim tienen una menor actividad contra los neumococos penicilino resistentes17,18. Las quinolonas han aparecido últimamente como una excelente alternativa para S pneumoniæ resistente.

En conclusión, creemos que es importante mantener la vigilancia epidemiológica y estar alerta ante el aumento de la resistencia a penicilina de S pneumoniæ. En estos momentos la elección de un antimicrobiano para neumonía neumocócica de la comunidad en los adultos no es problema dada la baja resistencia. Hace falta un análisis enfocado a la morbilidad, días y costo de hospitalización y letalidad para ver si la presencia de resistencia de S pneumoniæ constituye un problema clínico relevante en nuestro medio.

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