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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.3 Santiago mar. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000300008 

 

Características de niños y adolescentes
atendidos en un consultorio psiquiátrico
del sistema privado de salud en Chile

Constanza Recart H, Paulina Castro O, Hernán Alvarez A,
Paula Bedregal G.

Characteristics of children and
adolescents attended in a psychiatric
outpatient clinic

Correspondencia a: Dra. Constanza Recart H, e-mail: crecart@interaccess.cl. Dra. Paulina Castro O., Fax: 2280906.

Background: There is a 7% up to 32% prevalence of psychiatric problems in the pediatric population. Aim: To study the epidemiological features of children and adolescents attended in a psychiatric outpatient clinic. Material and methods: All admissions to a psychiatric outpatient clinic, of people aged 18 years old or less, during 1998, were reviewed. The causes of consultation and the diagnoses were classified according to diagnostic manuals (ICPC-WONCA and DSM-IV respectively), by three experienced psychiatrists. Results: The files of 376 patients were reviewed (200 males, mean age of females 12 years old, mean age of males 10.5 years old). Seventy three percent consulted spontaneously. The main causes of consultation were anxiety disorders and adolescence problems (28%). The main diagnoses were attention deficit disorder and disruptive behavior, adaptative problems, mood and anxiety disorders. There were gender differences in the diagnoses. Women attended a mean of 6.3 sessions and men attended a mean of 4 sessions. Fifty nine percent abandoned treatment. Conclusions: There is a limited access to mental health care. The low compliance with treatments must be studied and improved (Rev Méd Chile 2002; 130: 205-303).
(Key-words: Adolescent behavior, Adolescent psychiatry; Adolescent psychology, Mental disorders diagnosed in childhood)

Recibido el 28 de mayo, 2001. Aceptado en versión corregida el 2 de diciembre, 2001.
Colmena Golden Cross, Centro Médico Psiquiátrico. Departamento de Salud Pública, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

Desde que en 1965, se publicara el primer estudio epidemiológico en salud mental infantil por Rutter en la Isla de Wright, ha quedado en evidencia la importancia de los trastornos mentales en la infancia. Rutter encontró en niños entre 10 y 11 años, una prevalencia de 6,6% de trastornos psiquiátricos, excluyendo el retraso mental. Esta cifra aumentaba a 11% en niños con enfermedades crónicas que no comprometían el cerebro, y a 28,6% en niños portadores de epilepsia1.

La magnitud de los problemas de salud mental en niños en el mundo es enorme. Hay cifras de prevalencia en EEUU de 32%; en Canadá de 33,8%; en Brasil entre 19% a 34% y en Puerto Rico de 16%2-5. Un estudio en los Emiratos Arabes mostró cifras de 10,4% de trastornos mentales en población escolar con una relación de 1,8:1 entre hombres y mujeres6.

Los estudios epidemiológicos de salud mental en niños en Chile son escasos, a diferencia de lo que ocurre en adultos. La mayor parte de la información proviene de población escolar. Bralic y colaboradores7, en 1984 utilizando el Inventario de Achenbach en niños entre los 6 y los 11 años de edad, en Santiago de Chile, encontró que 7,2% obtenía puntajes altos para problemas conductuales, sin diferencia de sexo, pero que variaba inversamente al nivel socioeconómico. Los problemas conductuales se presentaban en 8,4% de los niños de 10 y 11 años comparado con el 6,5% de los niños menores de 10 años. En los niños los problemas de conducta más frecuentes eran los relacionados con la "agresividad y la crueldad", así como los asociados a "trastornos del desarrollo". En las niñas los más frecuentes eran los de "ansiedad y depresión" y "quejas somáticas". De la Barra y colaboradores8 en 1994-95, estudiaron la prevalencia de trastornos psiquiátricos en población escolar en niños de 1° básico del sector occidente de Santiago. La prevalencia encontrada de 38,1%, se asemeja a las cifras internacionales. El mismo grupo observó que en población consultante, los desórdenes psiquiátricos estaban presentes en 24,2% y que el 47% presentaba síntomas aislados que no cumplían con los criterios para un diagnóstico psiquiátrico.

Un estudio de prevalencia de desórdenes psiquiátricos en población de niños hospitalizados, en Santiago de Chile9, muestra que la prevalencia de trastornos psiquiátricos de los niños ingresados en un servicio de cirugía es de 38,7%. Esta alta cifra se explica por las características de la población: pacientes hospitalizados para cirugía, la mayoría hombres que han sufrido un traumatismo9.

Es interesante destacar que pese a la magnitud de estas cifras se estima que sólo el 13% de los niños con patología son atendidos en Chile por especialistas. Esto concuerda con datos internacionales10-13.

En Chile, la administración de los fondos destinados a la atención de salud se realiza por dos tipos de instituciones, una única de carácter público como es el Fondo Nacional de Salud (FONASA), y aquellas de carácter privado, llamadas Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES). En la actualidad 65% de la población del país está adscrita a FONASA y 25% a ISAPRES14. Las diversas prestaciones de salud, incluidas las de salud mental pueden ser entregadas tanto por instituciones públicas como privadas. La pertenencia a un tipo de seguro es lo que finalmente determina la entidad prestadora de servicios. Así, aquellas personas adscritas a ISAPREs en su mayoría utilizan servicios del sector privado. En general, aquellas personas con mayores ingresos están adscritas y se atienden con proveedores privados.

La mayor parte de la información sobre utilización de servicios de salud y perfil de consultas en Chile, proviene del sector público. Esto plantea la pregunta sobre qué se hace y cuáles son los problemas de los otros segmentos de la población. Esto es especialmente sensible en el área de salud mental. El propósito de este estudio es contribuir al conocimiento sobre la situación en esta área en el sistema de salud institucional privado chileno.

El objetivo de este trabajo es realizar un perfil epidemiológico de los pacientes consultantes en un año a un servicio ambulatorio de psiquiatría infanto-juvenil, perteneciente a una red de prestadores privados, de una ISAPRE chilena. Además mostrar las variaciones en las prevalencias de problemas encontrados en cuatro de los cinco ejes del Diagnostic Statistical Manual IV revisión (DSM-IV)15, de acuerdo a edad y sexo.

MATERIAL Y MÉTODO

Se revisaron la totalidad de los ingresos ocurridos en el año 1998 en el Centro Médico Psiquiátrico de la ISAPRE Colmena Golden Cross S.A. La información se recolectó en un protocolo diseñado para esto. La recolección de la información se efectuó de manera individual, y antes de vaciar y procesar los datos en el programa computacional Epiinfo 6.0 se analizaron entre los tres psiquiatras los motivos de consulta, clasificados según el International Classification of Primary Care del World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians (ICPC-WONCA)16, y los diagnósticos clasificados según DSM-IV, para unificar criterios de interpretación. Esto debido a que los diagnósticos no necesariamente correspondían a categorías precisas del DSM-IV. Los psiquiatras se capacitaron en el uso de ambos instrumentos.

Se utilizó el DSM-IV por ser el manual más manejado por los psiquiatras del Centro, lo que facilitó la recolección de la información y el ICPC-WONCA por ser un manual que incluía un repertorio amplio de motivos de consulta ambulatoria.

Se caracterizó a las familias utilizando una clasificación basada en el subsistema parental: la familia biparental es aquella compuesta por los dos padres biológicos, la familia monoparental sólo por un padre biológico, la mixta por un padre biológico más su actual pareja que no tiene relación biológica con todos los hijos, la familia sin los padres es donde no están presentes los padres biológicos y por último aquellas que viven con la familia de origen de alguno de los padres.

Los ingresos originales fueron hechos por un total de cinco psiquiatras de la infancia y la adolescencia que trabajaban en el centro psiquiátrico en ese año. El objetivo del ingreso, que se realizaba en 45 min, era lograr una aproximación diagnóstica y evaluar si requería tratamiento.

Se analizó el total de pacientes que ingresaron durante 1998, estableciéndose distribuciones de frecuencia y comparaciones entre subgrupos. En aquellos casos que lo ameritó, se realizaron tests de inferencias de acuerdo al tipo de variable en estudio. Paralelamente se tomó una muestra aleatoria de 164 fichas de estos pacientes a las cuales se les revisó la evolución: cuantas sesiones habían tenido y cual había sido la conclusión del tratamiento.

RESULTADOS

En el año 1998 la población menor de 19 años de edad afiliada a la ISAPRE era de 118.857. De estos, 48,5% eran de sexo femenino. Los 376 pacientes que consultaron durante el año 1998, equivalen al 0,32% de la población menor de 19 años afiliada a esta institución. Cuarenta y cinco por ciento son mujeres, con una proporción hombre/mujer de 1,2/1. La edad promedio fue de 11 años, con un rango entre 1 y 18 años. En niñas consultantes fue de 12,4 años y en los niños de 10 años, diferencia que no es significativa (p=0,47). Los niños consultan con mayor frecuencia los primeros años, siendo varones todos los menores de 3 años (p=0,000). El mayor porcentaje de consultantes tenía 8 años (8,2%), 11 años (8,0%) y entre 13 y 17años (42,2%). Las niñas desde los 13 años hasta los 18 años tienden a predominar. La edad modal de consulta en niños es a los 8 años (11,7%) y para las niñas es a los 17 años (15,2%) (Tabla 1).

La escolaridad de los consultantes se distribuyó en 9,8% en el período preescolar, 44,5% en educación básica y 45,7% en enseñanza media. Se observó una mayor frecuencia en 2° Medio (9,8%), 3° Medio (8,7%) y 6° Básico (8,4%).

Las características de las familias se observan en la Tabla 2. La mayoría son biparentales. El promedio de personas por grupo familiar es de 4,3 personas con un rango que va desde 2 hasta 14. La moda es de 4 personas.

La mayoría de las consultas fue espontánea de los padres (73,3%), por derivación del colegio (19,5%) y por derivación de otros profesionales de la salud (6,3%). El 38,7% de los consultantes tenían antecedentes de algún contacto previo con un profesional de la salud mental. Los pacientes con contacto previo tendían a ser los de mayor edad.

El 31,4% de los consultantes ingresó en otoño, el 29,0% en invierno, el 25,5% en primavera y 14,1% en verano.

Los que llegaron con un diagnóstico clínico al momento de la consulta eran el 7,2%. El motivo de la consulta se observa en la Tabla 3. Destaca que la causa más frecuente es el "sentirse ansioso, nervioso, tenso o inadecuado", seguido por "otro síntoma o malestar que preocupa de la conducta de un adolescente" y en tercer lugar el "sentirse o comportarse irritable o enojado". El abuso de alcohol y drogas sólo representó el 1,7% del total de motivos de consultas, mientras que el trastorno depresivo y el sentirse deprimido comprendieron el 10,1%, y niño inquieto o hiperactivo 8,4%. Llama la atención la asociación entre los motivos de consulta y el sexo del consultante (p=0,0001). Esto se manifiesta, por ejemplo, en la mayor prevalencia de "niño inquieto e hiperactivo" en hombres y en la mayor prevalencia de "trastornos depresivos", "intento de suicidio", "sentirse deprimido" y trastornos de la alimentación en mujeres. El motivo de consulta según edad mostró asociación (p=0,0001). Destaca en los preescolares (2-5 años) como principales motivos de consulta "sentirse nervioso, ansioso, tenso, inadecuado" y "comportarse irritable, enojado" (ambos 13,5%). En el escolar (6-9 años) destaca "sentirse nervioso, ansiosos, tenso, inadecuado" (21,4%) y niño "inquieto e hiperactivo" (17,3%). En los adolescentes menores (10-14 años) al igual que en los mayores destacó "otros síntomas que preocupan al adolescente" (17,9% y 23,2% respectivamente). Sin embargo, en el grupo de mayor edad emerge "sentirse deprimido", "intento de suicidio" y "trastornos depresivos", que en conjunto fue cerca del 20% de los motivos de consulta.

Del total de consultantes, 91,0% tenían diagnóstico o el psiquiatra que hizo la primera entrevista consideró que requerían evaluación y tratamiento. El diagnóstico se aplazó en 13,8%. Dentro de los que recibieron diagnósticos se encontraron 54 categorías diagnósticas según DSM-IV, las que se reagruparon en categorías principales para efectos del análisis (Tabla 4). Al igual que en los motivos de consulta, se observó asociación entre el sexo y el diagnóstico por eje I (p= 0,0001), al igual que por grupo de edad (p=0,0001).

En relación a la distribución de los diferentes diagnósticos según grupo de edad se aprecian en la Tabla 5. Destaca que los niños menores presentaron predominio de trastornos del desarrollo, que el trastorno por déficit atencional y conducta perturbador estuvo presente en todas las edades disminuyendo en la adolescencia; que los problemas de relación se distribuyeron de manera similar en los cuatro grupos; que los trastornos del ánimo no se diagnosticaron en menores de 5 años y aumentaban con la edad, siendo su período predominante en la adolescencia; y que los trastornos adaptativos estaban presente en todas las edades pero con una disminución importante en la adolescencia.

En el Eje II tenían diagnóstico 5,6% de los consultantes. La mayoría correspondía a trastornos de personalidad no especificados (90,5%) y el resto a Retardo Mental. De los 21 casos con diagnóstico en Eje II, 15 eran mujeres.

El diagnóstico en el Eje III estuvo presente en el 7,2% de los consultantes (Tabla 6). No se encontró asociación con el grupo de edad y con el sexo.

Se realizó diagnóstico en el Eje IV en el 40,6% de los casos (Tabla 7). Se encontró asociación con el sexo del consultante (p=0,019) y con el grupo de edad (p=0,0001). Sólo hubo un caso con información en relación al Eje V.

El diagnóstico multiaxial permitió cuantificar la magnitud de los diagnósticos de duelo y de maltrato, siendo 2,9% y 2,7% respectivamente.

Las indicaciones médicas se observan en la Tabla 8. No se encontró diferencias por edad y sexo.

Entre los 164 consultantes en que se estudió su evolución, sin tomar en cuenta el número de veces que asisten, el 59,1% abandonan, el 31,7% fueron dados de alta y el 9,1% estaban activos al momento de la revisión (después de un año). No hubo diferencias significativas por grupo de edad y sexo respecto de la evolución. Aquellos en que se indicó farmacoterapia tendieron a estar activos (p=0,00085). No se encontró asociación con la evolución y otro tipo de indicaciones médicas. El 77,4% asistió entre 1 y 6 veces y el 29,9% sólo asistió la primera vez. El promedio de sesiones en mujeres fue de 6,32 y en hombres de 3,97, diferencia significativa (Kruskal-Wallis, p=0,0047). Por grupo de edad no se observó diferencias significativas.

DISCUSIÓN

Las enfermedades mentales hoy en día constituyen en Chile y en el mundo uno de los problemas prioritarios a ser abordados por las autoridades sanitarias por la importancia en términos de morbilidad, discapacidad y uso de recursos17,18.

La salud mental infantil ha cobrado relevancia en Chile a partir de los estudios en poblaciones escolares ya citados7-9. Pese a su importancia, aun existe falencia en formación de recursos humanos capacitados para abordar esta problemática en todos sus niveles de prevención19.

En cuanto a la salud mental de los adolescentes, llama la atención la falta de estudios publicados en Chile que evalúen este grupo en forma global. Los existentes sólo consideran una patología, o se refieren a adolescentes hasta los 15 años, y no se encuentran estudios en el sistema privado. En contraposición nosotros consideramos, a la luz de nuestro estudio, que son un grupo de alta prevalencia de trastornos psiquiátricos, que presentan cuadros crónicos que se prolongan al período adulto, que interfieren de manera importante su desempeño social, familiar y laboral.

Este estudio nos mostró las limitaciones que existen al recopilar información de las fichas clínicas en el sector privado. La experiencia nos sugiere que hace falta mayor acuerdo en los criterios diagnósticos. La estandarización de la entrevista de ingreso, al menos de los datos generales, permitiría hacer comparaciones más rigurosas, y obtener información más detallada sobre las conductas médicas seguidas. Esto nos permitiría diseñar un sistema de información de utilidad para la evaluación de nuestra práctica.

Si se considera que en escolares la prevalencia de trastornos mentales es al menos 15% y que de estos sólo un tercio consultan, debiéramos esperar una prevalencia de 5%. Sin embargo, nuestra prevalencia fue menor. Esto se explicaría en parte porque algunos consultan fuera del sistema, otros simplemente no consultan por desconocimiento de esta prestación o bien los problemas mentales son abordados por otros profesionales (pediatra, neurólogo, médico general). Como se ha visto en otros estudios3,13 es sólo un pequeño porcentaje de los niños que requerirían atención los que finalmente son llevados a consultar por sus padres. Las cifras nacionales e internacionales fluctúan entre 6,6% hasta 49,1%, y en promedio 20%3,13.

Concuerdan con la bibliografía, los diagnósticos más frecuentes de trastornos adaptativos, por déficit atencional, ansiosos y afectivos20,21. Es digno de mencionar el bajo porcentaje de abuso de drogas comparado con cifras norteamericanas de 2%20-21 y que la prevalencia en Chile de consumo de alcohol y drogas en adolescentes es 15%9. Es probable que esto se deba a la poca conciencia de padres, profesores y otros profesionales de la salud, en nuestro medio, que el problema incipiente requiere tratamiento. Las personas tienden a consultar a centros especializados cuando la adicción es mas severa.

El maltrato infantil en Chile tiene un prevalencia estimada de 5-13%9. Este antecedente es un importante factor de riesgo de trastornos psiquiátricos, que se prolongan en la vida adulta. Pese a su importancia, en los consultantes estudiados aparece una baja frecuencia. Probablemente exista subdiagnóstico, porque no se pregunta por el antecedente, o bien no se reconoce como tal, en el contexto cultural. También existe temor, por parte de los profesionales de la salud, al diagnóstico por la responsabilidad ética y legal que implica.

El comportamiento por sexo respecto a motivos de consulta y diagnóstico fue el esperado20-21. Nos llama la atención el alto porcentaje de adolescentes consultantes. Esto nos lleva a reflexionar sobre la crisis vital de este período y cómo lo está enfrentando la sociedad chilena a través de las distintas instituciones. Nos parece importante evaluar qué apoyo se podría hacer a nivel escolar y de la comunidad. También es necesario reflexionar sobre el papel que le compete a cada uno de los especialistas médicos en esta área.

Nuestro estudio evidencia que no se utiliza en forma completa el diagnóstico multiaxial. Esto puede ser porque se priorizó hacer un diagnóstico principal para efectos de selección de ingreso. Sin embargo, nos llama la atención que en el eje IV (aspectos psicosociales) se registra más que en el eje III (patología médica).

Las cifras encontradas en la bibliografía arrojan que el porcentaje de enfermedades concomitantes es mas elevado a lo encontrado en este estudio8,9. En el eje IV destaca el porcentaje de Disfunción Familiar (Trastorno Relacional No Especificado) es mayor a lo esperado8-9. Probablemente esto se deba a la formación de los psiquiatras que hicieron el ingreso, ya que varios tenían formación en Terapia Familiar. También pudo influir que los niños que consultan, además del sufrimiento individual, acentúan las situaciones críticas del ambiente, lo que hace que estén muy presentes en el motivo de consulta.

El porcentaje de abandono de tratamiento se explicaría en parte porque muchos de quienes consultan esperan una solución rápida a su problema y al aliviar los síntomas se creen mejorados. Dentro del grupo que se da de alta hay un porcentaje que corresponde a los que consultan sólo una vez porque no tenían necesidad de tratamiento. En el futuro es de importancia realizar un seguimiento de todo este grupo para estudiar la evolución.

Es interesante destacar que es posible establecer programas de salud mental en el subsistema privado de salud, que permite un adecuado seguimiento de los pacientes, mejorar la calidad de la atención a través de protocolos clínicos, y acuerdos en los criterios diagnósticos. Además merecen especial atención aquellas enfermedades crónicas que requieren de un manejo integrado por múltiples especialistas como son la epilepsia, la obesidad, etc.

A futuro se requieren estudios que comparen la situación epidemiológica, la demanda y utilización de servicios en ambos sectores público y privado, con el objeto de comprender cuales son las necesidades de la población chilena. Será importante tener presente las diferencias y las similitudes entre estos dos sectores y sus prestaciones en salud mental en próximas investigaciones.

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