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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.2 Santiago feb. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000200015 

Se invita a los lectores a enviar cartas al Editor, con comentarios, preguntas o críticas sobre artículos que hayan sido publicados en la Revista y a las que los autores aludidos puedan responder. También serán bienvenidos los comentarios sobre problemas de actualidad biomédica, clínica, de salud pública, de ética y de educación médica. Podrá aceptarse la comunicación preliminar de datos parciales de una investigación en marcha, respetándose la norma básica de que no haya sido publicada ni sometida a publicación en otra revista. La extensión máxima aceptable es de 3 páginas, tamaño carta, escritas a doble espacio, con un máximo de 6 referencias bibliográficas (incluyendo el artículo que la motivó) y 1 Tabla o Figura. Las cartas que se acepten podrán ser acortadas y modificadas formalmente, por los Editores.

Manejo del cáncer gástrico incipiente

Management of early gastric cancer

S r. Editor: La publicación en la Revista Médica de Chile de un interesante artículo sobre cáncer gástrico1, me ha impulsado a hacer un comentario.

En el trabajo del Dr. Calvo y colaboradores se menciona que 7 pacientes presentaron un cáncer gástrico incipiente mucoso, de acuerdo al criterio establecido por la Sociedad Japonesa de Investigación en Cáncer Gástrico. Estos 7 pacientes fueron tratados en forma quirúrgica, ya sea gastrectomía parcial distal o gastrectomía total; todos con ganglios negativos tras la cirugía.

¿Será este el único manejo que se puede ofrecer a los pacientes?

Quizás se deba plantear la alternativa del tratamiento endoscópico.

La gastrectomía tiene una mortalidad operatoria entre 1 a 6,5%2; la calidad de vida de los pacientes se puede perjudicar por sensación de saciedad precoz, disconfort abdominal, diarrea, vómitos y sudoración postprandial3; en los pacientes con cáncer gástrico incipiente mucoso la alternativa de resección endoscópica mucosa es hoy una excelente alternativa, pero, frente a un cáncer gástrico incipiente ¿es realmente mucoso y no submucoso, con posibles adenopatías que impidan un tratamiento endoscópico curativo? Una herramienta diagnóstica es la endosonografía. Hace unos años presentamos nuestra experiencia, en que observamos una correlación del 80% entre el diagnóstico por endosonografía y las piezas resecadas4.

¿Qué pasa con el 20% en que falla el diagnóstico por endosonografía y puede ser submucosa con potenciales adenopatías? ¿Es peligroso para el paciente posponer una cirugía uno o dos meses, en algunos casos? ¿Puede en este lapso un incipiente progresar a avanzado? La respuesta parece ser no, dado que la historia natural en pacientes cuyo tratamiento se ha dilatado o no se ha realizado, por distintas causas, ha sido de muchos meses, incluso varios años, previo a progresar a avanzado5,6.

En contraste con la resección quirúrgica, la resección mucosa endoscópica puede resecar los incipientes a menor costo, con menos complicaciones y menos mortalidad. Tras la resección endocópica la mucosa debe ser sometida a un acucioso estudio histológico de manera que el patólogo pueda confirmar que los límites de resección están libres de tumor. En contraste, si los límites laterales o en profundidad estuviesen comprometidos constituye esto indicación de cirugía.

Drs. Carlos Barrientos y Rodrigo Ponce
Instituto Chileno Japonés de Enfermedades Digestivas. Departamento de Medicina (Campus Centro), Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

REFERENCIAS

1. Calvo A, Pruyas M, Nilsen E, Verdugo P. Pesquisa poblacional de cáncer gástrico en pacientes sintomáticos digestivos, período 1996-2000. Rev Méd Chile 2001; 129: 749-55.         [ Links ]

2. Sue-Ling HM, Martin I, Griffith J, et al. Early gastric cancer: 46 cases in one surgical department. Gut 1992; 33: 1318-22.         [ Links ]

3. Davies J, Johnston D, Sue-Ling HM, et al. Total or subtotal gastrectomy for gastric carcinoma? A study of quality of life. World J Surg 1998; 22: 1048-55.         [ Links ]

4. Ponce R, Barrientos C, Sandoval A, Golppi C. Endoscopic ultrasonography in early gastric cancer. Can J Gastroenterol 1999;13 Suppl B July/August (Abstract).         [ Links ]

5. Yamasaki H, Oshima A, Murakami R, et al. A long-term follow up study of patients with gastric cancer detected by mass screening. Cancer 1989; 63: 613-7.         [ Links ]

6. Tsukuma H, Oshima A, Narahara H, Morii T. Natural history of early gastric cancer: a non-concurrent, long term, follow up study. Gut 2000; 47: 618-21.         [ Links ]

Esta carta fue enviada por los editores a los
autores aludidos, quienes ofrecieron la
siguiente respuesta:

S r. Editor: En relación con la carta enviada por los Drs. Barrientos y Ponce, hay algunos aspectos que creo interesante discutir. En primer lugar, la resección endoscópica es una excelente alternativa al tratamiento quirúrgico siempre y cuando se reseque en su totalidad el tejido tumoral y no exista riesgo de compromiso ganglionar. Por esta razón, investigadores japoneses han consensuado las indicaciones absolutas para el uso de esta técnica, en aquellos pacientes que cumplan los siguientes requisitos: 1) lesiones solevantadas con diámetro inferior a 20 mm; 2) lesión deprimida con diámetro menor a 10 mm; 3) sin ulceración ni cicatriz ulcerosa, esta última no siempre fácil de identificar a la endoscopia; 4) adenocarcinoma bien diferenciado. La localización de la lesión, a pesar que no aparece mencionado dentro de los criterios, es un factor importante para lograr una adecuada resección.

Desde la fecha de nuestra publicación, hemos recibido 11 nuevos pacientes con aspecto endoscópico de cáncer incipiente y confirmados histológicamente. Siete fueron resecados quirúrgicamente, confirmando el estadío precoz, dos rechazaron tratamiento y control endoscópico y dos no pudieron ser intervenidos por enfermedad grave concomitante. De estos once pacientes, 9 tenían el tumor localizado en la mitad superior del cuerpo, tanto en la curvatura menor como en la cara posterior y dos en la región angular, marcando una tendencia (ya advertida en nuestra publicación) hacia localizaciones altas corporales muy precisas. Esta zona no sólo presenta dificultades para el diagnóstico sino que también para eventual tratamiento endoscópico, requiriendo para éste último contar con la implementación e instrumentos adecuados.

Ninguno de nuestros pacientes, desafortunadamente, ha cumplido con los criterios previamente establecidos. Namieno, estudiando retrospectivamente 763 cánceres mucosos resecados quirúrgicamente, encontró que solo el 3,1% habría cumplido con los requisitos para una adecuada resección endoscópica1. Sin embargo, es dable pensar que existen pacientes que, no cumpliendo con las normas para resección endoscópica, serían potenciales candidatos a cirugías menos agresivas. Por otro lado, es posible relativizar los criterios en aquellos pacientes con patología grave concomitante y expectativas de vida acortadas por esta razón. En todo caso, las indicaciones y limitaciones de la terapia endoscópica son temas en plena discusión, donde el factor pronóstico más importante es el compromiso ganglionar. Es importante destacar que, cánceres submucosos (área donde eventualmente podría ampliarse la resección endoscópica) con compromiso ganglionar negativo en el estudio rutinario, tenían micrometástasis en 23,4% y que la presencia de éstas, dependía del tamaño del área comprometida, deduciendo que en aquellos tumores que tenían una invasión submucosa con diámetro menor de 200 µm en sentido vertical y menos de 320 µm en sentido horizontal, la resección endoscópica sería potencialmente curativa2.

No cabe duda que la resección endoscópica, desde el punto de vista de calidad de vida, es superior al tratamiento quirúrgico. Faltaría conocer en el largo plazo, si las tasas de sobrevida y recurrencia son comparables. Esto requiere que los equipos que realicen esta técnica deban realizar un largo seguimiento de sus enfermos, ya que las recidivas quirúrgicas, ocurren en el largo plazo3.

En relación a la endosonografía, estimo que es un examen importante para la etapificación, pero no fundamental en un programa de detección de cáncer gástrico. Gracias a la colaboración de una institución privada de salud hemos podido realizar este examen a un grupo reducido de pacientes. Sin embargo, es importante recordar que la correlación entre aspecto endoscópico y profundidad de la lesión para los cánceres mucosos puede llegar al 92%4.

En relación a la conducta biológica del cáncer, es un tema que ya había sido discutido en nuestro trabajo5 y concordamos con el Dr. Barrientos que no existe un riesgo para el paciente en posponer el tratamiento, aun cuando frente a un caso individual, no es posible asegurar al momento del diagnóstico, si se trata de un tumor de lento o rápido crecimiento, o nunca llegará a ser avanzado.

¿Es factible la resección endoscópica en Chile? Nos parece una meta alcanzable, pero el camino parte con una adecuada selección y priorización de pacientes que requieren endoscopia, de donde se obtendrá un porcentaje de pacientes con diagnóstico precoz, ojalá poder llegar a los niveles alcanzados por Japón y de éstos, habrá un grupo que podrá ser resecado endoscópicamente.

Según datos del Ministerio de Salud, en el año 2000 se realizaron 76.185 endoscopias en el Sistema Público. Basados en la tasa de mortalidad por cáncer gástrico, población beneficiaría mayor de 40 años y porcentaje de detección de acuerdo a nuestros resultados, se requerirían 71.000 endoscopias anuales y si el porcentaje de incipientes fuera de sólo 10%, se lograría diagnosticar 594 cánceres incipientes anuales. Parece que no es un sueño realizar un programa de detección de cáncer gástrico en Chile. Además el uso rutinario de la prueba de ureasa permitiría, adicionalmente, llevar a cabo un proyecto de prevención primaria6.

Dr. Alfonso Calvo B.
Unidad de Endoscopia. CRS San Rafael. La Florida.
S.S.M.S.O.

REFERENCIAS

1. Namieno T, Koito K, Higashi T, Takahashi M, Yamashita K, Kondo Y. Assessing the suitability of Gastric Carcinoma for limited resection: Endoscopic prediction of Lymph Node Metastases. World J Surg 1998; 22: 859-64.

2. Kashimura H, Ajioka Y, Watanabe H, Nishikura K, Iiri T, Asakura H. Risk factors for nodal micrometastasis of submucosal gastric carcinoma: assessment of indications for endoscopic treatment. Gastric Cancer 1999; 2: 33-9.

3. Ichiyoshi Y, Toda T, Minamisono Y, Nagasaki S, Yakeishi Y, Sugimachi K. Recurrence in early gastric cancer. Surgery 1990; 107: 489-95.

4. Sano T, Okuyama Y, Kobori O, Shimizu T, Morokia Y. Early Gastric Cancer. Endoscopic Diagnosis of Depth of Invasion. Digestive Dis Sci 1990; 35: 1340-4.

5. Calvo A, Pruyas M, Nilsen E, Verdugo P. Pesquisa poblacional de cáncer gástrico en pacientes sintomáticos digestivos, períodod 196-2000. Rev Méd Chile 2001; 129: 749-55.

6. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, Matsumura N, Yamaguchi S, Yamakido M, et al. Helicobacter Pylori Infection and the Development of Gastric Cancer. N Engl J Med 2001; 345: 784-9.