SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.130 número2Macroglosia y amiloidosis ocultaAuditoria médica: herramienta de gestión moderna subvalorada índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.2 Santiago feb. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000200013 

El paciente digestivo funcional
refractario: un desafío a la relación
médico-paciente

The refractory patient with a
functional disorder of the
gastrointestinal tract

Renato Palma C.

Correspondencia a: Dr. Renato Palma C. Lo Fontecilla 441. Santiago, Chile. Fono: 210 4280 Fax 210 4284.

A group of patients with functional disorders of the gastrointestinal tract, manifest symptoms that are chronic, severe and invalidating. Their refractoriness to different treatments is a great challenge for physicians. They normally have a severe psychological and social dysfunction and an abnormal behavior towards their disease. All these factors lead these patients to perpetuate their illness condition. On the other hand, physicians usually have a negative reaction to their demands, leading to a non-satisfactory patient-physician relationship and to the failure of the healing process. Training in the systemic, biopsychosocial model of diseases and in interpersonal communication skills is required for an adequate management of these patients (Rev Méd Chile 2002; 130: 219-25).
(Key-words: Colonic diseases, functional Psychophysiologic disorders; Psychosomatic medicine)

Recibido el 5 de junio, 2001. Aceptado el 13 de noviembre, 2001.
Unidad de Gastroenterología - Clínica Las Condes

..."incessant demand for sympathy and understanding, makes the "abdominal woman", a veritable vampire, sucking the vitality out of all who comes near her. Half an hour with her, reduces her doctor to the consistency of chewed string and is more exhausting than all of his daily visits put together; for she is always discovering fresh symptoms, will not admit to any improvement in her condition and has an objection to everything that is proposed..."

R. Hutcheson1

Los trastornos digestivos funcionales ("una combinación variable de síntomas gastrointestinales crónicos o recurrentes no explicables por anormalidades estructurales o bioquímicas"), tienen una alta prevalencia en la población, siendo los más frecuentes el síndrome de colon irritable y la dispepsia no ulcerosa2. En países occidentales, así también como en la India y en China, los estudios de prevalencia muestran que entre 15 y 20% de la población presenta síntomas compatibles con el diagnóstico de síndrome de colon irritable3. Sin embargo, sólo 3 de cada 10 personas con estos síntomas concurre a los servicios de salud en busca de atención médica y esta fracción constituye el motivo de consulta o de derivación más frecuente a un gastroenterólogo4,5. En nuestro país el síndrome de colon irritable también constituye un frecuente motivo de consulta7,8.

De aquellos que consultan, la gran mayoría tiene manifestaciones clínicas leves o moderadas, que son fácilmente manejables y no interfieren con sus actividades diarias. Una minoría, menos del 5%, exhibe síntomas continuos, persistentes y refractarios a todo tratamiento, que interfieren a veces seriamente con sus actividades, llegando a ser algunos de ellos verdaderos inválidos sociales9.

En este artículo se describen las características de este último grupo, los factores que conspiran contra el éxito terapéutico, y se dan algunas recomendaciones para un mejor manejo.

Perfil del Paciente. La Tabla 1 muestra las características más sobresalientes de los pacientes con síndrome de colon irritable que concurren a la consulta médica o al policlínico. De acuerdo a la gravedad y persistencia de los síntomas es posible distinguir 3 categorías. El grupo más grave, sufre más frecuentemente de enfermedades psiquiátricas y disfunciones psicológicas (depresión, ansiedad, hipocondriasis, somatización, dificultades de relación interpersonal, hostilidad, etc.)10-12. En estos pacientes también hay una mayor frecuencia de antecedentes de eventos psicológicamente traumáticos, tales como abuso sexual o físico, pérdidas y duelos no resueltos13,14.


Un importante aporte al conocimiento de estas enfermedades ha sido la constatación de que las perturbaciones psicológicas son significativamente más frecuentes sólo en aquellos sujetos que consultan. La gran mayoría silenciosa, aquella que tiene síntomas intestinales similares pero que no solicita los servicios médicos no es diferente, desde este punto de vista, de una población carente de síntomas somáticos (control)11,12. En otras palabras, las disfunciones psicológicas no parecen estar asociadas con los síntomas digestivos sino más bien con la necesidad de buscar ayuda médica.

Estas observaciones y otras15-17 han llevado a proponer como elemento patogénico importante, la existencia de una vivencia y percepción peculiares de la enfermedad en estos sujetos, lo que se ha llamado "conducta anormal frente a la enfermedad". El concepto de conducta frente a la enfermedad (illness behavior) se refiere a la manera cómo cada paciente percibe sus síntomas, cómo los describe y, sobre todo, qué actitud tomará frente a ellos, la que puede ser adecuada o inadecuada18. Una actitud inadecuada puede ser no consultar o no seguir las instrucciones médicas frente a síntomas evidentemente de alarma. En los enfermos a los cuales nos estamos refiriendo, esta vivencia anormal se traduce por una mayor preocupación por la corporalidad, mayor ansiedad, aprehensión y temores acerca del significado de sus síntomas. Curiosamente tienden a negar o minimizar la influencia del estrés en sus síntomas y los problemas psicológicos que los afectan.

Esto los lleva incesantemente a buscar evidencias de enfermedad orgánica. Los resultados negativos de los exámenes tienden generalmente a aumentar su ansiedad. Consultan con mayor frecuencia por síntomas digestivos y extra digestivos que enfermos con afecciones orgánicas tales como colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, por ejemplo. Son más proclives a adoptar el rol de enfermo, entregando toda la responsabilidad en el cuidado al médico, sin ser ellos capaces de tomar mínimas decisiones terapéuticas. Relatan sus síntomas como de gran intensidad, en desproporción a los hallazgos objetivos, y relatan mayor discapacidad funcional social.

Por el contrario, los no consultantes muestran menos preocupación por sus sensaciones corporales, sus síntomas no interfieren con sus actividades y muestran mayor estabilidad psicológica y mejor capacidad de adaptación frente al estrés12.

Se ha planteado que el factor determinante que lleva a estos enfermos a la consulta médica sería la duración e intensidad del dolor19. Sin embargo, otros estudios muestran que las diferencias entre consultantes y no consultantes, en cuanto a sus características psicológicas, persisten una vez corregido por el factor duración e intensidad del dolor11.

Parece que el comportamiento anormal frente a la enfermedad obedece a pautas de conducta que fueron moduladas en la infancia por los padres20.

Conceptualización biopsicosocial de la enfermedad. Para diseñar el manejo de estos pacientes es necesario tomar en cuenta la nueva conceptualización patogénica de estas enfermedades2.

Sin excluir una posible predisposición genética, eventos ocurridos a lo largo del desarrollo, de naturaleza psicológica, física o biológica, dan origen a disfunciones a distintos niveles del eje cerebro-tracto gastrointestinal. Estas disfunciones generan tres elementos patogénicos que siempre están presentes en estos enfermos y que se influencian en forma mutua y recíproca generando síntomas. Estos elementos son: alteraciones de la motilidad gastrointestinal, alteraciones de la percepción sensorial visceral y una vasta gama de disfunciones psicosociales.

Los factores psicosociales no sólo modulan las funciones motoras y sensoriales del tubo digestivo (y viceversa) sino que además son determinantes de la manera como el enfermo percibe su enfermedad y la actitud que adoptará frente a ella. De acuerdo al modelo biopsicosocial, cada paciente tiene una historia con dos componentes: uno es el aspecto médico-biológico y el otro es la historia personal de su vida21. El arte de la entrevista médica es lograr sacar a luz ambos componentes, para así tener una visión integral de la persona entrevistada y entender mejor algunos aspectos de la enfermedad y comportamientos del paciente22.

De lo dicho anteriormente, parece evidente que lo sobresaliente en este grupo de pacientes es una actitud especial frente a la enfermedad y no tanto una fisiología gastrointestinal gravemente alterada. Esto permite anticipar los pobres resultados de la farmacoterapia tradicional y abrigar más esperanzas en la psicoterapia23.

Plan de manejo y sus obstáculos. Drossman ha propuesto un plan para el manejo de estos enfermos refractarios que resumiremos a continuación, junto a algunas reflexiones personales, y que contempla abordar 4 puntos, aceptando que es muy difícil conseguir la curación total. Los esfuerzos deben ir orientados a enseñar a estos pacientes a salir adelante a pesar de sus problemas, disminuir su incesante demanda de ayuda médica y hacerlos más autovalentes y participativos, y tratar de reducir su discapacidad social24.

1. Hacer un diagnóstico positivo y no por exclusión, recurriendo al uso racional de exámenes y procedimientos. La utilización de los criterios de Roma para el diagnóstico de estas enfermedades es el arma más útil con que contamos en este momento2. Siguiendo sus indicaciones no sólo es posible hacer un diagnóstico positivo con alta probabilidad de certeza sino además elegir y priorizar los exámenes a solicitar. Una importante recomendación es que si se estima necesario recurrir a procedimientos diagnósticos, esta evaluación debe hacerse bien y completa de una sola vez. Nuevas solicitudes de exámenes después de cada visita, y sobre todo si no han sido mencionados anteriormente, socavan seriamente la imagen del profesional.

Estos pacientes, por supuesto, no están exentos de desarrollar otras enfermedades, por lo que se requiere de gran seguridad clínica para no acceder a su constante demanda de exámenes, por un lado ("yo tengo que tener algo grave doctor"), y por otra parte, no valorar cualquier síntoma nuevo o síntoma de alarma que pueda aparecer en la evolución de la enfermedad.

2. Hacer todos los esfuerzos para obtener información acerca de los factores psicosociales involucrados. Esta es una importante tarea en la evaluación, ya que como lo señalamos anteriormente, lo sobresaliente en estos pacientes no es una alteración de la fisiología sino un particular comportamiento que los lleva a tratar de perpetuar su rol de enfermo y gozar de los privilegios que ellos sienten que esto les otorga. Sin embargo, esta tarea de evaluación resulta difícil, ya que por un lado entra en un campo que los médicos estamos en general mal preparados para abordar y, por otro lado, estos pacientes tienden a negar lo que para todos es obvio: la influencia del estrés en sus síntomas y las serias disfunciones psicológicas que los aquejan.

Para abordar este tema se aconseja tomar en cuenta los siguientes elementos: a) ¿Qué percepción, creencias y expectativas tiene el paciente acerca de su enfermedad? Cada enfermo tiene su propio esquema cognitivo: creencias, temores, aprehensiones, mitos, interpretaciones, etc25.

El idioma inglés tiene dos palabras para referirse a enfermedad. Una de ellas es disease que define a las entidades nosológicas tal como las entendemos los médicos: una etiología, un mecanismo fisiopatológico, un pronóstico, un tratamiento, etc. La otra palabra: illness, se refiere a la percepción que el enfermo tiene de su enfermedad y que no coincide necesariamente con la percepción que el médico tiene de la disease. El modelo biomédico, en el cual nos hemos formado, nos deja muy bien preparados para manejar la disease pero no así para enfrentarnos a la illness, y esto deja permanentemente una cierta insatisfacción en el paciente, que no encuentra respuesta a todas sus inquietudes. Si se logra éxito en esta primera etapa, el médico podrá ahora entender mejor las motivaciones del paciente, e identificar las áreas sobre las cuales hay que informar, educar y actuar.

b) ¿Qué rol le otorga el paciente a los trastornos psicológicos? En general estos pacientes tienden inicialmente a negar o minimizar tales relaciones. Los pacientes con trastornos leves o moderados en cambio están mucho más proclives a aceptar estos hechos y no es raro que los verbalicen espontáneamente antes de ser interrogados. Esto deja entonces al médico la gran tarea de iniciar la exploración en esta "caja negra".

c) ¿Hay elementos de conducta anormal frente a la enfermedad?: Síntomas descritos como de gran intensidad en ausencia de las manifestaciones autonómicas que habitualmente acompañan el dolor agudo; relación de grave discapacidad funcional social en ausencia de evidencias objetivas; incapacidad para tomar la más mínima iniciativa en su tratamiento; gran disposición a ser sometido a toda clase de nuevos procedimientos de investigación diagnóstica y eventualmente a intervenciones quirúrgicas; gran tendencia a adoptar el rol de enfermo pretendiendo que tiene el derecho de exigir atención y cuidado por parte de los demás.

d) ¿Qué grado de compromiso tiene la familia y cuál es la red social con que cuenta el paciente? Las familias, en general, tienden a proporcionar apoyo emocional y promover algunas acciones de recuperación de la salud de los pacientes. Sin embargo, en familias disfuncionales (lo más frecuente en estas situaciones) los síntomas del paciente pasan a ser un arma a utilizar cuando surgen los conflictos intrafamiliares.

Mientras más pobre es la red social (familia, amigos, iglesia, club social o deportivo, organizaciones comunitarias) más sombrío será el pronóstico.

e) ¿Qué es lo que trae al paciente a la consulta? ¿Necesidad de hacer nuevos exámenes, temores, o empeoramiento de la situación? O, lo que se ha llamado "la agenda oculta"?: Obtener narcóticos, licencias médicas, jubilaciones, o legitimizar su rol de enfermo frente a la familia y la sociedad26.

f) ¿Existe una enfermedad psiquiátrica que amerite evaluación por un psiquiatra, o hay antecedentes de importantes traumas psicosociales? Como dijimos anteriormente, en estos enfermos es muy frecuente una historia de abuso físico, psicológico o sexual. Historias de duelo y pérdida no resuelta también son frecuentes en ellos, y no es raro que en los aniversarios de tales eventos se produzca exacerbación de los síntomas. Este es un tema muy delicado de abordar y debe hacerse solamente después de algunas sesiones y habiéndose establecido una muy buena relación médico-paciente.

3. Establecer una sólida y efectiva relación médico-paciente. Aunque la relación médico-paciente se considera la piedra angular de la acción terapéutica, resulta paradojal que hasta muy recientemente los médicos en nuestro país no hemos recibido un entrenamiento formal para conducir la entrevista con la maestría necesaria para conseguir este objetivo. El modelo paternalista o el modelo autoritario que intuitivamente seguimos y que puede ser efectivo en otras situaciones, no lo es frente a estos enfermos. En estos casos es donde mejor se aprecia que la empatía es la gran cualidad que abre las puertas al diálogo. Empatía significa entender lo que le pasa al otro, es ponerse en su lugar, comprender sus motivaciones, sus temores y sus expectativas. La empatía no es una cualidad con la que se nace. No basta con verbalizarla ("entiendo perfectamente lo doloroso que ha sido para usted...") sino que es necesario sentirla, ya que los pacientes más que por la frase, la perciben por los gestos, la mirada, la postura27,28.

Los enfermos funcionales refractarios crónicos ponen permanentemente a prueba las habilidades de comunicación del médico.

Algunas de sus características psicológicas y la relación confrontacional que a menudo adoptan frente al médico ("yo no estoy loco, doctor, mi dolor es real"), no ayudan a despertar empatía. Se da una situación doblemente difícil para el médico: no sólo no es capaz de entender la illness de quien tiene sentado al frente, sino que además no es capaz de definir la disease en los términos tan precisos y elegantes como lo hace con otras enfermedades y esto, por supuesto, despierta en él sentimientos de inseguridad, incomodidad, o aún franca hostilidad. Aquí el médico se encuentra entrampado entre su Juramento para ayudar al paciente bajo toda circunstancia y sus propios sentimientos y emociones. Cuando Hipócrates redactó su Juramento no se sabía nada acerca de los fenómenos de transferencia y contra-transferencia que aparecen en toda relación terapéutica.

Aunque se hable poco de ello, la contra-transferencia también existe en el campo de la Medicina Interna29-31. Como lo señala Drossman, en tales circunstancias hay que evitar a toda costa el sobrerreaccionar21. Puede ser útil mirarse un poco al interior y preguntarse qué tiene este enfermo que me hace sentir así. Esto tal vez nos ayude a mantener la compostura. Otra actitud puede ser recomendar de la manera más suave y sutil posible a otro colega.

Es forzoso reconocer entonces que en la cronicidad y perpetuación de los síntomas de estos enfermos hay dos determinantes: una es la refractariedad del paciente, que ya hemos descrito, y otra es la poca preparación del médico para moverse en un terreno difícil y sobreponerse a sus propias emociones y limitaciones. Como en toda relación humana, el éxito o fracaso de ella depende del interjuego de los actores.

Sólo una vez lograda una sólida relación médico-paciente es posible ahora iniciar el proceso de reeducación del paciente, acordar con él las expectativas más realistas del tratamiento, hacerlo más participativo en el manejo de su enfermedad y sobre todo ahora será posible indagar en los traumas secretos guardados tan celosamente y, por último:

4. Proponer ayuda psicológica o psiquiátrica, lo que si se plantea sin el trabajo previo es casi seguro que será rechazado por el paciente.

La ayuda de los profesionales de la salud mental puede tener dos razones: una, puede que el paciente tenga una enfermedad psiquiátrica además, cuyo manejo requiera tratamiento especializado; o, dos que de la evaluación clínica se haga evidente el beneficio que podría tener una psicoterapia. En cualquiera de estas situaciones, es esencial que el médico y los otros profesionales formen un equipo que participe de los mismos puntos de vista y que el paciente no se sienta abandonado por su médico. Es fundamental insistir en que todos forman parte de un mismo equipo terapéutico del cual el médico tratante hace de cabecera.

Aunque no muy abundante, existen varios trabajos de investigación controlados que muestran efectos favorables en el corto y mediano plazo, de diversas formas de psicoterapia. El requisito esencial para el éxito de esta terapia es la aceptación voluntaria por parte del paciente y la calidad del psicoterapeuta23.

En resumen, los pacientes con trastornos funcionales crónicos severos y refractarios representan uno de los problemas más difíciles para abordar con éxito por parte del médico. Esto se debe, por una parte a la intrincada armazón psicológica de los pacientes que están siempre, consciente o inconscientemente tratando de legitimizar su rol de enfermo orgánico. Por otro lado, desafía a las capacidades del médico que está mucho mejor entrenado para tratar pacientes con entidades bien definidas, quienes tienen una percepción de ellas más realista y más cercana a la suya. En estas condiciones resulta difícil que surja una sólida relación médico-paciente, requisito esencial para el éxito terapéutico. No es raro, entonces, que estos pacientes estén cambiando constantemente de médico, haciendo incesantemente las mismas demandas y consultando medicina alternativa con mayor frecuencia.

La cita con que se inicia este artículo, y que deliberadamente no hemos querido traducir, refleja claramente estos dos elementos: describe muy certeramente lo sustancial del paciente y deja ver sin velos la exasperación que el encuentro provoca en el médico.

La relación médico-paciente es de una gran complejidad y resulta de un largo proceso que implica participación y trabajo activo de ambas partes para llegar a la armonía. Se necesitan dos para bailar el tango. Es posible que los médicos necesitemos todavía practicar algunos pasos.

REFERENCIAS

1. Hutcheson R. The chronic abdomen. BMS. J. 1923; 1 :367-70. Citado en: Thompson WG Clinical Features and diagnosis of the irritable bowel. In Chey WY ed. Functional Disorders of the Digestive Tract. New York Raven Press 1983: 299-309.         [ Links ]

2. Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE. Rome II: The Functional Gastrointestinal Disorders: diagnosis, pathophysiology and treatment: A multinational consensus. Gut 1999; 45 (Suppl. II) 1-81.         [ Links ]

3. Drossman DA, Whitehead WE, Camilleri M. Irritable bowel syndrome: A technical review for practice guidelines development. Gastroenterology 1997; 112: 2120-37.         [ Links ]

4. Thompson WG, Heaton KW. Functional bowel disorders in apparently healthy people. Gastroenterology 1980; 79: 283-8.         [ Links ]

5. Talley NJ, Zinsmeisster AR, Van Dycke C, Melton LJ. Epidemiology of chronic symptoms and the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1991; 101: 927-34.         [ Links ]

6. Drossman DA, Sandler RS, Mc Kee DC, Lovitz DJ. Bowel patterns among subjects not seeking health care: use of a questionnaire to identify a population with bowel disfunction. Gastroenterology 1982; 83: 529-34.         [ Links ]

7. Goic A. Colon irritable: una visión coherente. Rev Méd Chile 1976; 104: 651-6.         [ Links ]

8. Klinger J, Klinger J. Síndrome de intestino irritable. Rev Méd Chile 2001; 129: 576-80.         [ Links ]

9. Drossman DA, Thompson WG. Irritable bowel syndrome: mechanisms and a practical approach to management. Ann Intern Med 1992; 116: 1001-08.         [ Links ]

10. Young SJ, Alpers DH, Norland CC, Woodruff RA. Psychiatric illness and the irritable bowel syndrome. Practical implications for the primary physician. Gastroenterology 1976; 70: 1624.         [ Links ]

11. Whitehead WE, Basmajian L, Zonderman AB, Costa Jr. PT, Schuster MM. Symptoms of psychologic distress associated with irritable bowel syndrome. Comparison of community and medical clinics samples. Gastroenterology 1988; 95: 709-14.         [ Links ]

12. Drossman DA, Mc Kee DC, Sandier RS, Mitchell CM, Cramer EM, Lowman BC et al. Psychological factors in the irritable bowel syndrome. A multivariate study of patients and non patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1988; 95: 701-8.         [ Links ]

13. Delvaux M, Denis P, Allemand H, French Club of Digestive Motility. Sexual and physical abuse are more frequently reported by IBS patients than by patients with organic digestive diseases or controls: results of a multicenter inquiry. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: 345-52.         [ Links ]

14. Drossman DA, Talley NJ, Leserman J, Olden KW, Barreiro MA. Sexual and physical abuse and gastrointestinal illness: review and recommendations. Ann Intern Med 1995; 123: 782-94.         [ Links ]

15. Smith RC, Greembaum DS, Vancouver JB, Henry RC, Reinhart MA, Greenbaum RB, et al. Psychosocial factors are associated with health care seeking rather than diagnosis in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1990; 98: 293-301.         [ Links ]

16. Gomborone JE, Dewsnap PA, Libby GW, Farthing MJC. Abnormal illness attitudes in patients with irritable bowel syndrome. J Psychosomat Res 1995; 39: 227-34.         [ Links ]

17. Sandier RS, Drossman DA, Nothan HP, McKee DC. Symptoms complaints and health care seeking behavior in subjects with bowel disfunction. Gastroenterology 1984; 87: 314-8.         [ Links ]

18. Mechanic D. The concept of illness behaviour. J Chronic Dis 1962; 15: 189-94.         [ Links ]

19. Talley NJ, Boyce PM, Jones M. Predictors for health care seeking for irritable bowel syndrome. A population based study. Gut 1997; 41: 394-8.         [ Links ]

20. Levy RL, Whitehead WE, Von KorfF MR, Feld AD. Intergenerational transmission of gastrointestinal illness behavior. Am J Gastroenterol 2000; 95: 451-6.         [ Links ]

21. Engel GL. The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatr 1980; 137: 535-44.         [ Links ]

22. Smith RC, Hoppe RB. The patient's story: Integrating the patient and physician centered approaches to interviewing. Ann Intern Med 1991; 115: 470-6.         [ Links ]

23. Alpers DH. Why should psychotherapy be a useful approach to management of patients with non ulcer dyspepsia? Gastroenterology 2000; 119: 869-71.         [ Links ]

24. Drossman DA. Diagnosing and treating patients with refractory functional gastrointestinal disorders. Ann Intern Med 1995; 123: 688-97.         [ Links ]

25. Sharpe M, Peveler R, Mayou R. The psychological treatment of patients with functional somatic symptoms: a practical guide. J Psychosom Res 1992; 36: 515-29.         [ Links ]

26. Barsky AJ. Hidden reasons why some patients visit doctors. Ann Intern Med 1981; 94: 492-8.         [ Links ]

27. Bellet PS, Maloney MJ. The importance of empathy as an intervening skill in Medicine. JAMA 1991; 266: 1831-2.         [ Links ]

28. Zinn WM. The empathic physician. Arch Intern Med 1994; 153: 306-12.         [ Links ]

29. Grover JE. Taking care of the hateful patient. N Engl J Med 1978; 298: 883-7.         [ Links ]

30. Zinn WM. Transference phenomena in medical practice: being who the patient needs. Ann Intern Med 1990; 113: 293-8.         [ Links ]

31. Zinn WM. Doctors have feeling too. JAMA 1988; 259: 3296-8.         [ Links ]