SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.130 número2Fascitis eosinofílica: experiencia en tres casosEl paciente digestivo funcional refractario: un desafío a la relación médico-paciente índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.2 Santiago feb. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000200012 

Macroglosia y amiloidosis oculta

Macroglossia as the presenting
symptom of amyloidosis

Ana María Moroni L, Alicia Benavides M,
Yasmina Retamal E1.

Correspondencia a: Dra. Ana María Moroni, Unidad de Dermatología Hospital Félix Bulnes, Leoncio Fernández 2655, Quinta Normal, Santiago.

Amyloidosis is a rare disease characterized by the pathological deposit of extracellular proteins in organs or tissues. We report a 78 years old female with a history of euthyroid goiter and carpal syndrome, that presented complaining of weight loss and the sensation of a big and rough tongue. On physical examination, macroglossia and white nodules of 1.5 cm diameter in the mucosa of the mouth, were observed. The pathological examination of these nodules disclosed amyloid infiltration. A bone marrow biopsy showed plasma cell infiltration. The patient was treated with melphalan and prednisone, but she deteriorated progressively and died 14 months after the diagnosis. (Rev Méd Chile 2002; 130: 215-8)
(Key-words: Amyloidosis; Macroglossia; Melphalan; Prednisone)

Recibido el 2 de octubre, 2001. Aceptado el 20 de noviembre, 2001.
Unidad de Dermatología y Anatomía Patológica. Hospital Félix Bulnes C.
1 Interna de Medicina, Universidad de Santiago de Chile.

La amiloidosis se refiere al depósito patológico de cantidades demostrables de material proteico extracelular en los órganos y tejidos1, es una enfermedad rara con una incidencia anual de 8 casos por millón de habitantes, en que la mayoría de los pacientes consulta primariamente a médicos generales, dado la vaguedad de sus síntomas. Se presenta el siguiente caso, donde se demuestra esta situación y se hace el diagnóstico por la presencia de un signo altamente específico, como es la macroglosia.

En el siglo XIX, Virchow adoptó el término botánico de amiloidosis para describir un material de depósito extracelular, anormal, visto en autopsias hepáticas. Posteriormente se detectó que dicho material, con tinción de rojo congo, adquiría una coloración rojo a la microscopia convencional y verde con luz polarizada. La naturaleza fibrilar del amiloide se pudo observar a través de la microscopia electrónica. Estas proteínas se depositan en los diferentes tejidos, con la consecuente pérdida de la arquitectura y función del órgano afectado. Estos órganos pueden ser riñones, hígado, corazón, intestino, sistema nervioso periférico y piel, generando diversas manifestaciones clínicas, donde los síntomas más frecuentemente asociados con amiloidosis son fatiga, perdida de peso y púrpura periorbital. Desgraciadamente estos síntomas son altamente inespecíficos, a diferencia de la macroglosia, considerada como patognomónica para esta enfermedad2. La macroglosia está presente en 12% a 20% de los pacientes afectados por amiloidosis sistémica primaria, siendo ésta la primera causa de macroglosia en adultos2,3.

Caso clínico. Mujer de 78 años, con antecedentes de Bocio multinodular eutiroideo de 12 años de evolución y síndrome del túnel carpiano en 1994.

Consulta durante 1999 en reiteradas oportunidades en diferentes centros de salud, por baja de peso cuantificada en 16 kg en un año, asociada a alteraciones de la cavidad bucal, tales como sensación de lengua más gruesa, larga y granulosa, con pápulas en la mucosa del labio inferior.

En el examen físico general, se observó a nivel de la mucosa labial la existencia de gránulos blanquecinos, de consistencia firme, de aproximadamente 1,5 mm de diámetro, asociado a aumento de tamaño general de la lengua, tanto en grosor como longitud (Figura 1). El resto del examen físico fue normal.


Figura 1. Fotografía en la que se observa macroglosia y gránulos en la lengua, se puede observar también los gránulos de la mucosa

Frente a la sospecha clínica de amiloidosis, se realizó biopsia de las lesiones bucales, solicitando tinciones especiales, con lo cual se confirmó el diagnóstico (Figura 2).


Figura 2. Biopsia de lesiones bucales, mucosa con acúmulos densos de material amorfo teñido con tinción de Rojo de Congo para Amiloide (20 x).

La paciente fue derivada a otro centro para completar su estudio sistémico, donde se realizó la evaluación de los diferentes sistemas. Los hallazgos son los siguientes:

Hemograma normal; VHS 10 mm/h; Perfil bioquímico destacaba LDH discretamente elevada, calcio total de 11,5 mg/dl, fósforo de 3,8 mg/dl, función renal conservada; Electroforesis de proteínas normal, cuantificación de inmunoglobulinas con IgG e IgA normales, IgM ligeramente elevada.

Imagenología: TAC de cuello, bocio multinodular; TAC de tórax, bronquiectasias; TAC de abdomen, intestino delgado con pliegues prominentes, con calibre intestinal normal.

El ecocardiograma 2D mostró aurículas con leve dilatación, ventrículos de paredes difusamente engrosadas con hiperecogenicidad de aspecto de vidrio esmerilado, septum interventricular de grosor límite máximo (12 mm), válvulas levemente engrosadas e insuficiencia mitral leve.

El mielograma demostró infiltración por plasmocitos y plasmoblastos. La inmunofijación no tuvo elementos a destacar. Otros estudios (biopsia rectal o grasa abdominal) no fueron posibles, dado el rechazo de la paciente a dichos procedimientos.

Se inició quimioterapia Melfalán-Prednisona, con deterioro progresivo del estado general, falleciendo a los 14 meses del diagnóstico.

DISCUSIÓN

La incidencia de amiloidosis en EEUU, varía de 5 a 13 casos por millón de habitantes por año4. Se clasifican en sistémicas y localizadas según el órgano afectado (donde se encuentran los depósitos de amiloide).

Tipos sistémicos de amiloidosis:

1. Cuadros asociados con discrasias de células plasmáticas, como en mieloma múltiple y sistémica primaria (discrasia oculta) o AL. 2. Amiloidosis secundaria, relacionada con una variedad de enfermedades crónicas. 3. Síndromes hereditarios como, Fiebre mediterránea familiar, el síndrome de Muckle-Wells y Polineuropatía heredofamiliar amiloidea. 4. Amiloidosis sistémica senil.

Aunque hay un grado de sobreposición, la primaria y mieloma-asociada, típicamente comprometen la lengua, corazón, tracto gastrointestinal, huesos, ligamentos carpal, músculo liso, nervios y piel. Mientras la secundaria afecta el hígado, bazo, riñones, y glándulas adrenales. Los síndromes hereditarios se asocian más frecuentemente con manifestaciones cutáneas1.

Etiología y patogenia. El material amiloideo, puede acumularse como resultado de una variedad de diferentes mecanismos patogénicos, la composición de sus fibrillas varía de acuerdo al tipo clinicopatológico de la enfermedad. En el tipo AL existe en la médula ósea clonación de células plasmáticas, que producen inmunoglobulinas que son amiloidogénicas, produciéndose una sustitución de un aminoácido de posición específica en las cadenas livianas de éstas inmunoglobulinas, desestabilizando la cadena y llevando a la fibrigénesis. Esta inmunoglobulina es la llamada proteína AL, que puede ser detectada en el suero u orina y puede ser demostrada en el cultivo del tejido de células de medula ósea de los pacientes afectados4.

Manifestaciones clínicas (Amiloidosis AL). La edad de presentación es alrededor de los 65 años, con un ligero predominio masculino. El diagnóstico es a menudo tardío, por la presentación de síntomas inespecíficos como fatiga, pérdida de peso, parestesias, ronquera, edema, disnea y síncope secundario a hipotensión ortostática1.

• ·La clásica presentación con síntomas del síndrome del túnel carpiano, se produce en el 25% de los casos y puede preceder el compromiso o falla de otros órganos en 1 o más años1-4.

· La macroglosia ocurre en cerca del 12% a 20% de los pacientes, donde la superficie de la lengua puede ser lisa y seca o tener pápulas, nódulos, placas o bulas, presentar fisuración, ulceración y hemorragias, en un contexto de una lengua aumentada de tamaño y grosor, con un grado mayor de rigidez que el normal, pudiendo llegar hasta la disfagia dolorosa1-4-6.

· Lesiones mucocutáneas como petequias, púrpura y equimosis ocurren hasta en el 40% de los casos, presentándose en forma espontánea o en relación a traumas menores. Son el resultado de la infiltración amiloidea de las paredes de los vasos sanguíneos. La lesión más característica es el púrpura periorbital6.

· Hepatomegalia se encuentra en el 50% de los pacientes al inicio de la enfermedad. Puede asociarse ictericia1-4.

· Edema, ocurre en el 30% de los pacientes1.

Alrededor del 40% de los pacientes fallecen por insuficiencia cardíaca congestiva o arritmias, consecuencias de la infiltración cardíaca por amiloide, que puede tener representación en el ecocardiograma y electrocardiograma, a través de hallazgos tales como hipertrofia ventricular e imagen en vidrio esmerilado en el primero, y alteraciones en el voltaje (bajo) o imagen de infarto sin enfermedad coronaria en el segundo.

Histopatología. Frente a la sospecha clínica de amiloidosis, la biopsia del órgano afectado confirmará el diagnóstico.

La Amiloidosis sistémica con alteraciones cutáneas, muestra depósitos de amiloide en la dermis papilar alrededor de los anexos, vasos sanguíneos y células de la grasa subcutánea. Generalmente no se asocia con un infiltrado inflamatorio.

Una biopsia de piel normal de antebrazo, muestra amiloide en el 55% de los pacientes con amiloidosis sistémica y/o asociada a mieloma6. La microscopia electrónica es utilizada para diferenciar entre los varios tipos de proteínas fibrilares de los depósitos de amiloide.

La biopsia con aguja fina de grasa subcutánea en piel abdominal clínicamente normal, es una prueba mínimamente invasiva con un alto rendimiento en todos los tipos de amiloidosis.

También puede realizarse biopsia intestinal, gástrica, hepática, renal y de medula ósea con muy buen rendimiento.

Pronóstico y tratamiento. En general el pronóstico es pobre, ya que no existe una terapia efectiva. Pacientes con amiloidosis AL presentan una sobrevida media de 1 a 2 años, y ésta dependerá de la extensión del compromiso de los órganos afectados y la respuesta personal a la terapia.

El tratamiento se basa en quimioterapia citotóxica, que busca controlar la población de células plasmáticas aberrantes y la cantidad de precursores del amiloide de cadena liviana. La prednisona combinada con melfalán y colchicina, ofrecen los mejores beneficios terapéuticos, sin embargo, presentan una significativa toxicidad en medula ósea, lo que limita su uso.

El futuro terapéutico incluirá transplante de médula ósea autólogo, con una quimioterapia más agresiva, por ahora los reportes han mostrado una respuesta solo parcial.

REFERENCIAS

1. Fitzpatrick´s. Dermatology in General Medicine. Fifth Edition (1999). Amyloidosis, 1756-63.        [ Links ]

2. Gillmore J, Hawkins P, Pepys M. Amyloidosis: A review of recent diagnostic and therapeutic developments. Br J Haematology 1997; 99: 245-56.        [ Links ]

3. Murthy P, Laing MR. Macroglossia. BMJ 1994; 309: 1386-7.        [ Links ]

4. Falk R, Comenzo RL, Skinner M. The Systemic Amyloidosis. N Engl J Med 1997; 33: 898-909.        [ Links ]

5. Gertz M, Lacy M, Dispenzieri A. Amyloidosis: Recognition, Confirmation, Prognosis, and Therapy. Mayo Clin Proc 1999; 74: 490-4.        [ Links ]

6. Touart D, Sau P. Cutaneous deposition diseases. Part I. J Am Acad Dermatology August 1998; 39; 2: 149-56.        [ Links ]