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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.2 Santiago feb. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000200004 

Efectos de la erradicación de
Helicobacter pylori sobre el reflujo
gastroesofágico patológico en
pacientes con úlcera duodenal

Evolution of gastroesophageal reflux
disease after eradication of
Helicobacter pylori in patients with
duodenal ulce
r

Antonio Rollán R, Rossana Giancaspero P1,
Francisco Fuster S.

Correspondencia a: Dr. Antonio Rollán R. Depto. Gastroenterología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Casilla 114-D. Santiago- Chile. Fono-Fax: 2-6397780. E-mail: rollan@med.puc.cl

Background: Helicobacter pylori infection is not a risk factor for gastroesophageal reflux disease and it could even be a protector factor. Aim: To study the relationship between H pylori eradication and gastroesophageal reflux symptoms in patients with duodenal ulcer. Patients and methods: One hundred eleven patients with duodenal ulcer and treated for H pylori infection were studied. In 96 patients, H pylori was successfully eradicated and were evaluated every four months with endoscopy, during the first year. Thereafter, an annual clinical assessment was performed and endoscopy was repeated only if clinically indicated. Results: Patient were followed for a mean of 41 months (range 4 months to 6 years). Twelve patients (10.8%) had esophagitis at recruitment and in nine, H pylori was eradicated. The frecuency of gastroesophageal reflux symptoms or esophagitis in this group was similar to the rest of patients. During the first year, the frecuency of reflux symptoms ranged from 9 to 19%. The frecuency of esophagitis persisted at about 10%, although 81% of patients with esophagitis did not have it on recruitment. After the first year, the frecuency of reflux symptoms declined significantly to about 8%. Conclusions: In these patients with duodenal ulcer, gastroesophageal reflux disease had a variable evolution after H pylori eradication (Rev Méd Chile 2002; 130: 153-9).
(Key Words: Duodenal ulcer; Gastroesophageal reflux; Helicobacter pylori)

Recibido el 2 de agosto, 2001. Aceptado en versión corregida el 19 de noviembre, 2001.
Trabajo parcialmente financiado por Proyectos Fondecyt 1940569 y 1960780.
Departamento de Gastroenterología. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Departamento de Gastroenterología, Hospital Naval "Almirante Nef" de Viña del Mar.
1 Enfermera Universitaria.

La relación entre infección por Helicobacter pylori (H pylori) y úlcera péptica y, especialmente, la eficacia de la erradicación en la curación y prevención de la recurrencia de la úlcera y sus complicaciones está suficientemente demostrada1,2. La relación entre reflujo gastroesofágico patológico (RGE) e infección por H pylori constituye, sin embargo, un área de intensa controversia3. La información disponible sugiere que la infección por H pylori no constituye un factor de riesgo para el RGE e incluso podría tener un rol protector contra esta patología4-7. Dado la ausencia de beneficios demostrados, la búsqueda y erradicación de H pylori en los pacientes con RGE no está indicada5. Un grupo controversial son los pacientes con RGE que requieren terapia de mantención con omeprazol. Algunos trabajos sugieren que la presencia de H pylori aumenta el riesgo de desarrollar atrofia gástrica en estos pacientes8,9, lo que justificaría la erradicación, aunque otros estudios no confirman estos hallazgos10. Por otro lado, los pacientes con esofagitis e infección por H pylori pudieran responder más rápidamente a la terapia con antisecretores que aquellos no infectados11, aunque la diferencia es mínima o, según otros autores, inexistente12.

Entre 30 y 70% de los pacientes con úlcera duodenal, una indicación establecida de erradicación de H pylori, tienen RGE asociado13. Luego de la erradicación de H pylori en pacientes con úlcera duodenal algunos autores han comunicado la aparición de RGE y esofagitis14,15, aunque otros no confirman este hallazgo16,17 y otros lo comprueban sólo durante el primer año post erradicación18. En resumen, la relación entre erradicación de H pylori y evolución del RGE en pacientes con úlcera duodenal, especialmente en el largo plazo, es controversial y se requiere información adicional al respecto.

El propósito del presente trabajo es analizar los efectos de la erradicación de H pylori sobre la frecuencia de síntomas de RGE y esofagitis endoscópica y su evolución en un grupo de pacientes con úlcera duodenal, seguidos durante más de 3 años.

MATERIAL Y MÉTODO

En el contexto de un estudio prospectivo destinado a precisar la factibilidad de erradicación y la tasa de reinfección por H pylori en nuestro medio, reclutamos pacientes portadores de úlcera duodenal activa e infección por H pylori, los que fueron tratados con diferentes esquemas de erradicación e incluidos en un seguimiento a largo plazo. Todos los pacientes fueron voluntarios, incluidos con su consentimiento informado. Los protocolos fueron revisados y aprobados por el Comité de Etica de nuestra institución. Parte de la información obtenida en estos estudios ha sido publicada previamente, incluyendo los criterios de inclusión, los métodos diagnósticos y criterios empleados para el diagnóstico de infección y de erradicación de H pylori, los esquemas de tratamiento utilizados, la frecuencia de reinfección y la evolución de la enfermedad ulcerosa1,19,20. Los pacientes erradicados fueron controlados clínica y endoscópicamente cada 4 meses durante el primer año y luego anualmente mediante prueba espiratoria con 14C-urea (UBT), indicándose endoscopia de acuerdo a la clínica. En cada control se preguntó específicamente la presencia de pirosis y regurgitación, considerando como RGE patológico la presencia de uno o ambos síntomas dos o más veces por semana. Durante el seguimiento se les indicó evitar la automedicación con antibióticos o inhibidores de la bomba de protones, pero antiácidos o bloqueadores H2 fueron permitidos.

Analizamos las fichas de registro de todos los pacientes para extraer específicamente la información relacionada con la presencia de RGE y/o esofagitis, inicialmente y durante el seguimiento, lo que se correlacionó con las características demográficas, los hallazgos histológicos y la presencia o ausencia de H pylori.

Estadística. Las comparaciones entre los grupos se realizaron mediante c2, prueba exacta de Fisher o t de Student. Las diferencias fueron consideradas significativas con p <0,05. El análisis de los datos se realizó mediante EpiInfo v.6.0 (Epidemiology Program Office, CDC, Atlanta GO, USA).

RESULTADOS

De un total de 134 pacientes con úlcera duodenal activa que aceptaron la invitación a participar en el estudio y recibieron los medicamentos, 111 (83%) completaron el tratamiento y fueron incluidos en el estudio. Las características generales de la muestra, los hallazgos relevantes en la endoscopia inicial y la tasa de erradicación de H pylori se resumen en la Tabla 1. Noventa y seis pacientes finalmente erradicados fueron incluidos en el seguimiento.


La frecuencia de esofagitis erosiva en la endoscopia inicial alcanzó a 10,8% (12 de 111 pacientes). Los pacientes con esofagitis erosiva al ingreso no difirieron significativamente del resto en sus características demográficas, presentación clínica, uso previo de medicamentos o actividad inflamatoria en la biopsia antral. Tampoco hubo diferencias en la tasa de erradicación después del primer curso de tratamiento (9 de 12 pacientes con esofagitis [75%] vs 75 de 99 pacientes sin esofagitis [76%]). Los síntomas de RGE al momento del ingreso al estudio no fueron registrados en todos los casos, por lo que no se incluyeron en el análisis.

La Tabla 2 muestra la relación entre la presencia de infección por H pylori y la frecuencia de esofagitis erosiva durante el primer año de seguimiento. En el control de erradicación, 4 semanas después del tratamiento, la frecuencia de esofagitis disminuyó en el grupo de pacientes erradicados, aunque sin alcanzar significación. Durante el seguimiento posterior la frecuencia de esofagitis se mantuvo alrededor del 10%, sin diferencia significativa respecto a la frecuencia inicial y sin clara tendencia a la disminución (c2 para tendencia linear: 0,03; p=0,855). Sólo detectamos esofagitis en el grupo de pacientes que persistió erradicado, aunque el bajo número de pacientes reinfectados impide demostrar significación.


Para evaluar la importancia pronóstica de la esofagitis inicial, comparamos la frecuencia de esofagitis durante el seguimiento en los pacientes con y sin esofagitis al ingreso. Como se muestra en la Tabla 3, no hubo diferencias significativas entre ellos. Más aún, 13 de los 16 pacientes con esofagitis durante el seguimiento (81%) habían tenido una esofagoscopia inicial normal.


Luego del primer año, los pacientes han sido seguidos en forma anual, clínicamente y mediante UBT, por un período promedio de 40,8 meses. Al momento del análisis 61 pacientes han sido controlados durante 2 años, 48 pacientes durante 3 años, 24 pacientes durante 4 años y 13 pacientes durante 5 años o más, totalizando 427 años-pacientes de seguimiento. En total, 11 pacientes (18%) han referido síntomas sugerentes de RGE en algún momento durante el seguimiento tardío y en 7 de ellos se ha realizado una endoscopia, que fue normal en 4, reveló esofagitis erosiva en 2 y úlcera duodenal activa en 2 pacientes, ambos con reinfección comprobada por H pylori (en un paciente coexistía esofagitis y úlcera duodenal). En otros 4 pacientes se ha realizado endoscopia por dolor abdominal y sospecha de recurrencia ulcerosa. La endoscopia fue normal en 3 de ellos y mostró erosiones duodenales aisladas en 1 paciente, todos H pylori (-). Luego del primer año, se ha comprobado reinfección por H pylori en 5 pacientes, dos de los cuales han reactivado su úlcera duodenal, ambos con síntomas sugerentes de RGE asociado.

La Tabla 4 muestra la frecuencia de RGE sintomático durante todo el período de seguimiento en este grupo de pacientes. En cada uno de los controles, el RGE fue la principal causa de síntomas. No hubo diferencias en la frecuencia de síntomas de RGE entre los pacientes con y sin esofagitis al ingreso en ninguno de los controles. Puesto que no hubo endoscopia sistemática luego del primer año, no podemos precisar la frecuencia de esofagitis más allá de este período. Se aprecia una significativa tendencia a la disminución en la incidencia de síntomas de RGE a lo largo del tiempo (c2 para tendencia linear= 5.727; p=0,016), que parece depender de la evolución después del primer año, aparentemente estabilizándose alrededor del 8%.


Los pacientes con RGE sintomático han recibido tratamiento con bloqueadores H2 (7 pacientes) u omeprazol (4 pacientes), con buena respuesta. Los dos pacientes H pylori (+) recibieron además nueva terapia antibiótica. Un paciente fue operado por esofagitis persistente, realizándose una operación de Nissen laparoscópica.

DISCUSIÓN

La ulcera duodenal constituye una indicación indiscutida de erradicación de H pylori, por los beneficiosos efectos sobre la evolución de la enfermedad1. El RGE no es una indicación de erradicación, dado que no hay demostración de beneficio y algunos estudios sugieren potenciales efectos negativos15. Sin embargo, la coexistencia de RGE y úlcera duodenal plantea una situación compleja e insuficientemente aclarada21.

En el presente estudio detectamos 11% de asociación inicial entre esofagitis y úlcera duodenal. Al ingreso no evaluamos dirigidamente la presencia de síntomas de RGE, pero se ha comunicado que la esofagitis endoscópica está presente en no más de un tercio de los pacientes con RGE22,23, de modo que la frecuencia real de RGE en este grupo de ulcerosos puede estimarse entre 30 y 45%, coincidente con los rangos descrito por otros autores (30-70%)13. La frecuencia de síntomas de RGE luego de la erradicación (18%) también se encuentra dentro de los rangos publicados en otros estudios16,24 y no difiere significativamente de la frecuencia inicial estimada. Estos resultados no apoyan la hipótesis de que la erradicación de H pylori induzca RGE en pacientes con úlcera duodenal, la que ha sido planteada por varios estudios15,25 y rebatida por otros tantos16,17,24. La aparente disminución en la frecuencia de síntomas luego del primer año también ha sido comunicada previamente18, sin que se haya avanzado una explicación clara para ello.

Mirados globalmente, nuestros resultados parecen sugerir que la erradicación de H pylori no influye significativamente sobre la evolución de la esofagitis por RGE en pacientes con úlcera duodenal. Durante el primer año luego de la erradicación la frecuencia de esofagitis fue prácticamente idéntica a la frecuencia inicial, lo que contrasta fuertemente con la impactante reducción de la recidiva ulcerosa que demostramos en estos mismos pacientes1. Sin embargo, un análisis más detallado muestra que la mayor parte de los pacientes con esofagitis durante el seguimiento no tenían esofagitis antes de la erradicación. Nuestros resultados parecen sugerir que los pacientes con esofagitis al ingreso y los con RGE y esofagitis durante el seguimiento pertenecen a dos grupos distintos.

La evolución de los pacientes con esofagitis al ingreso fue similar a la de los pacientes sin esofagitis, es decir, su presencia no se correlacionó con el riesgo de desarrollar RGE ni esofagitis durante el seguimiento. De hecho, aunque la muestra es pequeña, solo 3 de los 12 pacientes con esofagitis inicial presentaron esofagitis durante el seguimiento (25%), lo que es muy inferior al 75-82% de recurrencia observado en estudios sobre la historia natural de la esofagitis por RGE luego de suspender la terapia antisecretora26,27. Aparentemente la erradicación de H pylori no sólo no empeoró la historia natural de este subgrupo de pacientes, sino que incluso pudiera haberla beneficiado.

El segundo grupo lo constituyen los 16 pacientes con esofagitis demostrada durante el seguimiento, de los que 13 (81%) no tenían esofagitis al ingreso. No podemos asegurar que se trate de RGE de novo. Es posible que se trate de pacientes con RGE leve, sin esofagitis endoscópica, cuyos síntomas hayan estado enmascarados por el síndrome ulceroso, y que agravaron el curso de su enfermedad luego de la erradicación de H pylori.

Esta aparente paradoja: que, en pacientes con úlcera duodenal, la erradicación de H pylori no modifique o incluso mejore la evolución de aquellos con RGE más intenso (con esofagitis) y aparentemente empeore la evolución de algunos pacientes con RGE leve pudiera explicarse por los efectos variables de la infección, y la erradicación, sobre la secreción ácida del estómago28,29. Es posible hipotetizar que los pacientes ulcerosos con esofagitis asociada tengan una infección por H pylori limitada al antro, sean más hipersecretores y respondan a la erradicación normalizando la secreción ácida, lo que explicaría la baja tendencia a la recurrencia. Un estudio publicado sugiere que la erradicación de H pylori mejora la tasa de curación de la esofagitis y disminuye la recurrencia30. En otro estudio randomizado y controlado muy reciente, Schwizer y cols, demuestran que la erradicación de H pylori prolonga el tiempo libre de enfermedad en pacientes con esofagitis por RGE31.

Por otro lado, los pacientes que desarrollan esofagitis luego de la erradicación pudieran pertenecer a un grupo con infección inicialmente extendida al cuerpo gástrico, lo que disminuye el riesgo de esofagitis mientras H pylori está presente32 pero parece aumentarlo luego de la erradicación33. En ellos, la erradicación de H pylori pudiera asociarse a un aumento en la secreción ácida, explicando así un mayor riesgo de esofagitis posterior.

En resumen, nuestro estudio demuestra que el RGE es la principal causa de síntomas luego de la erradicación de H pylori en pacientes con úlcera duodenal, afectando inicialmente hasta el 20% de los pacientes pero con una significativa tendencia a la declinación luego del primer año y que la presencia de esofagitis inicial no se asocia a un mayor riesgo de desarrollar RGE o esofagitis durante el seguimiento. Los resultados también sugieren que, en pacientes con úlcera duodenal, la respuesta del RGE a la erradicación de H pylori es heterogénea, lo que pudiera relacionarse con la extensión de la infección en el estómago y el patrón de secreción ácida gástrica antes y después de la erradicación. Esta hipótesis debe ser comprobada mediante estudios prospectivos adecuadamente diseñados.

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