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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.2 Santiago feb. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000200002 

Experiencia de 36 años con
marcapasos implantables.
Un análisis histórico

A 36 years experience with
implantable pacemakers

Juan Dubernet M, Gastón Chamorro S, Jorge González M,
Alejandro Fajuri N, Jorge Jalil M, Pablo Casanegra P,
Gustavo Maturana B, Sergio Morán V, Ricardo Zalaquett S,
Manuel J Irarrázaval Ll, Jorge Urzúa U, José A Rodríguez V,
Sandra Braun J, Ramón Corbalán H, Rolando González A ,
Eugenio Marchant D.

Correspondencia a: Dr. Juan Dubernet. Fax 222-5554. E-mail: fduberne@rdc.cl

Background: The implantation of pacemakers improves cardiac function and quality of life, in particular with dual chamber DDD and DDDR modes. Aim: To evaluate our clinical experience and results on pacemaker implantation, from 1963 to 1998. Material and methods: Computerized data collected from 2,445 consecutive paced patients was reviewed. A total of 3,554 operative procedures were performed, including 412 procedures for complications and 697 pacemaker replacement. Patient survival was determined from clinical records, inquiry to pacemaker manufacturers and death certificates from Servicio de Registro Civil e Identificación de Chile (Chilean Civil and Identification Registry). Results: Use of dual chamber (DDD and DDDR) pacemakers increased progressively up to 74% from 1988 to 1998. Complication rate was 42% in the 1963-1976 study period, it decreased to 10.6% in the 1977-1987 study period, and to 5.6% by 1988-1998. Only two patients died during surgery in the study period (0.08%). In the 1977-1987 period, pacemakers lasted 10.6 years. Survival rates were 52% at ten years, 33% at 15 years, and 21% at 20 years, with a median survival of 11.7 years, and 7.24 years in patients over 80 years old. Conclusions: Transvenous permanent pacing can be accomplished today with a low complication rate, mainly due to better technology and surgical procedures (Rev Méd Chile 2002; 130: 132-42).
(Key Words: Cardiac pacing, artificial; Cardiovascular abnormalities; Cardiovascular diseases; Pacemaker, artificial)

Recibido el 4 julio, 2001. Aceptado en versión corregida el 5 noviembre, 2001.
Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de Chile.

La estimulación cardíaca fue un avance en el tratamiento de los pacientes con bradicardia y cambió totalmente la evolución y pronóstico de esta patología1,2. Los síncopes (Stokes-Adams), causados por el bloqueo aurículo-ventricular, provocaban en los pacientes la angustia y el temor de una muerte inminente. La estimulación cardíaca, mediante el implante de un marcapaso (MP) (la denominación de MP corresponde a todos los elementos del sistema de estimulación implantados: generador de pulso, electrodos, funda aislante y adaptadores), cambia esta situación, permitiendo el reintegro de los pacientes a su vida normal. Deseamos presentar una visión global de los resultados obtenidos en nuestro hospital con el implante de MP, la evolución de las diversas técnicas operatorias y los progresos en electrodos y generadores. Mostraremos las complicaciones de los procedimientos y las soluciones utilizadas en su tratamiento. Las experiencias del pasado nos permiten valorar y entender el presente; además, no volver a cometer los mismos errores.

Analizaremos las características de generadores y electrodos, la variación en las indicaciones y en los modos de estimulación a lo largo del tiempo. Nos referiremos a las causas de fallecimiento de un grupo seleccionado de pacientes.

MATERIAL Y MÉTODO

Método de análisis: Se utilizó una base de datos con la siguiente información: nombre, número de ficha clínica, fecha de nacimiento, operación efectuada, generador, electrodo, modo de estimulación, fecha de implante, diagnóstico de arritmia, evolución, fecha y causa de fallecimiento. Para un mejor análisis de los resultados hemos dividido nuestra casuística en tres períodos marcados por los progresos tecnológicos de los MP y electrodos. Los resultados se expresan en términos de promedio ± DS o intervalos de confianza al 95%, según el caso. La significación se obtuvo por medio de la prueba de Chi cuadrado.

Período 1: 1963-1976: Corresponde a la etapa inicial en la que los generadores eran de mayor tamaño, menor duración, sin capacidades de programación y los electrodos no tenían sistemas de sujeción. En este período era frecuente la necesidad de reintervenir por complicaciones requiriéndose, a veces, anestesia general3.

Período 2: 1977-1987: Se produce un enorme progreso en generadores y electrodos. Las baterías de litio de larga duración hacen posible una reducción del tamaño y peso de los generadores. Los electrodos son confeccionados con cubiertas de silastic y púas de sujeción.

Período 3: 1988-1998: Se caracteriza por el uso de MP auriculares y bicamerales. La estabilidad de los electrodos y la duración de los generadores es similar al período precedente. Se perfeccionan las capacidades de programación del MP.

Pacientes: Nuestra casuística comprende 2.445 pacientes con implante primario de MP, intervenidos entre abril de 1963 y diciembre de 1998. En este lapso se efectuaron, además, 697 cambios de generador y tratamos 412 complicaciones que requirieron reintervención. El total de intervenciones fue de 3.554. La distribución por sexo fue 62% hombres y 38% mujeres, sin variaciones entre los tres períodos.

Edad al implante: La Tabla 1 muestra las edades de los pacientes en los distintos períodos de análisis. Existe diferencia significativa en la edad promedio entre los períodos 1 y los períodos 2 y 3. Asimismo, hay diferencias significativas entre el número de pacientes implantados >80 años y <14 años en los tres períodos.


Marcapasos y modo de estimulación.

Generadores: Se utilizó 2.445 generadores en implantes primarios y 697 en cambios de generador. La Tabla 2 muestra los modos de estimulación y los fabricantes de los MP de los implantes primarios.


Modo de estimulación. Inicialmente el modo de estimulación era casi exclusivamente VVI. La Figura 1 muestra los modos de estimulación empleados entre los años 1988-98. Desde 1993 se produce un aumento continuo del modo DDD y DDDR, alcanzando en 1998 al 74% del total.


Figura 1. Modo de estimulación con MP a lo largo del tiempo.

MP auriculares. Entre los años 1989 y 1991 se implantaron MP con electrodos auriculares exclusivos a 44 pacientes. La indicación clínica se derivó de estudios electrofisiológicos endocavitarios que demostraron Enfermedad del Nódulo Sinusal (ENS), sin alteraciones de la conducción aurículo-ventricular.

MP bicamerales. Nuestra experiencia rutinaria comienza en 1988, desde cuando se implantaron un total de 493, MP 335 en modo DDD (68%) y 158 en modo DDDR (32%). Parte de nuestra experiencia fue recientemente publicada4.

Técnica de implante. El implante endocavitario por vía venosa es la forma de implante de electrodos más utilizada. En la mayoría de los pacientes se usa la vía cefálica izquierda. Se obtiene un control radiográfico en tiempo real. El paciente permanece en reposo por 24 h y, al alta, se practica radiografía de control y electrocardiograma. Siempre efectuamos profilaxis con antibióticos. En relación con el uso de MP bicamerales, también se han implantado los electrodos auricular y ventricular por punción subclavia, según técnica de Seldinger5-7. Los implantes de electrodos epicárdicos deben efectuarse por toracotomía o vía subxifoidea, para lo cual se requiere anestesia general. Este tipo de electrodos se utiliza en niños. Desde 1989 usamos electrodos bipolares en aurícula y ventrículo, para prevenir la estimulación muscular y los miopotenciales que podrían inhibir el marcapaso. Posteriormente se desarrollaron electrodos con fijación activa, usados en aurículas y ventrículos dilatados, en los que han desaparecido las trabeculaciones normales.

Manejo de los marcapasos: A partir de 1970 se efectuó de rutina y en forma periódica mediciones de parámetros de implante. El sistema automático para medir umbral fue incorporado en algunos MP (Siemens y Telectronics), desde el año 1987. Los programadores actuales entregan, en tiempo real, una cinta impresa con diversos datos de estimulación funcionales.

Cambio de generador: En los tres períodos se cambiaron 697 marcapasos en 428 pacientes (Tabla 3). La indicación de cambio más frecuente ha sido la electiva en 94,5% del total.


Cambio de electrodo: Se efectuaron por aumento del umbral de estimulación, variación de la sensibilidad a R y P, fractura del electrodo, desplazamiento, infección o perforación. Cuando se requirió cambiar el electrodo se implantó, por lo general, uno nuevo por otra vía venosa.

Cambio de electrodo y generador. Los cambios simultáneos fueron necesarios en pacientes con electrodos antiguos con alza de umbral y variación de la sensibilidad o por infección que obligaba a retirar electrodo y generador. También este cambio fue motivado por la necesidad de iniciar estimulación en modo secuencial.

Para evaluar la necesidad de cambio de MP en los distintos períodos se tabuló la duración de cada generador, fuera primer implante o cambio, desde su implantación hasta su reemplazo o hasta el último control clínico del paciente, y los resultados se presentan como curvas "libres de recambio". El grupo de pacientes considerados para este análisis (n=1.347; 306 en el período 1, 773 en el período 2 y 358 en el período 3) excluyó a aquellos que tenían más de 15 años desde su último implante hasta la fecha del último control, sin datos referentes a un eventual cambio efectuado en ese período (Figura 2).


Figura 2. Duración de marcapasos.

RESULTADOS

Formas de presentación clínica: Por razones de registro histórico se investigó este aspecto sólo en la cohorte del 3er período, lográndose obtener información completa en 1.150 pacientes. En ellos se determinó el síntoma clínico más importante para indicar el MP. Este fue síncope en 35%, presíncope en 26%, bradicardia sintomática en 18%, insuficiencia cardíaca asociada a bloqueo AV o bradicardia en 7%, no especificado en 8% y profiláctico en el 6%. Muchos pacientes presentaron dos o más síntomas.

Diagnóstico electrocardiográfico: En nuestros pacientes fueron los siguientes: bloqueo aurículo-ventricular completo 43,3%; bloqueo aurículo-ventricular intermitente 37,8% (en este rubro se incluyó el bloqueo aurículo-ventricular paroxístico y el de 2º grado, tipo Mobitz II), ENS 18,0% (Tabla 4). Además, el 8% de los pacientes del período 88-98 presentaban fibrilación auricular (FA) al tiempo del implante primario.


Electrodos y generadores: La Tabla 5 muestra los electrodos utilizados, señalando el porcentaje de complicaciones para cada tipo de electrodo. El 84% de los electrodos de la serie total tenían elementos de fijación.


Período 1963-1976: Se efectuaron 300 implantes primarios y 309 cambios de generadores. Se efectuaron 32 cambios por falla y agotamiento precoz del generador (≤12 meses).

Período 1977-1987: Se implantaron 743 MP y se cambiaron 323.

Período 1988-1999: Tras haberse implantado 1.402 MP, se han realizado 65 cambios. Desde 1977 a 1998 se produjeron sólo 6 fallas de generador (0,3%).

Duración de los generadores: La duración promedio del MP fue de 3,0 (IC 95% 2,8-3,2) años en el período 1; 10,9 (IC 95% 10,6-11,2) en el período 2 y 8,9 (IC 95% 8,3-9,5) en el período 3 (p <0,01, prueba log-rank). En la Figura 2 puede apreciarse que la probabilidad de estar libre de recambio mejoró impresionantemente en los dos últimos períodos (83% a 6 años) comparado con el primer período (8% en igual lapso). La mayor probabilidad de recambio más allá de 6 años en el período 3 comparado con el 2 podría deberse a los cambios precoces de VVI por DDD para mejorar la capacidad funcional del paciente y tratar el síndrome del MP4, así como a la menor duración de los MP en niños pues se programan a frecuencias altas (120-150 ppm) y consumen más energía.

Complicaciones

Complicaciones globales. El número de pacientes complicados disminuyó desde 42% a 5,6% en los 3 períodos estudiados (Tabla 6). En estas cifras debe considerarse el mayor tiempo de evolución de los pacientes del período 1963-1976. Durante éste el total de complicaciones fue de 211 en 126 pacientes, por lo tanto el 58% estuvo libre de ellas. En el período 1977-1987 el 89,5% careció de complicaciones, cifra que alcanzó al 94,4% en el período 1988-1998.


Complicaciones de los electrodos: Los electrodos presentaron, según su diseño y estructura, diferentes complicaciones. El desprendimiento, la fractura y el aumento de umbral fue característico de los electrodos epicárdicos sin sutura; el desplazamiento, de los endocavitarios. Aquéllos correspondientes a los años 1963-1976 acumulan un alto porcentaje de complicaciones; 43% versus 11,3% en 1977-1987; y 4,2% en 1988-1998. Las complicaciones disminuyeron a partir de 1977 con el uso de los electrodos endocavitarios con fijación (Tabla 7).


Complicaciones de los generadores: La mayoría ocurrieron en el período 1963-1976 (27%), debido a falla electrónica, exteriorización o infección del generador. Las fallas de generadores disminuyeron de 10,6% en 1963-1976 a 0,2% en 1977-1998 (Tabla 8).


Tratamiento de las complicaciones: Los aumentos de umbral y sensado fueron indicación de cambio de electrodos. La relocalización de éstos en los primeros períodos se debió a desplazamiento, luego por estimulación inadecuada, alza de umbral o sensado. El aumento relativo de los desplazamientos en 1988-1998 se debe al uso de electrodos auriculares.

La complicación más grave es la infección del sistema MP implantado, pues, en general, obliga al retiro de todo material extraño al organismo. Para tratar estos pacientes hemos utilizado hasta la CEC8-10. La estimulación muscular y los miopotenciales se corrigieron con el uso de electrodos bipolares (Tabla 9).


Mortalidad operatoria: Comprende todos los pacientes fallecidos durante el implante primario y las intervenciones por cambios y complicaciones. Desde 1963 a 1976 en 300 pacientes con implante primario, 309 cambios y 235 operaciones por complicaciones (total 844 operaciones) se produjeron 16 fallecidos (1,9%). Luego, desde 1977 a 1998, en 2.831 operaciones hubo 2 fallecidos, equivalente a 0,08%.

Causas de mortalidad alejada en pacientes con MP: Las principales causas de fallecimiento establecidas por los certificados de defunción fueron enfermedad cardiovascular, infarto del miocardio, insuficiencia cardio-respiratoria, accidente vascular encefálico (AVE), neoplasias diversas, accidentes y traumatismos. La falla de generador prácticamente no figura como causa de defunción. Estas causas están sujetas a la notoria falta de precisión de los certificados de defunción.

Sobrevida alejada: Se analizó ésta en el segundo período por tener posibilidades de un mayor seguimiento y al no estar afectada por la excesiva morbimortalidad inicial. Además, en este período, se hizo el esfuerzo específico de búsqueda de certificados de defunción y controles programados. La sobrevida a 5 años fue de 75% y a 10 años de 52%, con un tiempo promedio de sobrevida de 11,76 años (Figura 3). La sobrevida promedio estimada para hombres y mujeres chilenos de 70 años, según datos del INE del año 2000, corresponde a 12,29 y 15,17 años, respectivamente.


Figura 3. Curva de sobrevida pacientes con MP.

DISCUSIÓN

Nuestra experiencia tiene un valor clínico e histórico siendo, además, la resultante de un trabajo en equipo en implante de MP que se ha adaptado a los progresos tecnológicos. Esto nos ha permitido corregir errores, establecer un procedimiento seguro con indicación precisa del modo de estimulación y reprogramación oportuna, todo lo cual ha redundado en mayor sobrevida y mejoría en la calidad de vida y capacidad funcional de los pacientes. Nuestros resultados son comparables a las mejores casuísticas publicadas11-13. Sin embargo, el control de los pacientes sigue siendo importante debido a la persistencia de complicaciones14.

Pacientes y edad al implante: La edad al implante aumentó de 66±12 años a 71,7±13 años promedio, con 28% de pacientes mayores de 80 años. Esto se explicaría por la baja incidencia de complicaciones graves y la estimulación fisiológica15. Las cifras de sobrevida sugieren que la mayoría de los pacientes necesitarían sólo un marcapaso de por vida, más aún si efectuamos reprogramación para economizar energía16. En la literatura existe información respecto de la sobrevida de los pacientes con implante de MP, con consideraciones respecto de la relación costo-beneficio en los pacientes de edad avanzada17-19.

Mortalidad operatoria: Aun cuando ésta ha mejorado en forma muy significativa, no hemos conseguido llevarla a 0%. Hay estudios que demuestran que el aumento del número de implantadores sería la causa del incremento en la morbimortalidad20-21.

Mejoría tecnológica de los MP: Se refleja en la utilización de MP fisiológicos en modo AAI, AAIR, DDD y DDDR, llegando estos dos últimos a constituir el 58% de los implantes en los últimos 5 años. Los médicos tratantes han optado por el modo de estimulación DDD y DDDR considerando los buenos resultados funcionales obtenidos particularmente en la ENS, similares a los informados en numerosas publicaciones22-24. Cada vez son menos frecuentes los cambios no electivos de MP pues la duración de los generadores es de 10 o más años15,25.

Electrodos: Las complicaciones de los electrodos se han reducido al desplazamiento, casi siempre precoz, y al alza de umbral, en general más tardía. La reducción en las tasas de desplazamiento del 2º y 3er período se debe especialmente al uso de fijación pasiva. Hemos utilizado fijación activa en el 7,6% de los electrodos, 68% de éstos en aurícula. No tenemos estudio comparativo del comportamiento de los electrodos con diferentes tipos de fijación. La mejoría en la calidad de los electrodos esperamos que disminuya los problemas relacionados con las alzas de umbral. Los desplazamientos podrían disminuirse aún más empleando electrodos con fijación activa. Los electrodos endocavitarios con fijación activa y pasiva dan un margen de seguridad de 95%. La infección del sistema MP plantea la necesidad de eliminar todos los materiales extraños y, particularmente, los electrodos atrapados e infectados. Una experiencia reciente de Kiviniemi26 muestra 11% de complicaciones en electrodos y generadores y, de ellas, 6,7% de complicaciones en electrodos. Durante el período 1988-98 tuvimos 7,2% de pacientes complicados, de los cuales 4,2% lo fueron en relación con los electrodos.

Cambios de marcapasos: En el primer período se debieron a la menor duración de los generadores, la mayor incidencia de fallas y la larga sobrevida de algunos pacientes. En el siguiente período se produce una importante reducción de los cambios, asociada a la mejor calidad de los MP. La duración de los generadores VVI, implantados a partir de 1977 fue, en promedio, de 10 años con un máximo de 17,5 años. Este gran progreso hace posible usar un solo MP en muchos pacientes18.

Marcapasos fisiológicos: Los progresos recientes de la tecnología de los MP permiten una fisiología casi normal al mantener estos dispositivos la sincronía AV y la respuesta a frecuencia con el ejercicio26,33. Se ha recomendado el uso de estimulación secuencial en pacientes con restricción o insuficiencia ventricular izquierda, por la importancia de la función auricular y sincronía AV en el débito cardíaco27. Pacientes con patologías cardíacas asociadas a bradicardia tales como coronarios, valvulópatas y enfermos con miocardiopatías o hipertrofia ventricular se benefician con la estimulación secuencial28. En nuestra experiencia y en la de autores extranjeros el cambio de modo de estimulación en estos pacientes mejora la capacidad física y la calidad de vida21,29,30. Si los importantes estudios en curso logran demostrar que los pacientes con MP DDD y DDDR tienen mejor capacidad física, menos tromboembolismo y, por lo tanto, menos AVE y mayor sobrevida; el modo VVI o VVIR quedará sólo como indicación en BAV con FA crónica22,27 y por las causales de costo y edad avanzada4,15,21.

Nuevas indicaciones: La indicación de un MP DDD o DDDR es motivo de controversia4,31,32. Para algunos la única contraindicación para implantar un MP DDD o DDDR, sería la FA crónica23. La selección del modo de estimulación, en nuestro hospital, se basa en la experiencia del médico tratante y en las publicaciones de estudios randomizados que comparan diferentes modos de estimulación15. En general, han optado por el modo de estimulación DDD o DDDR, considerando los buenos resultados funcionales obtenidos, similares a los de numerosas publicaciones15,23,33,34. No hay en perspectiva futura una curación del deterioro del sistema éxito-conductor; la solución por muchos años será electrónica y mecánica, tratando de reproducir la electrofisiología normal, por lo tanto, la estimulación ortotópica de las cámaras cardíacas está en la línea del progreso. La estimulación tripolar y/o biventricular es una tecnología reciente con carácter experimental y que se usa principalmente para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva grave en pacientes con miocardiopatía dilatada y trastornos de la conducción intraventricular. De acuerdo con Barold S, sólo 20 a 30% de los pacientes en CF III/IV presentan trastornos de conducción que los harían potenciales candidatos para el uso apropiado de esta técnica35.

Enfermedad del nódulo sinusal (ENS): Debido a la estimulación retrógrada y al síndrome del marcapaso muchos cardiólogos postergaban la indicación de MP en modo VVI en los pacientes con ENS. Cuando el implante de MP DDD y DDDR se hizo confiable aumentó el porcentaje y número de implantes en pacientes con ENS, alcanzando al 28%. Además, la indicación de MP se hizo más precoz32. A partir de 1988 el 67% de los pacientes con ENS fueron implantados con estimulación auricular en modo AAI, AAIR, DDD o DDDR. El 32% de los MP de doble cámara utilizados fueron en modo DDDR por su ventaja para controlar la bradicardia sinusal.

Evolución de los pacientes: Considerando la edad de los pacientes y su morbilidad, los resultados a largo plazo de los MP son muy favorables, con una sobrevida promedio global de 11,7 años y una duración máxima de los generadores de 10,9 (IC 95% 10,6-11,2) años en promedio. En la curva de sobrevida el 52% de los pacientes está vivo a los 10 años. Las complicaciones han sido, en general, escasas y, en los últimos veinte años, los procedimientos casi no presentan mortalidad. En los pacientes fallecidos la causa de mortalidad alejada correspondió a patologías propias de los pacientes ancianos.

Agradecimientos

Queremos agradecer en especial a Jeanette Vergara E. PUC, Amicar Investigaciones, Javier Ayala de Kaplán y Cía., Manuel Concha de Promex y las secretarias de la Clínica UC: Graciela Cardozo, Lilian Hurtado y Rosita Navia quienes con su ayuda hicieron posible este trabajo. Debemos destacar la colaboración de Medtronic y Pacesetter-Siemens-St Jude que nos han facilitado nuestra labor.

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