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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.11 Santiago nov. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001001100017 

Nuevas tendencias en la regulación
de la profesión médica en el
contexto de la reforma del sector
salud: el caso de México

New trends in the regulation of
medical practice in Mexico. The
context of the health care reform.

Gustavo Nigenda, José Arturo Ruiz, Jorge Montes

Correspondencia a: Dr. Gustavo Nigenda. Fundación Mexicana para la Salud. Periférico Sur 4809. El Arenal-Tepepan. Tlalpan, 14610, México, D.F. México. Tel. + 52 5 6559011, Fax + 52 5 6558211.

The recent panorama of medical practice regulation in Mexico is exposed. The dynamics of regulation changes is observed in different areas, with particular intensity in the labor market. Changes seem to be moving towards the constitution of a new regulatory model. A full state regulation for the last 50 years, is being substituted by a model where private and professional corporations are increasing their influence through informal mechanisms of regulation. In the constitution of this new model, the presence of a wide variety of actors claiming regulatory authority is notorious. Three of these new actors are analyzed: The National Commission for Medical Arbitrage, managed care models of medical services, and Specialists Certification Councils. The changes that have occurred in the process of regulation and its future transformation have an intimate link with the reform of the Mexican health care system (Rev Méd Chile 2001; 129: 1343-50).
(Key-words: Education, medical; Health care reform Mexico; Practice management).

Recibido el 30 de mayo, 2001. Aceptado el 23 de agosto, 2001.
Centro de Análisis Social y Económico en Salud. Fundación Mexicana para la Salud,
Instituto Nacional de Salud Pública. México.

La reforma del sector salud en México se expresa como un proceso amplio y complejo que con el tiempo ha trastocado las relaciones y las áreas de interés de los actores que sostienen la estructura del sistema de salud. Una de estas áreas es la regulación de los médicos, actor fundamental de cualquier estructura de servicios de salud. Los planteamientos de la reforma en México afectan de diversas formas la relación que los médicos han tenido con las instituciones que financian y prestan los servicios, con los usuarios de los servicios y con las instituciones que se encargan de regular su actividad profesional. En su devenir, la reforma ha tenido efectos directos e indirectos sobre la actividad de los médicos desde su formación hasta su participación en la producción de servicios de salud bajo el nuevo sistema. No todos los cambios en la regulación han sido explícitos, de hecho en los últimos años los mecanismos de regulación que rebasan el ámbito de lo legal y se ubican tanto las relaciones de mercado o en la cultura de servicio de los profesionales han tomado un papel importante1. Como hemos señalado la génesis de estas transformaciones se ubica en los cambios que la reforma ha producido.

En México, el Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000 plantea, de manera explícita, las limitaciones del modelo de atención prevaleciente así como la necesidad de generar modificaciones para lograr un mejor acceso a la salud de toda la población mexicana. Entre los problemas más sobresalientes se identifican la falta de cobertura a la totalidad de la población, el centralismo institucional generador de ineficiencias distributivas, la mala calidad y la falta de eficiencia técnica de los servicios, así como una inadecuada administración de los recursos disponibles. Otro problema que resalta es la enorme segmentación y la insuficiente coordinación entre las diversas instituciones, lo que genera traslapes en la cobertura de servicios y provoca una baja ocupación de la capacidad instalada. Finalmente, en dicho Programa se reconoce la necesidad de enfrentar la demanda de una población en proceso de envejecimiento, caracterizada, además, por rezagos epidemiológicos y problemas emergentes2.

Como en muchos otros países la reforma ha generado diversas opiniones en relación con sus logros, los problemas que enfrenta, los intereses que favorece y la forma en la que el proceso se lleva a cabo. No obstante, en general se reconoce que los cambios en el nivel macro han tenido impacto en diversas áreas y una de ellas es la regulación de la profesión médica5. El papel de los médicos ha sido analizado desde diversos puntos de vista. La mayoría de los análisis coinciden en que las decisiones que los médicos toman a partir de juicios clínicos, tienen un impacto importante en la calidad, la eficiencia y los costos de la atención y que los cambios en el financiamiento y en la operación de los servicios a partir de la reforma tienen efectos sobre la forma en que se toman dichas decisiones6.

El presente trabajo expone la situación reciente de la regulación del ejercicio profesional de los médicos mexicanos, en el marco de la reforma del sistema, a través de un acercamiento político al fenómeno. Se otorga mención especial a los nuevos actores de la regulación de la profesión médica.

El proceso de regulación en el ejercicio profesional. En general, se considera que la regulación profesional de los médicos es un proceso complejo producto de una amplia gama de intervenciones que llevan a cabo distintas instancias, donde se vigila la aplicación correcta de las habilidades y destrezas adquiridas por los médicos, como consecuencia de años de entrenamiento y en ocasiones de altísimo nivel de especialización7. Dado el carácter esotérico de la práctica médica, el argumento de que no existen instancias externas al grupo para evaluar su práctica, suele tener un peso social importante. No obstante, el Estado es un actor social capacitado para legislar y normar la práctica profesional, además, en todos los sistemas de salud juega un papel importante en la regulación8.

Según Moran y Wood9 históricamente se han desarrollado distintas formas de regular el ejercicio profesional. Tres modelos son los más comunes: el primero, es la regulación estatal donde el estado y sus agencias realizan la regulación directa de la profesión; el segundo modelo es denominado de intermediación, en el cual el estado cede la capacidad de regulación a agencias independientes o a la profesión misma para llevar a cabo el proceso, bajo su vigilancia; y el tercer modelo, denominado de autorregulación, cede a la profesión la capacidad total para llevar a cabo su propia regulación y el estado se mantiene prácticamente al margen del proceso.

También ha sido posible identificar diferentes áreas de la regulación. Cuatro se consideran las más importantes: a) entrenamiento, b) licenciamiento, c) relaciones laborales y d) ejercicio profesional. El presente trabajo se enfoca a la cuarta dimensión sin dejar de considerar la existencia de la interrelación que existe entre todas ellas.

La regulación, no obstante, no es un proceso técnico per se. De hecho involucra una serie de relaciones de carácter político entre los actores involucrados. Siguiendo la categorización de Moran y Wood, en México el modelo desarrollado a partir de la década de los años 40, fue el de control estatal. El estado y sus agencias han jugado un papel fundamental en definir la oferta de profesionales, han controlado totalmente el proceso de licenciamiento y han logrado moldear la demanda del mercado a través de las instituciones públicas. El papel de la profesión ha sido marginal en las decisiones más importantes en el proceso de regulación10. De hecho, otros actores como las universidades y las instituciones privadas de atención a la salud, han sido más influyentes.

Actores del proceso de regulación. La regulación de los médicos en México se ha modificado conforme a la evolución del sistema de salud. Es posible asegurar que la profesión médica no ha sido el motor fundamental de los cambios en el sistema, sino que más bien se ha ajustado a ellos, particularmente a partir de la intervención extensiva del estado en el campo de la salud a fines de la década de los 40. De hecho, los cambios recientes muestran una tendencia internacional en la cual la racionalización en la distribución y aplicación de los recursos para la salud ha dejado de ser el resultado de una decisión clínica y se ha convertido en un proceso donde las variables económicas juegan un papel fundamental12.

Siguiendo la metodología de Reich13 en la Tabla 1 aparecen los actores identificados en la dinámica actual de la regulación del ejercicio profesional. Además de identificarlos, se señala el tipo de organización de que se trata ya sea pública, profesional o privada. También se señala la capacidad de influencia que tiene en el proceso. La Tabla 2 reseña las características básicas de la participación de los principales actores que intervienen en la regulación del ejercicio profesional de los médicos.



Vale la pena destacar que una parte de los actores identificados son actores que participan en la regulación de los profesionales médicos desde hace ya algunas décadas. En este caso se encuentran el Estado y sus agencias como son la Secretaría de Educación Pública y la Secretaría de Salud las cuales además operacionalizan las normas establecidas en el marco jurídico constitucional. Por su parte, el Instituto Mexicano del Seguro Social es la institución prestadora de servicios más grande del país y, al mismo tiempo, el empleador de médicos más importante. Su influencia no se restringe al empleo del personal sino también a la formación de especialistas y en ese sentido su papel en la regulación de la profesión es estratégico. Los grupos que representan intereses profesionales (ya sea de amplios conglomerados de médicos o de grupos élite que han jugado un papel en los últimos años) son la Academia Nacional de Medicina, los colegios de especialistas y las sociedades médicas de las diferentes entidades federativas. La Academia es la organización más antigua e importante del país, que representa los intereses médicos; su influencia en altos círculos de decisión es ampliamente conocida.

Actores emergentes. A los actores permanentes mencionados, se han sumado otros emergentes que inician su participación a partir no sólo de los cambios en el sistema de salud, sino también por la creciente participación de otros grupos de la sociedad interesados en garantizar que los servicios médicos en el país se presten con altos niveles de calidad y eficiencia. De estos actores emergentes señalamos los siguientes:

La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) . La CONAMED es creada el 3 de junio de 1996, como un órgano desconcentrado de la Ssa. Tiene como misión contribuir a tutelar el derecho a la protección de la salud, así como a elevar la calidad de los servicios médicos. Dado que la Comisión no está autorizada para derivar procesos civiles o judiciales sobre la responsabilidad del médico, su función principal es la de contribuir a resolver, a través de conciliaciones, los conflictos suscitados entre los usuarios y los prestadores de servicios médicos14. Por tanto, en teoría, la CONAMED no cumple una función regulatoria de la profesión. No obstante, la CONAMED tiene presencia en el campo regulatorio de la profesión médica. Su existencia sin duda ha creado diferentes tipos de reacciones entre los diferentes actores interesados en la regulación profesional así como en los propios médicos. De acuerdo a distintas opiniones, la presencia de la CONAMED ha sido percibida por diferentes grupos dentro de la profesión como un factor que modifica el ejercicio profesional, aunque sea de manera indirecta.

El impacto de la Comisión, como canal de quejas y conciliaciones, no ha sido muy amplio a juzgar por la opinión de Héctor Fernández15, titular de la CONAMED: "Tan sólo en el sector público se otorgan diariamente 707 mil consultas, casi 7 mil pacientes son hospitalizados cada día, se realizan miles de intervenciones quirúrgicas, innumerables procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así como un sinfín de actividades más en pro de la salud de los mexicanos. En cambio en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico recibimos menos de 20 quejas en promedio diario, que corresponden a una por cada 35 mil consultas otorgadas y eso sin contar a la medicina privada"1.

Proveedores de servicios privados. En los últimos años, diversas compañías especializadas en la provisión de servicios privados han incrementado su presencia en el mercado mexicano. Su creciente actividad, un tanto silenciosa, se ha orientado a la cobertura de grupos de población de ingresos medios y altos con capacidad de pago por atención médica. Los servicios son prestados bajo modalidades organizacionales innovadoras para el mercado mexicano como la atención gerenciada, que ponen énfasis en el control de costos y en los niveles de utilización de servicios a través de un monitoreo detallado con el fin de ofrecer intervenciones costo-efectivas y de alta calidad. Empresas como CIGNA han iniciado ya sus operaciones con expectativas de alta rentabilidad y su presencia es ya un hecho en varios estados de la república cubriendo a más de 14.000 personas.

Lo anterior ha generado una expectativa de inseguridad entre los médicos que practican en el sector privado, ya que es posible visualizar que muchos de estos médicos, a fin de asegurar demanda para sus servicios, sean contratados por aseguradoras o instituciones prestadoras y que éstas utilicen como uno de sus mecanismos de reducción de costos, el pago a los médicos así como una intensa restricción en el tipo de procedimientos que aplican y de medicamentos que prescriben, es decir una intervención sobre su capacidad de autonomía técnica. De hecho las organizaciones médicas más activas en la negociación ante las autoridades correspondientes dentro del sector salud, particularmente la Secretaría de Salud, han sido las agrupaciones de colegios médicos que han encontrado en esta coyuntura un espacio de reactivación de sus funciones que se había mantenido en fase de hibernación en las últimas cuatro décadas.

Los consejos de certificación. La certificación es uno de los mecanismos más importantes en la regulación profesional de los médicos. Actualmente los médicos especialistas reciben su certificación y/o recertificación por parte de los Consejos de su especialidad que a su vez se aglutinan alrededor de la Academia Nacional de Medicina. El proceso de certificación de especialistas es absolutamente voluntario. Por su parte, los médicos generales han iniciado un proceso de certificación por medio de las secretarías o institutos de salud de los estados controlado por la Ssa pero este es aún incipiente.

La certificación ha mostrado ser un mecanismo regulatorio con mayor impacto en el sector privado que en el sector público. En el primero es considerado como el factor que garantiza la calidad del ejercicio mientras que en el segundo, es considerado como un factor influyente pero no determinante de dicha calidad y no es utilizado como elemento central en la contratación de médicos.

En realidad los consejos de especialidad no son un actor nuevo. Los primeros datan de principios de los años 60. Sin embargo en los últimos años han obtenido un estatus de semi-autonomía, bajo la vigilancia de la Academia Nacional de Medicina, y su capacidad para regular el ejercicio profesional va en aumento. Dirigentes de los consejos opinan que estos cuerpos pueden cumplir su tarea en el campo de la certificación en función de la capacidad que tengan de mantener su estatus de semi-autonomía.


Figura 1. Mapa de regulación del ejercicio médico.

DISCUSIÓN

Es importante reconocer que existe una diferenciación de los mecanismos de regulación que refleja la estratificación de la profesión médica y de su mercado laboral identificada por otros autores16. Lo que hasta aquí se ha expuesto refleja los cambios en la regulación de los médicos que más cercanía tienen con sectores del mercado que manejan amplios volúmenes de recursos financieros y que atienden a poblaciones con capacidad de pago. Las fuerzas que dinamizan estos segmentos del mercados generan cambios también en el proceso regulatorio de los médicos. Otros mecanismos han sido desarrollados para regular la actividad de los miles de médicos cuyo nicho laboral es la asistencia pública o los espacios de mercado de atención a grupos de población pobre donde se sigue privilegiando el pago por salario fijo al prestador.

Sin embargo, se puede señalar que en general los mecanismos para regular el ejercicio profesional de los médicos en México, han sufrido importantes modificaciones, al tiempo que nuevos actores interesados en la regulación han aparecido en la escena. Sin embargo, los efectos de la implantación de estos mecanismos parecen estar dando prioridad a la regulación fuera del ámbito de lo estatutario, a excepción de la expedición de la cédula profesional y otros aspectos de la formación de los médicos especialistas.

El crecimiento de la medicina privada en México ha permitido que la certificación se consolide como mecanismo regulador ya que la mayor parte de las instituciones (hospitales y otras unidades privadas) que contratan médicos requieren de su acreditación por parte del Consejo respectivo. Las aseguradoras que establecen acuerdos con médicos también requieren de la certificación. Los acuerdos que establecen con las compañías de seguros abren la posibilidad para el médico de mantener una demanda permanente por sus servicios, pero regulada tanto en lo económico como en lo técnico.

La aparición de nuevos actores en el campo de la regulación médica es un reflejo de los intentos del estado por desarrollar mecanismos complementarios a las relaciones económicas, con énfasis en aspectos de tipo ético y de responsabilidad civil. El caso de la CONAMED es importante ya que evidencia el interés de las autoridades de salud por mostrar una nueva cara de la regulación en donde el diálogo intermediado entre el profesional y el usuario y su eventual conciliación represente una etapa que reduzca el riesgo de una demanda civil o penal.

En el futuro la regulación se mantendrá ligada a los mecanismos estatutarios que son controlados sólo en sus etapas iniciales (particularmente previos al ingreso al mercado) por las instituciones públicas. En este sentido el proceso de regulación por parte del estado a través de la expedición de cédulas para los médicos especialistas, parece abrir abrir un nuevo capítulo que amerita dar seguimiento futuro a sus consecuencias. Sin embargo, una vez que los médicos se integran al mercado laboral, la regulación se centra en su práctica y la forma en la que esta es moldeada por los intereses de los agentes financieros y las corporaciones prestadoras de servicios. Es posible que en México estemos presenciando el cambio de modelo de regulación estatal por un nuevo modelo de regulación de corporaciones privadas.

Agradecimientos:

La información para la elaboración del presente artículo fue obtenida parcialmente con un financiamiento de la Organización Panamericana de la Salud a quien agradecemos su apoyo. Los contenidos del presente artículo sólo reflejan la opinión de sus autores.

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