SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.129 número11Isquemia miocárdica reversible en el hipotiroidismo: comunicación de un casoAplicaciones médicas de los descubrimientos genómicos índice de autoresíndice de assuntospesquisa de artigos
Home Pagelista alfabética de periódicos  

Serviços Personalizados

Journal

Artigo

Indicadores

Links relacionados

Compartilhar


Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.11 Santiago nov. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001001100014 

Hipertensión arterial refractaria y
uso de drogas anticonvulsivantes.
Caso clínico

Resistant hypertension and anticonvulsant drugs. Report of one case

Patricio Downey C, Alejandro Fajuri N, Gloria Valdés S.

Correspondencia a: Dr. Patricio Downey C. Departamento de Nefrología, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Diagonal Paraguay 361. Torre 10. Fono: 6642076 Fax: 639-7377. E-mail: pdowney@med.puc.cl

Resistant arterial hypertension is uncommon when there is good compliance to antihypertensive therapy and secondary causes have been ruled out. We report a 41 years old male that suffered hypertensive encephalopathy and received prophylactic anticonvulsant therapy showing progressive raise of arterial pressure levels. Renovascular hypertension, aldosteronism and pheochromocytoma were discarded and, in spite of combined use of antihypertensive drugs, he did not achieve normal blood pressure. When phenytoin was discontinued, blood pressure temporarily normalized. Carbamazepine was started and blood pressure raised again. lt fell when this medication was discontinued. Antiepileptic agents could induce drug metabolizing system and thus reduce the effects of antihypertensive medications. (Rev Méd Chile 2001; 129: 1325-7).
(Key-words: Antihypertensive agents; Carbamazepine; Hypertension; Phenytoin)

Recibido el 4 de junio, 2001. Aceptado el 7 de junio, 2001.
Departamentos de Nefrología y Enfermedades Cardiovasculares.
Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Las causas de hipertensión realmente refractaria son infrecuentes más aún cuando se emplea minoxidil, el antihipertensivo de mayor eficacia1,2. A pesar de estar descritas diversas interacciones entre antihipertensivos y otras drogas, la terapia anticonvulsivante no es reconocida como una causa de respuesta inadecuada a la terapia antihipertensiva y existen escasas comunicaciones acerca de los efectos de antiepilépticos sobre el metabolismo de hipotensores3-6. Presentamos un caso de exacerbación de hipertensión arterial en concomitancia al uso de fenitoína y luego carbamazepina que solo logró controlar sus cifras tensionales al suspender dichas drogas.

CASO CLÍNICO

Hombre de 41 años, hipertenso arterial hace 10 años sin tratamiento que desarrolla astenia, epigastralgia, baja de peso de 8 kg en 6 meses. Dos semanas antes del ingreso se agregan cefalea, vómitos y disminución de agudeza visual. El 10 de octubre, 2000 ingresa al Hospital Clínico de la Universidad Católica con presión arterial (PA) en decúbito de 268/166 mmHg, frecuencia cardíaca 110 lpm, 36°C axilar, frecuencia respiratoria 20/min. En la retina existía edema papilar y hemorragias en llama bilaterales y presentaba signos de falla cardíaca izquierda con galope por tercer tono, crépitos pulmonares bibasales y silueta cardíaca aumentada a expensas de ventrículo izquierdo. El electrocardiograma reveló hipertrofia y sobrecarga ventricular izquierda que fueron corroborados al ecocardiograma además de una función sistólica global deprimida y signos de hipertensión pulmonar grave. Sodio, potasio y cloro plasmáticos fueron 139, 3,0 y 93 mmol/L respectivamente; nitrógeno ureico y creatinina 15 y 0,85 mg/dl respectivamente. Hematocrito 43,7%, sin esquistocitos, leucocitos 5.800 mm3; plaquetas 242.000 mm3 y VHS10 mm/h. Existía proteinuria de 1,04 gr/L y el sedimento de orina era normal.

Seis horas posteriores al inicio de una infusión de nitroglicerina 100 mcg/min, nitroprusiato de sodio 30 mg/min y labetalol 10 mg ev. presenta dos convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Se suspende nitroprusiato y maneja exclusivamente con labetalol en bolos. Una tomografía axial computarizada (TAC) cerebral reveló signos de hipertensión endocraneana compatibles con encefalopatía hipertensiva. Se administra carga de 1,5 g de fenitoína intravenosa y luego 300 mg/día vía oral. Permanece vigil, con tendencia al sopor. La TAC no presenta cambios a las 12 h y no vuelve a repetir el episodio convulsivo.

La ecografía Doppler renal, TAC abdominal y cintigrafía con metayodo bencilguanidina fueron normales. La actividad de renina plasmática fue 4,8 ng/ml/h, aldosterona plasmática 20,4 ng/dl y la relación ARP/ aldosterona 4,3 con potasemia de 4,4 mmol/L. Normetanefrinas urinarias: 910 µg/24 h (88-444).

Se alcanzó el control de PA al segundo día con atenolol 50 mg y amlodipino 10 mg, sin embargo, 4 días más tarde requiere adicionar doxazocina 4 mg y posteriormente minoxil 5 mg/día. Se le consideró un hipertenso esencial severo con hiperactividad adrenérgica de origen central.

Fue dado de alta a los 20 días con cifras tensionales de 145/70 mmHg en promedio bajo dieta hiposódica, atenolol 50 mg, amlodipino 10 mg, minoxidil 5 mg, clonidina 400 mcg y furosemida 60 mg, y fentoína 200 mg y clonazepam 0,5 mg por vía oral. Veinticuatro días post-alta presentó cefalea y cifras tensionales promedio de 170/ 110 mmHg, a pesar de tratamiento bien llevado. La fenitoína fue suspendida y en 48 h las cifras tensionales se redujeron a 150/90 mmHg. Se inició carbamazepina 400 mg/día y la presión arterial volvió a incrementarse por lo que al 4° día quedó con clonazepam exclusivamente. Después de 8 meses de seguimiento se mantiene normotenso y sin sintomatología neurológica bajo dieta hiposódica, minoxidil 10 mg, carvedilol 25 mg, furosemida 20 mg, nifedipino 40 mg, enalapril 40 mg y clonidina 200 mcg. La evolución de la presión arterial se presenta en la Figura 1.


Figura 1. Evolución de la presión arterial sistólica y diastólica. Las barras verticales representan el promedio diario del rango entre presión sistólica y diastólica. Las barras horizontales indican los días bajo terapia con fenitoína y carbamazepina. Las líneas horizontales señalan límites de 140 y 80 mmHg de presión arterial.

DISCUSIÓN

Los anticonvulsivantes pueden afectar el metabolismo de antibióticos, anticonceptivos orales, anticoagulantes, ciclosporina e incluso otros anticonvulsivantes7. Fenitoína es efectiva en tratamiento de las convulsiones parciales y tónico-clónicas mediante el bloqueo de canales para sodio dependientes de voltaje8. Carbamazepina, perteneciente a la familia de los minostilbenos, evita la descarga en neuronas depolarizadas mediante el bloqueo de los mismos canales de sodio. Fenitoína, carbamazepina, fenobarbital y primidona, al provocar inducción de enzimas hepáticas dependientes de citocromo P450, interfieren con la farmacocinética de diversas drogas y vitaminas liposolubles8. Por ejemplo, la reducción de los niveles de vitamina K provocada por los anticonvulsivantes incrementa el riesgo de hemorragia cerebral en recién nacidos. Diversos fármacos hipotensores son metabolizados parcial o completamente a nivel hepático por la isoforma 3A4 del citocromo P-4507. Se ha observado acortamiento de la vida media de nimodipino en epilépticos tratados con fenitoína, fenobarbital o carbamazepina en comparación con los tratados con valproato4. En individuos con terapia anticonvulsivante, los niveles plasmáticos de felodipino alcanzan solo el 6% de los observados en controles5.

Las alternativas eran limitadas en este caso particular: ácido valproico tiene escaso efecto sobre el citocromo P-450 hepático, sin embargo, puede provocar hepatotoxicidad y falla hepática fulminante. Clonazepam, en cambio, es capaz de prevenir las convulsiones tónico-clónicas además de su conocido efecto sedante y no interfiere con el metabolismo de los hipotensores8. Gabapentina es de mayor costo y no está disponibles en todos los centros hospitalarios. Este caso grafica alza de presión arterial en asociación con fenitoína, normotensión al suspenderla y nuevamente elevación reversible con carbamazepina. El modificar la terapia anticonvulsivante permitió el control definitivo de la hipertensión arterial. Postulamos que los antiepilépticos tuvieron una marcada influencia sobre el metabolismo de las drogas hipotensoras que debe tenerse presente en casos de hipertensión arterial refractaria o de difícil control.

REFERENCIAS

1. Kaplan NM. Resistant hypertension: what to do after trying "the usual". Geriatrics 1995; 50: 24-33.        [ Links ]

2. Vidt DG. Contributing factors in resistant hypertension. Truly refractory disease is rarely found in a properly conducted workup. Posgrad Med 2000; 107: 57-70.        [ Links ]

3. The Joint National Committee. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Int Med 1997; 157: 2413-46.        [ Links ]

4. Tartara A, Galimberti CA, Manni R, Parietti L, Zucca C, Baasch H et al. Differential effects of valproic acid and enzyme-inducing anticonvulsants on nimodipine pharmacokinetics in epileptic patients. Br J Clin Pharmacol 1991; 32: 335-40.        [ Links ]

5. Capewell S, Freestone S, Critchley JA, Pottage A, Prescott LF. Reduced felodipine bioavailability in patients taking anticonvulsants. Lancet 1998; 2 (8609): 480-2.        [ Links ]

6. Iaria P, Blacher J, Asplanato M, Edric K, Safar M, Girerd X. A new cause of resistant arterial hypertension: coprescription with anticonvulsant treatments. Ach Mal Coeur Vaiss 1999; 92: 1005-8.        [ Links ]

7. Mac Namara JO. Drugs effective in the therapy of the epilepsies. En: JG Hardman, LE Limbird, ed. The Pharmacological Basis of Therapeutics, New York, Mac Graw and Hill, 9th edition,461-86.        [ Links ]

8. Brodie MJ, Dichter MA. Antiepileptic drugs. New Engl J Med 1996; 334: 168-75.        [ Links ]

Creative Commons License Todo o conteúdo deste periódico, exceto onde está identificado, está licenciado sob uma Licença Creative Commons