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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.11 Santiago nov. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001001100008 

Derrame pleural y empiema
complicado en niños.
Evolución y factores pronósticos

Prognostic factors in
complicated pleural
empyema in children

Fernando Paz C, Pamela Céspedes F, Mónica Cuevas,
Nicole Lecorre P, Héctor Navarro M, Cristián García B,
Sergio Zúniga R, Cecilia Alvarez G, Ignacio Sánchez D

Correspondencia a: Dr. Ignacio Sánchez D. Departamento de Pediatría. Pontificia Universidad Católica de Chile, Lira 44 - 1er piso. Casilla 114-D Santiago, Chile. Fono: 686-3887. Fax: 241-9635. E-mail: igsan@med.puc.cl

Background: Complicated pleural empyema has a torpid and longer clinical evolution, requiring in some patients surgical management. The predictive factors for surgical treatment are not well known. Aim: To search for clinical, laboratory or radiological predictors for the requirement of surgical treatment in pediatric patients with empyema. Patients and methods: A retrospective review of the charts of 108 patients hospitalized for pneumonia plus pleural effusion at the Pediatric Service of the Catholic University Hospital between January 1985 and July 2000. Results: Eighty one patients had complete radiological evaluation and pleural fluid biochemical analysis. Forty nine (60%) fulfilled the criteria for empyema and 32 (40%) for an exudate. Thirteen patients with empyema required surgery and 36 were treated medically. The mean age was 3 years (range 9 months-6 years) for the surgically treated and 4 years (range 12 months-14 years) for the non-surgical group. The male/female ratio was 5:1 in the surgical group and 1:1 for the non-surgical group. Pleural fluid cultures were positive in 21 of 79 patients. Streptococcus pneumonia was the most frequently isolated agent. No significant differences were found between groups for the average days of fever prior to the diagnosis or total days of fever, days of hospital stay, pleural fluid pH (6.8 and 7.0 respectively) and glucose (21 and 31 mg/dl respectively). No differences were either observed for pleural fluid risk factors (pH < 7 and glucose <20mgdl), the presence of extensive pleural effusions, pleural loculations or bands on pleural ultrasonography and positive Gram stain or cultures in the pleural fluid. Surgical patients required oxygen for more days than medical patients (7.7 and 5.1 days; p=0.037). Conclusions: This study failed to find predictive clinical, radiological or pleural fluid parameters, for the requirement of surgical treatment of empyema (Rev Méd Chile 2001; 129: 1289-96).
(Key-words: Empyema, pleural; Pleural diseases; Pleural effusion)

Recibido el 8 de mayo, 2001. Aceptado el 10 de agosto, 2001.
Sección Respiratorio Pediátrico, Departamento de Pediatría, y Radiología.
Sección de Cirugía Pediátrica, División de Cirugía. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Los derrames pleurales se presentan aproximadamente en el 40% de los pacientes hospitalizados por neumonías1, y determinan un aumento de la morbimortalidad en relación con pacientes sin derrame2. De acuerdo a su aspecto macroscópico, bioquímico, microbiológico y la presencia de loculaciones se han clasificado en 7 tipos3. Se define como empiema pleural cuando el citoquímico de líquido pleural presenta pH < 7, glucosa < 40mg/dl, LDH > 1000 U/L, gram o cultivo (+) o si existe pus en líquido pleural; se habla de empiema complicado al existir tabiques o loculaciones en el espacio pleural.

El tratamiento con tubo de drenaje pleural del empiema ha sido descrito desde los tiempos de Hipócrates y actualmente existen además múltiples alternativas médico y/o quirúrgicas para su manejo. Al respecto existe consenso en el esquema de tratamiento de derrames paraneumónicos en fase exudativa (solo antibióticos) y en los derrames en fase de organización o "coraza" pleural (toracotomía y decorticación). Sin embargo, no hay acuerdo en el manejo del empiema pleural (EP) complicado, en fase fibrinopurulenta, donde algunos recomiendan un tratamiento médico inicial (tubo pleural y/o fibrinolíticos)4-12 y otros, el tratamiento quirúrgico precoz con minitoracotomía o con técnicas menos invasivas como videotoracoscopía-asistida13-16.

La mayoría de los EP responde bien al tratamiento médico con antibióticos y tubo de drenaje pleural, pero esto se asocia generalmente a hospitalizaciones prolongadas en promedio de 25 días en algunas series y aproximadamente 18% de los EP se complican y pueden requerir cirugía13,18-20. No encontramos descritos factores pronósticos en niños con EP y sólo hay escasas referencias en adultos20-25. El objetivo de este estudio fue buscar factores pronósticos en pacientes pediátricos con EP tratados en el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile durante un periodo de 15 años.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. Se revisaron retrospectivamente las fichas de 108 pacientes pediátricos hospitalizados con diagnóstico de neumonía con derrame pleural en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile entre enero de 1985 y julio del 2000. Se seleccionó 81 pacientes que contaban con estudio bioquímico y bacteriológico de líquido pleural y con estudio radiológico completo.

Diagnóstico. Estos pacientes se clasificaron de acuerdo al análisis del líquido pleural en exudado paraneumónico y empiema pleural (EP). Se consideró diagnóstico de EP uno o más de los siguientes criterios: pH < 7,2; glucosa < 40 mg/dl; LDH > 1000 U/L; Gram o cultivo positivo; pus en la visualización macroscópica. De acuerdo al manejo los empiemas pleurales se dividieron a su vez en empiemas quirúrgicos a aquellos tratados con minitoracotomía o videotoracoscopia y en empiemas no quirúrgicos a los manejados médicamente.

Variables analizadas. En ambos grupos fueron: edad, sexo, nutrición, días de fiebre previo al diagnóstico, pH, citoquímico, gram y cultivo de líquido pleural, hemocultivos, extensión del derrame en la radiografía de tórax y la presencia de tabiques en la ultrasonografía (US) pleural. En la evolución del empiema se consideró el número de días de hospitalización, de requerimientos de O2, la presencia de fiebre post tratamiento y las complicaciones pulmonares. El estado nutricional se evaluó de acuerdo a las tablas de la NCHS, considerando como eutróficos, desnutridos, sobrepeso y obesos a los pacientes con índice peso/talla entre 90 y 110; < 90; >110 y >120 respectivamente.

De acuerdo a la literatura y a la experiencia clínica previa se evaluaron en ambos grupos los siguientes factores de riesgo específico en líquido pleural: pH < 7; glucosa < 20 mg/dl; derrame pleural extenso (Rx con derrame pleural que determina velamiento >50% del hemitórax comprometido); US con tabiques o loculaciones y gram o cultivo positivo de líquido pleural.

Análisis estadístico. Se realizó con prueba de Fisher exacto para comparar variables categóricas con datos pequeños y prueba student para comparar variables continuas que se expresaron como promedios y desviación estándar. Se utilizó la prueba de Levene para determinar igualdad de varianza y se realizaron estudios de regresión logística para evaluar el efecto de factores de riesgo, corregido por posibles variables confundentes.

RESULTADOS

De 81 pacientes pediátricos seleccionados, hospitalizados con diagnóstico de neumonías con derrame pleural, 49 (60%) correspondieron a empiemas pleurales (EP) y 32 (40%) a exudados paraneumónicos. La mayoría de los EP (74%) evolucionó favorablemente con tratamiento médico (antibióticos y tubo de drenaje pleural), sin embargo 13 (26%) requirieron tratamiento quirúrgico. Al comparar los grupos quirúrgico y no quirúrgico, la edad promedio fue de 3 años (9 meses-6 años) y 4 años 2 meses (12 meses-14 años) y la distribución por sexo (hombre/mujer) fue de 5:1 y 1:1 respectivamente. La mayoría de los pacientes eran eutróficos en ambos grupos, sin diferencias significativas en la incidencia de desnutrición (4% y 9% respectivamente). El promedio de días de fiebre previo al diagnóstico fue de 4,6 días en el grupo quirúrgico y 5,4 días en el no quirúrgico (p=0,16).

Al analizar comparativamente los estudios bioquímicos de líquido pleural en el grupo quirúrgico y no quirúrgico, los promedios de pH, glucosa, proteínas, LDH y leucocitos no mostraron diferencias significativas (Tabla 1).


Al evaluar la presencia de factores de riesgo específico en los grupos quirúrgico y no quirúrgico observamos que pH < 7 de líquido pleural, glucosa < 20 mg/dl, derrame pleural extenso, tabiques o loculaciones positivas en la US y cultivos positivos en líquido pleural no muestran diferencias significativas entre ambos grupos. Sin embargo, destaca el hecho de que existe una clara tendencia a un pH de líquido pleural < 7 y la presencia de loculaciones en la US pleural en el grupo quirúrgico, a pesar que estas diferencias no alcanzaron significación estadística (Tabla 2). Al evaluar la suma y combinación de estos factores tampoco existieron diferencias significativas en ellos.


Los cultivos de líquido pleural fueron positivos en promedio en 43% (21/49) y los hemocultivos solo en 4%, sin diferencias significativas en ambos grupos. El germen más frecuente aislado fue el Streptococcus pneumoniae en 34% (17/49). Otros gérmenes fueron el Haemophilus influenzae tipo B (4,2%), Staphylococcus aureus (2,2%) y Streptococcus ß hemolítico grupo A (2,2%).

Las principales complicaciones respiratorias durante el tratamiento en el grupo quirúrgico y no quirúrgico fueron: neumotórax (23% vs 14%; p=0,4); neumatocele (8% vs 0%; p=1); excavación (8% vs 22%; p=0,4) y absceso (15% vs 11%; p=0,6). En el grupo quirúrgico la incidencia de fístula broncopleural fue significativamente mayor que en el grupo no quirúrgico (31% vs 8%; p=0,003) y la mayoría se presentó en el período postoperatorio. (Tabla 3).


En el grupo quirúrgico la cirugía se efectuó en promedio al noveno día de hospitalización (2 a 17 días). La mayoría consistió en minitoracotomías y durante el año 2000 se efectuaron dos videotoracotomías asistidas. No se describieron complicaciones importantes en ambos procedimientos.

En la evolución clínica en los grupos quirúrgico y no quirúrgico no se encontraron diferencias significativas en los días de duración promedio de fiebre post tratamiento (7,8 vs 6,4; p=0,14) y días de hospitalización (18 vs 12; p=0,059), sin embargo, el grupo quirúrgico requirió significativamente más días de O2 (7,5 vs 5,5; p=0,037).

DISCUSIÓN

El manejo del empiema pleural requiere del uso de antibióticos adecuados, el drenaje precoz del espacio pleural y lograr una adecuada reexpansión pulmonar. Actualmente, se dispone de nuevos antibióticos y nuevas técnicas quirúrgicas, sin embargo no existe consenso sobre cual es el tratamiento más adecuado para los empiemas complicados. Nuestros resultados no lograron determinar factores pronósticos precoces para predecir la evolución del empiema en un paciente en particular. En nuestra serie de 81 pacientes seleccionados con neumonías con derrame pleural, el 60% correspondió a empiemas. El manejo médico con antibióticos ev e instalación de tubo de drenaje pleural fue el tratamiento de elección inicial en todos los pacientes, con una respuesta satisfactoria en la mayoría de ellos (73%), lo que concuerda con algunas series pediátricas que describen 70% y 82% de éxito18,19,24. Los días promedio de fiebre previos al diagnóstico (5 días) son similares a los descritos en otra serie25, sin diferencias al comparar los empiemas quirúrgicos y no quirúrgicos. El análisis bioquímico del líquido pleural tampoco mostró diferencias significativas en los promedios de pH, glucosa, LDH, proteínas y leucocitos así como tampoco en factores de riesgo específicos analizados como pH < 7; glucosa < 20 mg/dl, derrame pleural extenso, presencia de tabiques o loculaciones en la US y cultivos de líquido pleural positivos.

Al comparar con la literatura, estudios previos en adultos concuerdan con nuestra serie en que valores bioquímicos de líquido pleural no predicen una evolución quirúrgica de los empiemas pleurales21,22, sin embargo Huang y cols encontraron en pacientes adultos con EP que leucocitos < 6400/mm3 en el líquido pleural era un factor de riesgo en el fracaso del tratamiento médico23. Se puede destacar que en el análisis de pH de líquido pleural de nuestra serie se encontró una tendencia a pH < 7 en los empiemas quirúrgicos a pesar que este resultado no tiene significación estadística. La presencia de tabiques y loculaciones en la US es más controvertido. Existen trabajos que describen que aquellos pacientes con loculaciones en la US tienen derrames pleurales más grandes, mayor tiempo de hospitalización, mayor necesidad de tubo de drenaje pleural y mayor riesgo de resolución quirúrgica20,23, sin embargo Kearney y cols no lograron corroborar estos resultados al evaluar hallazgos en US y TC en empiemas pleurales y concluyen que estos métodos no permiten predecir con certeza la evolución del derrame pleural ni la necesidad de cirugía, lo que concuerda con nuestros resultados22.

La evolución clínica de los grupos quirúrgico y no quirúrgico no mostró diferencias significativas, en los días de fiebre y de hospitalización. El promedio de ambos grupos fue de 7 días de fiebre y 15 días de hospitalización a diferencia de 14 días de fiebre y 23 días de hospitalización descrito en otras series18,19. Estas diferencias se pueden explicar por criterios quirúrgicos diferentes. En nuestro trabajo la intervención quirúrgica se realizó en promedio a los 9 días de hospitalización sin embargo, nuestras indicaciones de cirugía han cambiado en los últimos 15 años y ésta se realiza en los primeros 5 a 7 días de hospitalización si no existe un buen drenaje del empiema pleural con certificación de loculaciones en la US y asociado a mala respuesta clínica, conducta que también es recomendada en otros centros14,15,26. En relación a las complicaciones, la mayor incidencia de fístulas broncopleurales en los EP quirúrgicos se puede explicar por constituir un grupo de pacientes con una evolución tórpida y mayor riesgo de lesiones que comprometan el parénquima pulmonar y bronquios pequeños.

La etiología de los EP ha cambiado en los últimos años, siendo el Streptococcus pneumoniae el patógeno principal en algunas series por sobre el Staphylococcus aureus7,13,25,27 y el Haemophilus influenzae, frecuente en la década de los 80 ha disminuido en forma importante desde la introducción de la vacuna conjugada en nuestro país. Nuestra serie concuerda con estos cambios, siendo el Streptococcus pneumoniae el germen más frecuente (34%) de los cultivos positivos de líquido pleural. El estudio de sensibilidad de estas cepas no demostró la presencia de resistencia antibiótica a penicilina o cefalosporinas de tercera generación, sin embargo en nuestro país existe un aumento significativo de cepas resistentes, describiéndose 15% de alta resistencia a penicilina y 5,5% a cefalosporinas en niños < 5 años28.

La infección por Streptococcus pneumoniae en el espacio pleural se asocia a una mayor tendencia a formación de tabiques y loculaciones pleurales con respecto al Staphylococcus aureus, que a su vez se asocia más a complicaciones del parénquima pulmonar como absceso y excavación pulmonar. Al considerar estas diferencias y los cambios en la incidencia de gérmenes de los EP se podría esperar un aumento de EP tabicados en los últimos años, sin embargo esto aún no ha sido descrito en la literatura.

Dentro de los estudios de imágenes, la Rx tórax AP en posición de pie o en decúbito lateral con rayo horizontal permiten detectar derrames pleurales >50 ml a diferencia de la Rx AP en decúbito dorsal, que generalmente es capaz de detectar derrames >300 a 400 ml (Figura 1 y 2). La US pleural permite detectar cantidades < 50 ml, en especial si se efectúa con el paciente en posición sentado y tiene la ventaja de diferenciar el engrosamiento pleural del derrame pleural, permite cuantificar y evaluar las características del derrame, detectar tabiques o loculaciones. Además, es un examen sencillo, rápido, inocuo que no requiere sedación y puede realizarse al lado de la cama del enfermo. El hecho de no observar cambios en la localización y forma del derrame con la respiración o con los cambios de posición y la presencia de tabiques, son criterios diagnósticos de derrame enquistado26. La TC de tórax tiene las ventajas de mejor resolución, en especial si existe interposición de aire en el espacio pleural y permite además una mejor evaluación del parénquima pulmonar (Figura 3 y 4); sus desventajas son que requiere muchas veces de sedación del niño y utiliza radiación ionizante29. Aunque la TC ha sFigura 1. Rx anteroposterior de tórax perteneciente a un paciente de nuestra serie, muestra derrame pleural marginal derecho (d), asociado a un absceso pulmonar de lóbulo superior derecho (LSD).


Figura 1. Rx anteroposterior de tórax perteneciente a un paciente de nuestra serie, muestra derrame pleural marginal derecho (d), asociado a un absceso pulmonar de lóbulo superior derecho (LSD). Figura 2. Rx lateral de tórax del mismo paciente muestra con mayor precisión paredes del absceso localizado en LSD. Se observa además sonda endopleural que se proyecta en silueta cardiaca e hilio pulmonar.

 


Figura 3. La TC pulmonar con ventana pulmonar permite precisar mejor localización y relaciones con estructuras vecinas del absceso pulmonar (a). Figura 4. La TC con ventana ósea muestra derrame pleural marginal derecho, diagnosticado previamente en la RX de tórax del mismo paciente.

En relación con el tratamiento, existe abundante experiencia con el uso de fibrinolíticos en empiemas pleurales tabicados en adultos, donde se ha reportado una eficacia >90%9-12. Los trabajos publicados en niños son escasos y con un número pequeño de pacientes, en los cuales se describe una duración promedio de tratamiento de 3 días y de hospitalización de 14 días, con una buena tolerancia, sin efectos adversos importantes y con un éxito similar al de adultos4-6, sin embargo una revisión reciente sobre fibrinolisis concluye que actualmente no existe evidencia suficiente para apoyar su uso en el tratamiento de EP tabicados30. La videotoracoscopía asistida (VATS) ha sido descrita en el manejo de empiemas tabicados en niños desde 1993. En el ámbito nacional existen comunicaciones preliminares del uso de esta técnica, con pequeño número de pacientes, donde se ha asociado a un menor tiempo promedio de tubo de drenaje pleural (2,3 días) y de hospitalización (4,8 días) post procedimiento17. Series extranjeras con mayor número de pacientes describen resultados similares con promedios de 2,2 días de fiebre, 3,6 días de tubo de drenaje pleural y 5,8 días de hospitalización post VATS, sin complicaciones operatorias importantes y se ha recomendado su uso precoz en los primeros 5 días ante la falla del tratamiento médico o incluso algunos aconsejan su uso como primer tratamiento13-15. Wait y cols compararon el tratamiento fibrinolítico del EP tabicado con VATS en adultos y encontraron menor tiempo de resolución del EP con el uso de VATS16.

En resumen, en nuestro trabajo no encontramos factores pronósticos en EP complicados que permitan sospechar una evolución tórpida. Estimamos que la decisión quirúrgica debe basarse en la evaluación clínica particular de cada paciente considerando exámenes bioquímicos y radiológicos. Finalmente se requiere el desarrollo de estudios colaborativos, multicéntricos, prospectivos que ayuden a contestar la interrogante de sí un paciente en particular puede beneficiarse con un tratamiento agresivo inicial que puede incluir fibrinolíticos, minitoracotomía o VATS.

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