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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.10 Santiago oct. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001001000017 

En relación a Cleopatra y
los venenos de serpiente

Apropos of Cleopatra and
snake venom

Ricardo Espinoza G.

Correspondencia a: Ricardo Espinoza G. Hospital del Trabajador de Santiago. Fax 56-2-2471065.

Cleopatra VII, one of the last Egyptian sovereigns of the ptolomeic dynasty, is envisioned as a mythic figure, surrounded by intrigues and mystery. Her mysterious death was caused, according to history, by a snake bite. This article shows some instances of great Cleopatra's life and the state of the art on snake venoms. Even at the present time, snake bites are a public health problem in Asia, Africa, Central and South America, causing more than 25000 deaths every year. Most snake venoms have a protein structure and cause neurotoxic and hemolytic effects, altering coagulation and fibrinolysis. The mortality due to snake bites fluctuates between 1 and 22%. Specific treatment includes the use of specific antiserums with highly purified components (Rev Méd Chile 2001; 129: 1222-26).
(Key Words: History of Medicine; Snake Bites; Snake Venomous)

Recibido el 11 de mayo, 2001. Aceptado en versión corregida el 26 de junio, 2001.
Hospital del Trabajador de Santiago, ACHS y Facultad de Medicina, Universidad de los Andes.

Entender la historia de Cleopatra y su posterior suicidio obliga a un análisis de la época, considerando que el mundo de Occidente se definía en las costas del Mediterráneo. Época en la que mientras el imperio de Roma abarcaba hasta la Cilicia en el Asia Menor, en el extremo septentrional del Mar Mediterráneo, con tres milenios de evolución, era el estado egipcio la potencia que comandaba la región. Parecía pues, inevitable, la confrontación entre ambos pueblos. El protagonismo recayó en Cleopatra por Egipto y en Julio César, primero, y Octavio y Marco Antonio por Roma, después1.

Resumiremos la vida de Cleopatra y de sus antepasados, la administración de su reino y su estrecha vinculación con Roma. Relacionado a la muerte de Cleopatra, probablemente por la mordedura de una víbora, revisaremos los venenos de serpiente, su mecanismo de acción y sus efectos.

CLEOPATRA VII Y SU REINO

El nombre de Cleopatra se asocia casi instantáneamente a ambición, intrigas, asesinato, incesto. La Gran Cleopatra, protagonista de nuestra historia, corresponde a Cleopatra VII de la dinastía de los Ptolomeos, nacida el 69 ó 68 aC. A la muerte de su padre, Ptolomeo XIII, disputó con un hermano el trono de Egipto, consiguiéndolo a la edad de 17 años, con el apoyo de Julio César. De la relación entre ambos nació Cesarión y más tarde Cleopatra viajó a Roma, con la intención que se reconociera en su hijo la estirpe imperial. Esto no lo consiguió y regresó a Egipto con dudas sobre su porvenir y el de su patria. Muerto César en el año 44 aC, sus aprehensiones fueron aún mayores2,3.

Surgió en Roma el segundo triuvirato: a Lépido le correspondió Africa, a Octavio, hijo adoptivo de César y posterior Augusto, el Occidente, y a Marco Antonio el Oriente. Allí entronca Cleopatra con este último romano, quien se envolvió en sus brazos y en los placeres orientales. Repudió a su esposa Octavia, hermana de Octavio, y por casi una década vivió junto a la soberana egipcia, proclamada por él mismo como "reina de los reyes", quien le dió tres hijos. Largas negociaciones entre Octavio y Marco Antonio no mejoraron las relaciones y finalmente el primero se decidió a combatirlo, considerando que todo el mal era Cleopatra. Vencido Antonio en la batalla de Accio el 31 aC, Cleopatra se replegó y refugió en su palacio de Alejandría. Octavio corrió tras ellos; Antonio se dió la muerte por medio de su espada, y Cleopatra, de 39 años, se resistió a ser llevada a Roma, esta vez como el más preciado testigo de la victoria de Octavio. Finalmente, Cleopatra murió envenenada, pero ni aún sus propios contemporáneos pudieron precisar el procedimiento. Todo apunta al veneno de una víbora, que ella portaba en una horquilla del pelo, o que ella misma depositó en una mordedura autoinflingida, como sugirió Galeno. O, simplemente, se hizo morder directamente por el reptil, ya en el brazo, ya en el pecho; la primera fue la versión oficial en Roma1-3.

VENENOS DE SERPIENTES

El suborden serpientes u ofidios, comprende once familias de reptiles, agrupadas bajo el orden de los escamosos. Su origen se remonta al mundo cretácico, hace unos 135 millones de años y se estima, en la actualidad, que existen dos mil seiscientas especies de serpientes, la mayor parte en los trópicos, pero que se extienden tan al Norte como los 67° en Europa y los 60° en Asia4. Son especies bien equipadas para engullir y digerir sus presas; pero, para su captura, algunas de ellas se apoyan en su capacidad venenosa, cualidad que está presente en alrededor de un tercio. Probablemente no más del 30% de ellas puede matar a su presa al inyectar su veneno.

A las serpientes se las reconoce por un lado por su dentadura, en oglifas (no venenosas), opistoglifas (semi-venenosas) y proteroglifas (venenosas) y, por otro, por sus características generales, siendo las serpientes venenosas, de cabeza ancha y cuello fino, con escamas en la parte superior de la cabeza y una escama entre la nariz y el ojo. Además, se caracterizan por poseer una pupila vertical. De ahí la importancia de no destruir totalmente una serpiente luego de ser mordido por ésta, hasta que sea posible su reconocimiento4,5. Afortunadamente, para el hombre, aun más del 50% de las serpientes venenosas no llega a hacer daño. Pero, aun así, en los Estados Unidos de Norteamérica se estima que anualmente unas 8.000 personas son mordidas por una serpiente venenosa, con 9 a 15 víctimas fatales6. En muchos otros países, incluida Asia y América, las mordeduras por serpientes venenosas constituyen un real problema de salud pública. En Africa se estima un millón de casos al año, con mortalidad de aproximadamente 20.000 casos7. El mismo informe de Chippaux sobre la situación mundial de las mordeduras por serpiente7, revela que en América Central y Sudamérica, con una población cercana a los 400 millones de habitantes, sólo son notificados unos 150.000 casos cada año, de los cuales 65% es tratado en hospitales. Considerando la subnotificación, que en algunas zonas como la Amazonia es de seis casos reales por uno notificado, se calcula que pudieran ocurrir alrededor de 5.000 muertes por mordedura de serpiente, anualmente. Los principales países afectados son Brasil, Colombia, Ecuador y Venezuela, con una incidencia variable entre 45 y más de 1.000 casos por 100.000 habitantes.

En nuestro país existe un ofidio de la familia Elapidae en la Isla de Pascua, que corresponde a una serpiente marina venenosa. En Chile continental, los ofidios están representados por ocho formas de la familia Colubridae, siendo todos colúbridos opistoglifos, cuya capacidad de daño está restringida a una toxicidad tisular local. En estos casos, de glándulas venenosas pequeñas y de secreción poco activa, la posición posterior de los dientes obliga a una apertura bucal tan amplia, que en general no tiene éxito. De este modo, las escasas mordeduras comunicadas han ocurrido en los dedos y en otras partes de la extremidad de personas que han cogido culebras, de otra forma no existiría el ofidismo en Chile8.

Todas las serpientes venenosas auténticas poseen colmillos anteriores y son conocidas como proteroglifas. En el caso de los elápidos (cobras y serpientes marinas), la venenosa secreción de sus glándulas fluye a través de un profundo surco, o bien, por medio de un conducto, como en el caso de los vipéridos, que incluye las serpientes de cascabel y las víboras. En estas serpientes, al morder, los huesos de la mandíbula superior se desplazan hacia atrás y dejan a los colmillos biselados y casi tan largos como la cabeza, en posición erecta, de modo que éstos más bien se clavan al golpear una presa y propiamente no muerden, pero la certera inclinación permite el libre fluir del veneno4.

Para el caso que nos ocupa, las víboras, se las clasifica como víboras verdaderas o del Viejo Mundo y que conforman la familia de los vipéridos y las víboras del Nuevo Mundo (Familia Crotálidos), que incluyen las serpientes de cascabel (Crotalus), la mapanare (Bothrops) y la cuaima (Lanchesis), entre otras4.

Las víboras verdaderas son especialmente comunes y están más diversificadas en Africa, donde los géneros típicos son Cerastes, Bitis y Causus. Su longitud varía habitualmente entre los 60 y 75 cm, y raramente supera los 150 cm, como en el caso de las serpientes del género Bitis. Todas son tradicionalmente conocidas por la virulencia de su veneno4.

Los individuos más expuestos a las mordeduras accidentales son los hombres jóvenes y son las extremidades los sitios más frecuentemente afectados9,10. Localmente este veneno puede producir gran dolor, edema, eritema y flictenas hemorrágicas, todo lo cual ocurre precozmente, dentro de las primeras 3 a 6 h. Posteriormente sobreviene la necrosis e infección, con abscesos cuyos cultivos habitualmente demuestran bacilos aeróbicos Gram-negativos y cocos aeróbicos Gram-positivos11. Raramente se cultivan gérmenes anaerobios. Por este compromiso, la tasa de amputación varía entre 0,67 y 10,5%9,12. Por otro lado, están descritas secuelas como pérdida de fuerza y rango de movimientos de la mano afectada, y dolor crónico y atrofia en el sitio de la mordedura13.

Si bien cada serpiente tiene un veneno diferente, hay componentes básicos similares, cuyos principales efectos sistémicos son neurotóxicos, hemolíticos y cardiotóxicos; otros alteran la agregación plaquetaria y al sistema de fibrinólisis y de coagulación14-18. Se describen, además, síntomas digestivos precoces, como naúseas, vómitos y diarrea acuosa19. La exacta naturaleza química de los componentes del veneno no es conocida y sólo se han aislado fracciones de algunos de ellos; sin embargo, pareciera ser que al menos aquellos venenos neurotóxicos, están relacionados con la actividad de la fosfolipasa A220,21. Al menos para el veneno de los crotálidos, uno de los más estudiados, se sabe que contiene 70% de agua, y el liofilizado está compuesto en sobre 90% por proteínas y polipéptidos9.

El compromiso neurológico afecta hasta 17% de los casos22 y su presencia eleva la mortalidad de 3,8% a 22%22. Se manifiesta por parálisis bulbar y parálisis muscular que afecta la musculatura ocular, pupilar, facial y de la masticación, pudiendo comprometer la musculatura respiratoria y llevar a intubación traqueal y apoyo ventilatorio mecánico23-25. La exacta fisiopatología de la neurotoxicidad relacionada a estos venenos no es conocida, pero se ha localizado a nivel de la transmisión neuromuscular, manteniéndose la conducción motora y sensitiva en rangos normales. Todo esto puede ocurrir tan precozmente como 1 h después de ser inoculado el veneno y hasta 10 días más tarde.

Los efectos cardiotóxicos se manifiestan por alteraciones electrocardiográficas, con cambios del segmento ST, y elevaciones de la troponina14. No está claro si ello ocurre por efecto directo de las toxinas sobre el corazón o indirectamente por la vasoconstricción de las arterias coronarias por las sarafotoxinas15.

Los trastornos de coagulación, también frecuentes (18,8%), se manifiestan como un trastorno de la agregación plaquetaria y del sistema de coagulación y fibrinólisis, llevando a una coagulación intravascular diseminada9,16,26. Este síndrome de desfibrinación por el efecto tipo trombina es generalmente precoz y se limita a los primeros días, sin embargo, está descrita una coagulopatía recurrente o persistente hasta días después del envenenamiento.

El tratamiento de un paciente mordido por una serpiente venenosa incluye la inmovilización de la extremidad afectada y su traslado para un desbridamiento quirúrgico precoz. En general hoy están abandonadas prácticas como el torniquete y la succión directa en el sitio de la mordedura27. En el paciente con evidencias de envenenamiento, y fundamentalmente con síntomas neurológicos y alteraciones de la coagulación, está recomendada la administración de un suero antiveneno por vía parenteral28,29 y no localmente en el sitio de la mordedura, con lo cual se induce a un rápido control de los síntomas del envenenamiento25,26. Estos sueros son obtenidos de animales sensibilizados, habitualmente ovinos o equinos6 y corresponden a compuestos polivalentes que con frecuencia (55,4%) producen reacciones alérgicas30. En ocasiones, pueden llevar a anafilaxia o enfermedad del suero31. Estas reacciones son más frecuentes en individuos con antecedente de mordeduras y medicaciones previas32. Se recomienda, por lo tanto, una prueba de sensibilidad33 y está probada la utilidad de la preparación, antes de su administración, con adrenalina subcutánea28,34. Esta eventual reacción alérgica no es prevenida con corticoides, antihistamínicos o prometazina31,35. Las dosis de suero antiveneno son variables, pero no se ha observado que su incremento mejore la respuesta36,37. Actualmente se están utilizando sueros monovalentes y compuestos altamente purificados que contienen la fracción Fab de la IgG38-40.

Así las cosas, es verosímil que Cleopatra haya muerto envenenada por una víbora, considerando que era muy conocida en la época la capacidad mortífera de estas serpientes. Además, los venenos de ofidios pueden conservarse aun por años, sin que se alteren por la humedad o la desecación, de modo que la soberana egipcia bien pudo disponer de una fracción venenosa que mantenía oculta. Por otro lado, sabemos que si bien su efecto no es siempre letal, la muerte puede sobrevenir dentro de las primeras horas de inoculado el veneno, no más de lo que puede tardar la guardia de palacio en llegar con un falso mensaje hasta Octavio y regresar con premura a los aposentos de Cleopatra, temerosos de que ésta se resistiera, con su muerte, a abandonar Alejandría.

REFERENCIAS

1. Enciclopedia Universal Ilustrada Europea-Americana. Tomo XIII Espasa-Calpe SA, Madrid, España.        [ Links ]

2. Cleopatra. Oskar von Wertheimer. Editorial Juventud SA. Buenos Aires, Argentina, 1943        [ Links ]

3. Enciclopedia Barsa. Tomo V. Editores, Encyclopedia Britannica, Inc. 1959.        [ Links ]

4. Bertin L. Serpientes. En: La vida de los animales. Tomo 2. Editorial Credsa, Barcelona, España 1992.        [ Links ]

5. Enciclopedia del Reino Animal. Susaeta Editores, Madrid, España 1992.        [ Links ]

6. Henkel J. FDA Consumer Magazine. Noviembre 1995.        [ Links ]

7. Chippaux JP. Snake-bites: appraisal of global situation. Bull World Health Organ 1998; 76: 515-24.        [ Links ]

8. Reptiles de Chile. Roberto Donoso Barros. Ediciones de Universidad de Chile, Santiago, Chile, 1996.        [ Links ]

9. Walter FG, Bilden EF, Gibly RL. Envenomations. Crit Care Clin 1999; 15: 353-86.        [ Links ]

10. Chen JC, Liaw SJ, Bullard MJ, Chiu TF. Treatment of poisonous snake bites in northern Taiwan. J Formos Med Assoc 2000; 99:135-9.        [ Links ]

11. Blaylock RS. Antibiotic use and infection in snake bite victim. S Afr Med J 1999; 89: 874-6.        [ Links ]

12. Jorge MT, Ribeiro LA, O'Connell JL. Prognostic factors for amputation in the case of envenoming by snake of the Bothrops genus (Viperidae). Ann Trop Med Parasital 1999; 93: 401-8.        [ Links ]

13. Cowin DJ, Wright T, Cowin JA. Long term complications of snake bites to the upper extremity. J South Orthop Assoc 1998; 7: 205-11.        [ Links ]

14. Seneviratne SL, Gunatilake JB, Fonseka MM, Adhikari AA, de Silva HJ. Lack of myocardial damage following Sri Lankan Russell's viper and hump-nosed viper bites. Ceylon Med J 1999; 44: 70-3.        [ Links ]

15. Kurnik D, Haviv Y, Kochva E. A snake bite by the Burrowing Asp, Atractaspis engaddensis. Toxicon 1999; 37: 223-7.        [ Links ]

16. Rojnuckarin P, Intragumtornchai T, Sttapiboon R, Muanpasitporn C, Pakmanee N, Khow O et al. The effects of green pit viper (Trimeresurus albolabris and Trimeresurus macrops) venom on the fibrinolytic system in human. Toxicon 1999; 37: 743-55.        [ Links ]

17. Gibly RL, Walter FG, Nowlin SW, Berg RA. Intravascular hemolysis associated with North American Crotalid envenomation. J Toxicol Clin Toxicol 1998; 36: 337-43.        [ Links ]

18. Beer E, Musiani R. A case of intestinal infarction following Vipera aspis bite. Toxicon 1988; 36: 729-33.        [ Links ]

19. Mebs D, Holada K, Kornalik F, Simak J, Vankova H, Muller D et al. Severe coagulopathy after a bite of a green bush viper (Atheris squamiger): case report and biochemical analysis of the venom. Toxicon 1998; 36: 1333-40.        [ Links ]

20. Thwin MM, Gopalakrishnakone P. Snake envenomation and protective natural endogenous proteins: a mini review of the recent developments (1991-1997). Toxicon 1998; 36: 1471-82.        [ Links ]

21. de Roodt AR, Dolab JA, Fernández T, Segre L, Hajos SE. Cross-reactivity and heterologous neutralization of crotaline antivenoms used in Argentina. Toxicon 1998; 36: 1025-38.        [ Links ]

22. Hansdak SG, Lallar KS, Pokharel P, Shyangwa P, Karki P, Koirala S. A clinico-epidemiological study of snake bite in Nepal. Trop Doct 1998; 28: 223-6.        [ Links ]

23. Singh G, Pannu HS, Chawla PS, Malhotra S. Neuromuscular transmission failure due to common krait (Bungarus caeruleus) envenomation. Muscle Nerve 1999; 22: 1637-43.        [ Links ]

24. Sanmuganathan PS. Myasthenic syndrome of snake envenomation: a clinical and neurophysiological stuty. Postgrad Med J 1998; 74: 596-9.        [ Links ]

25. Gold BS, Pyle P. Successful treatment of neurotoxic king cobra envenomation in Myrtle Beach, South Carolina. Ann Emerg Med 1998; 32: 736-8.        [ Links ]

26. Li QB, Yu QS, Huang GW, Tokeshi Y, Nakamura M, Kinjoh K. Hemostatic disturbances observed in patients with snakebite in south China. Toxicon 200O; 38: 1355-66.        [ Links ]

27. Pochanugool C, Wildde H, Bhanganada K, Chanhome L, Cox MJ, Chaiyabutr N et al. Venomous snakebite in Thailand. II Clinical experience. Mil Med 1998; 163: 318-23.        [ Links ]

28. Nuchprayoon I, Garner P. Interventions for preventing reactions to snake antivenom. Cochrane Database Syst Rev 2000.        [ Links ]

29. Chippaux JP, Goyffon M. Venoms, antivenoms and immunotherapy. Toxicon 1998; 36: 823-46.        [ Links ]

30. Seneviratne SL, Opanayaka CJ, Ratnayake NS, Kumara KE, Sugathadasa AM, Weerasuriya N et al. Use of antivenom serum in snake bite: a prospective study of hospital practice in the Gampaha district. Ceylon Med J 2000; 45: 65-8.        [ Links ]

31. Heard K, O'Malley GF, Dart RC. Antivenom therapy in the Americas. Drugs 1999; 58: 5-15.        [ Links ]

32. Nishioka SA, Silveira PV, Peixoto-Filho FM, Jorge MT, Sandoz A. Occupational injuries with captive lance-headed vipers (Bothrops moojeni): experience from a snake farm in Brazil. Trop Med Int Health 2000; 5: 507-10.        [ Links ]

33. Rojnuckarin P, Mahasandana S. Intragumthornchai T, Sutcharitchan P, Swasdikul D. Prognostic factors of green pit viper bites. Am J Trop Med Hyg 1998; 58: 22-5.        [ Links ]

34. Premawardhena AP, de Silva CE, Fonseka MM, Gunatilake SB, de Silva HJ. Low dose subcutaneous adrenaline to prevent acute adverse reactions to antivenom serum in people bitten by snakes: randomized, placebo controlled trial. BMJ 1999; 318: 1041-3.        [ Links ]

35. Fan HW, Marcopito LF, Cardoso JL, Franca FO, Malaque CM, Ferrari RA et al. Sequential randomised and double blind trial of promethazine prophylaxis against early anaphylactic reactions to antivenom for bothrops snake bites. BMJ 1999; 318: 1451-2.        [ Links ]

36. Tariang DD, Philip PJ, Alexander G, Macaden S, Jeyaseelan L, Peter JV et al. Randomized controlled trial on the effective dose of anti snake venom in cases of snake bite with systemic envenomation. J Assoc Physicians India 1999; 47: 369-71.        [ Links ]

37. Bush SP, Wu VH, Corbett SW. Rattlesnake venom-induced thrombocytopenia response to Antivenin (Crotalidae) Polyvalent: a case series. Acad Emerg Med 2000; 7: 181-5.        [ Links ]

38. Chippaux JP, Lang J, Amdi-Eddine S, Fagot P, Le Mener V. Short report: treatment of snake envenomations by a new polyvalent antivenom composed of highly purified F(ab) 2: results of a clinical trial in northern Cameroom. Am J Trop Med Hyg 1999; 61: 1017-8.        [ Links ]

39. Otero R, Gutiérrez JM, Rojas G, Núñez V, Díaz A, Miranda E et al. A randomized blinded clinical trial of two antivenoms, prepared by caprylic acid or ammonium sulphate fractionation of IgG, in Bothrops and Porthidium snake bites in Colombia: correlation between safety and biochemical characteristics of antivenoms. Toxicon 1999; 37: 895-908.        [ Links ]

40. Boyer LV, Seifert SA, Clark RF, McNally JT, Williams SR, Nordt SP et al. Recurrent and persistent coagulopathy following pit viper envenomation. Arch Intern Med 1999; 159: 706-10.        [ Links ]