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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.10 Santiago oct. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001001000013 

Derrame pericárdico masivo y
taponamiento cardíaco como
forma de presentación
de hipotiroidismo

Massive pericardial effusion
and cardiac tamponade as the
presentation form of hypothyroidism.
Report of one case

Vicens Martí C, Jordi Guarinos O,
José M Domínguez de Rozas

Correspondencia a: Vicens Martí C. Unidad de Hemodinámica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Av. Sant Antoni M Claret, 167. 08025 Barcelona. Spain. Tel: 34-3-291.93.02.

We report a 43 years old female, admitted due to fatigability, asthenia and diffuse adbominal pain. On admission, obesity, slowness of thinking, bradicardia, distention of jugular veins and ascites were observed on physical examination. Laboratory showed undetectable thyroid hormone levels, a chest X ray showed bilateral pleural effusion and an enlarged heart. An echocardiography showed a massive pericardial effusion with collapse of the right atrium and dilatation of both caval veins. A pericardial tap was performed, draining 350 ml. Thyroid hormone substitution was started and after 12 months of follow up, the heart size decreased and a control echocardiogram showed a minimal pericardial effusion (Rev Méd Chile 2001; 129: 1191-94).
(Key Words: Hypothyroidism; Pericardial Effusion)

Recibido el 27 de junio, 2001. Aceptado el 16 de julio, 2001.
Unidad de Intensivos Coronarios y Unidad Hemodinámica.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España.

La aparición de derrame pericárdico puede deberse a una amplia variedad de situaciones clínicas tales como infecciones virales, bacterianas, fúngicas, o como resultado de procesos inflamatorios, autoinmunes o neoplásicos. Cabe remarcar que en los derrames pericárdicos crónicos (>3 meses) y con importante acumulación de líquido no se identifica ningún factor desencadenante en la mitad de los casos1. En pacientes con derrame pericárdico el taponamiento cardíaco es una complicación que puede aparecer de forma brusca. Las causas más frecuentes de taponamiento cardíaco agudo son las neoplasias malignas, el síndrome urémico, las infecciones y la disección aórtica2. La presencia de derrame pericárdico en el hipotiroidismo es un hallazgo relativamente frecuente que habitualmente no ocasiona compromiso hemodinámico3,4. Describimos a un paciente con derrame pericárdico masivo acompañado de taponamiento cardíaco como forma de presentación clínica de un hipotiroidismo no diagnosticado previamente.

CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 43 años con únicamente antecedentes personales de tabaquismo que ingresó en nuestro centro por fatigabilidad, astenia, debilidad importante y dolor abdominal difuso. A la exploración física destacaba paciente bradipsíquica, obesa, facies abotargada, ingurgitación yugular importante, hepatomegalia de 3 cm y abdomen globuloso debido a la presencia de ascitis. En extremidades inferiores se observó edema importante. La auscultación pulmonar era indicativa de derrame pleural bilateral. Los tonos cardíacos estaban apagados. La presión arterial era 100/75 mmHg y colapsaba con la inspiración profunda. El electrocardiograma mostró una bradicardia sinusal (48 x') con disminución del voltaje de los complejos QRS. La radiografía de tórax evidenció una cardiomegalia importante con derrame pleural bilateral ligero (Figura 1, imagen superior). Ante la sospecha de taponamiento cardíaco se efectuó en la unidad coronaria, una ecocardiografía que mostró un derrame pericárdico masivo (Figura 2). En cara anterior existía un espacio libre de ecos entre 3 y 5 cm. Asimismo, se observó colapso de la aurícula derecha, dilatación de vena cava inferior y reducción significativa de los flujos transvalvulares, determinados mediante Doppler cardíaco, durante la inspiración profunda. La contractilidad ventricular estaba conservada. La gasometría mostró una hipoxemia con hipocapnia. Ante la sospecha de taponamiento cardíaco se realizó una pericardiocentesis que permitió la extracción de aproximadamente 350 ml de líquido. Se dejó un drenaje durante 24 h que permitió la extracción de otros 100-150 ml. La paciente mejoró sustancialmente con normalización de la presión arterial (130/80 mmHg), la frecuencia cardíaca (80 x') y la gasometría arterial. La ecocardiografía realizada a las pocas horas mostró una mejoría sustancial, aunque persistía un especie libre de ecos entre el pericardio parietal y visceral de 2-3 cm. El análisis del líquido pericárdico fue negativo para células malignas y micobacterias. Las pruebas de laboratorio mostraron una bioquímica sanguínea renal y hepática normales. Asimismo, los niveles de colesterol, triglicéridos y del antígeno carcinoembrionario y alfa-fetoproteína estaban dentro de los valores de referencia. Destacaba una elevación de la creatinfosfokinasa de 450 U/L. Las serologías para toxoplasma, virus Epstein-Barr, HIV, hepatitis C y B, y lúes fueron negativas. La determinación de anticuerpos antinucleares y anti-DNA y factor reumatoideo fueron también negativos. Por el contrario, los niveles de tirotropina (TSH) en sangre estaban muy elevados: 74 mUI/L (valores de referencia: 0,25-5,0) y los niveles de tiroxina y triiodotironina libres en sangre eran indosables. En consecuencia, se estableció el diagnóstico de hipotiroidismo. Debido a la presencia de ascitis y posible edema intestinal se inició el tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea (L-tiroxina) vía endovenosa y a los pocos días vía oral a dosis de 200 µg/día. Puesto que la paciente no presentó recurrencia del taponamiento cardíaco no se consideró la necesidad de cirugía (pericardiectomía). A los 12 meses la paciente había reducido 18 kg de peso, la radiografía de tórax mostró una reducción de la cardiomegalia (Figura 1, imagen inferior) y la ecografía evidenció un derrame pericárdico mínimo (2-3 mm), indicando la, prácticamente, reabsorción del líquido pericárdico al conseguirse el estado eutiroideo con tratamiento hormonal sustitutivo.


Figura 1. Imagen superior. Radiografía de tórax al ingreso. Se observa cardiomegalia importante compatible con derrame pericárdico. Imagen inferior. Radiografía realizada a los 12 meses del ingreso con tratamiento hormonal sustitutivo.


Figura 2. Ecografía en un corte paraesternal longitudinal que muestra la presencia de derrame pericárdico en cara anterior y posterior. DP: derrame pericárdico. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo.

DISCUSIÓN

La disfunción del tiroides se asocia con frecuencia a alteraciones cardiovasculares, en especial en presencia de hipertiroidismo. Sin embargo, estas alteraciones son poco frecuentes o pasan desapercibidas en el hipotiroidismo. El hipertiroidismo ocasiona taquicardia sinusal, aumento de la contractilidad miocárdica y el flujo coronario, así como incremento del volumen sanguíneo y la precarga5. La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca más frecuente. La fracción de eyección ventricular suele estar aumentada, aunque de forma paradójica, disminuye con el ejercicio6. Ocasionalmente se ha observado una miocardiopatía dilatada reversible al restaurar el eutiroidismo7,8. En contraste, el hipotiroidismo provoca una disminución de la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica con un aumento de las resistencias periféricas, siendo la sintomatología cardíaca asociada mínima. En general, únicamente aparecen manifestaciones cardíacas en el hipotiroidismo de larga evolución, en la que la inspección clínica pone en evidencia la típica facies mixedematosa. Las principales manifestaciones cardíacas son la bradicardia sinusal, y con menor frecuencia se asocia hiperlipemia y enfermedad coronaria9. Wieshammer y cols10 sugirieron la presencia de una disfunción sistólica ventricular, que podrían estar más en relación con los cambios de la precarga y postcarga que con una alteración intrínseca de la contractilidad miocárdica. El hallazgo de una cardiomegalia y un electrocardiograma con bajo voltaje es poco específico de derrame pericárdico, puesto que ambos parámetros pueden estar alterados en la enfermedad coronaria3.

Las causas de la acumulación de líquido en el pericardio no están bien esclarecidas, aunque se ha sugerido un aumento de la permeabilidad capilar asociada a un drenaje linfático alterado11. El derrame pericárdico parece ser más frecuente en pacientes con hipotiroidismo congénito o de larga evolución12,13, no existiendo relación con la concentración de hormonas tiroideas3 y TSH. El aumento en sangre de creatininfosfokinasa se asocia con la severidad del hipotiroidismo pero no se ha observado relación con la presencia o ausencia de líquido en el pericardio13. Cabe remarcar que la aparición de taponamiento en el derrame pericárdico debido a hipotiroidismo, tal como ocurrió en el paciente que describimos, es excepcional3,4. En general, el derrame pericárdico en el hipotiroidismo es crónico y bien tolerado. Cuando aparece compromiso hemodinámico, suele manifestarse de forma brusca. En ocasiones la descompensación cardíaca puede ocurrir después de una paracentesis abdominal, terapia tiroidea, e incluso después de un cuadro viral14. En nuestro paciente no detectamos ninguna causa precipitante.

El diagnóstico de acumulación de líquido en el pericardio se realiza mediante ecocardiografía. El Doppler cardíaco permite evaluar el compromiso hemodinámico mediante el análisis de los flujos transvalvulares. En los pacientes con derrame pericárdico, con o sin hipotiroidismo conocido, se debe descartar otras patologías subyacentes tales como neoplasias ocultas, connectivopatías o infecciones que puedan haber iniciado, precipitado o favorecido la acumulación de líquido en el pericardio. Por ello, es recomendable realizar estudios citológicos, serológicos e inmunológicos, así como determinar el antígeno carcinoembrionario y a-fetoproteína como pruebas de screenning de neoplasias malignas.

Una vez se ha realizado el diagnóstico de derrame pericárdico secundario a hipotiroidismo, si no existe compromiso hemodinámico no es necesario realizar pericardiocentesis. El tratamiento hormonal sustitutivo se acompaña generalmente de una reabsorción gradual del líquido12. Por el contrario, si existe taponamiento cardíaco se requiere drenaje urgente. La recurrencia de la acumulación de líquido es rara si el tratamiento sustitutivo hormonal es correcto; en esta circunstancia puede ser necesaria la pericardiectomía quirúrgica o la creación de una ventana pericárdica.

En resumen, el taponamiento cardíaco agudo en el derrame pericárdico debido al hipotiroidismo es excepcional. En el diagnóstico diferencial de las causas de derrame pericárdico y taponamiento cardíaco se debe considerar el hipotiroidismo. La terapia hormonal sustitutiva puede ser suficiente para conseguir la reabsorción del líquido del pericardio.

REFERENCIAS

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