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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.10 Santiago oct. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001001000011 

Diabetes mellitus inducida por olanzapina. Caso clínico

Diabetes mellitus associated with olanzapine use

Paula Rojas G, Pablo Arancibia S, Verónica Bravo S,
Susana Varela G1

Correspondencia a: Paula Rojas G. Santos Dumont 999. Independencia. Fono/Fax 7776891. E-mail: paularojas@mi-mail.cl. Santiago. Chile

Atypical antipsychotics are widely used in psychotic disorders, refractory to conventional neuroleptic agents. They induce minimal extra pyramidal side effects, probably due to their greater affinity for certain dopaminergic receptors. However, this polyreceptor affinity may be responsible for the development of other side effects. We report a 48 years old male drinker and addicted to cocaine, that after two months of Olanzapine use, developed a severe diabetes mellitus with fasting blood glucose values reaching 514 mg/dl. When he was admitted to the hospital, physical examination was normal and his body mass index was 28 kg/m2. Olanzapine was discontinued and blood glucose values gradually returned to normal. After two months of follow up, the patient is on dietary treatment and with a fasting glucose of 132 mg/dl (Rev Méd Chile 2001; 129: 1183-85).
(Key Words: Antipsychotic Agents; Diabetes Mellitus; Drug Toxicity)

Recibido el 4 de abril, 2001. Aceptado en versión corregida el 31 de mayo, 2001.
Sección Endocrinología, Departamento de Medicina y Laboratorio de Endocrinología,
Hospital Clínico Universidad de Chile. Clínica Psiquiátrica, Universidad de Chile.
1Bioquímico

Los antipsicóticos convencionales son fármacos ampliamente utilizados en la práctica psiquiátrica. Su empleo, sin embargo, se ve a menudo restringido por la elevada incidencia de efectos adversos, como son las alteraciones que se presentan a nivel extrapiramidal: distonías, diskinesias tardías y parkinsonismo.

A fines de la década de los ochenta hace su aparición un importante número de moléculas, no siempre relacionadas entre sí, que se presentan con marcadas propiedades antipsicóticas1,2 y un perfil de efectos adversos más atenuado, lo que hace que su uso se halla extendido en forma sorprendentemente rápida. Estos fármacos son los denominados antipsicóticos atípicos o de segunda generación.

La olanzapina, es una nueva droga antipsicótica en uso desde el año 1996, que junto con la clozapina constituyen una importante línea de fármacos alternativos, indicados en el manejo de psicosis refractaria a neurolépticos tradicionales. Entre sus ventajas destaca su gran potencia y eficacia terapéutica y la menor incidencia de efectos secundarios. Por otro lado, desde su inicio se han descrito algunas reacciones adversas significativas entre las cuales se mencionan alteraciones hematológicas y ganancia de peso1-4. En este artículo informamos de un caso de diabetes mellitus (DM) inducida por el uso de olanzapina, comunicación que se suma a los pocos casos (8) publicados hasta la fecha en la literatura internacional.

Caso clínico: Hombre de 48 años sin antecedentes personales ni familiares de diabetes mellitus. Fue evaluado en la Unidad de Farmacodependencia de la Clínica Psiquiátrica para manejo de un cuadro de deterioro psicoorgánico moderado, asociado a ingesta alcohólica y consumo de cocaína, además de personalidad esquizotípica (según criterio DSM-4). Dada la gravedad del cuadro adictivo, en un paciente con funcionamiento psicótico sin conciencia de enfermedad, se hospitalizó para su manejo. Al ingreso se le realizaron exámenes de rutina que fueron normales, entre ellos una glicemia en ayunas de 108 mg/dl. Se indicó terapia con olanzapina 15 mg/d, con lo que se logró buena evolución de su cuadro psiquiátrico, manteniéndose abstinente del consumo de sustancias, por lo que fue dado de alta. A los dos meses de iniciado el fármaco aparecieron polidipsia, poliurea y aumento del apetito, por lo que fue atendido en una Unidad de Urgencia donde se comprobó una glicemia de 514 mg/dl. En este período no refirió cambios significativos en el peso corporal. El paciente fue manejado en forma transitoria con insulina cristalina, siendo derivado posteriormente a su domicilio con indicaciones de régimen y glibenclamida 10 mg/d. En esta evaluación no se controló pH sanguíneo ni medición de cuerpos cetónicos.

Evolucionó en regulares condiciones, con mejoría parcial de la sintomatología de descompensación diabética, fue evaluado entonces por un diabetólogo, constatándose mal control metabólico, con glicemias repetidas entre 180-250 mg/dl. Al examen físico destacaron un IMC de 28,4, presión arterial normal y ausencia de acantosis nigricans, la evaluación oftalmológica no mostró elementos de retinopatía diabética. Se planteó un posible efecto de la olanzapina en el desarrollo de la diabetes, por lo que de común acuerdo con el médico psiquiatra se decidió suspender este medicamento. A partir de ese momento se produjo una disminución progresiva en los valores de glicemia, lo que permitió suspender los hipoglicemiantes orales, manteniéndose en la actualidad sólo con régimen.

En control posterior, a los dos meses de suspendido el fármaco, el paciente continuó con glicemias cercanas a lo normal (último control de glicemia en ayunas es de 132 mg/dl), hemoglobina glicosilada A1C de 6,5% (rango normal 4,3-5,7%). Los valores de insulinemia basal de 17,1 uU/ml (valor normal hasta 20 uU/ml) y péptido C basal de 2,5 ng/ml (rango normal 0,9-4,0 ng/ml) muestran una reserva pancreática en rangos normales. La determinación de anticuerpos antiislotes (ICA), medida para descartar diabetes tipo 1, fue negativa.

DISCUSIÓN

La aparición de nuevas drogas antipsicóticas ha significado un importante avance en el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos2. La clozapina, es considerada actualmente el medicamento más efectivo en el manejo de la esquizofrenia, con una respuesta que alcanza al 60% de éxito a los 6 meses. La aparición posterior de la olanzapina ha permitido el uso de un medicamento también de alta efectividad y con menores efectos adversos3. Se trata de fármacos que muestran una acción más difusa sobre los neurorreceptores que los antipsicóticos tradicionales, encontrándose interacción con receptores dopaminérgicos D1-D4, serotoninérgicos, muscarínicos, alpha1 adrenérgicos e histamínicos. Esta alta efectividad se asocia a una menor incidencia de efectos extrapiramidales y de elevación de prolactina1.

Sin embargo, estos nuevos medicamentos no están exentos de riesgos. La clozapina se ha asociado al desarrollo de agranulocitosis y ambos fármacos producen una ganancia de peso significativa, que se acompaña de alteraciones del perfil lipídico. Dentro de los efectos secundarios, también se ha descrito una alteración de la tolerancia a la glucosa y DM4, lo que estaría dado aparentemente por un incremento de la resistencia insulínica.

Por otro lado, existen en la literatura algunos casos de cuadros de descompensación diabética grave, con cetoacidosis, que no están asociados a aumento de peso y que revierten total o parcialmente con la suspensión de la droga. El primer caso de cetoacidosis inducido por clozapina fue publicada en el año 1994 por Koval5; desde esa fecha se han descrito un total de 10 pacientes6-8. En relación a olanzapina, Scott9 presentó en el año 1999 el primer caso de descompensación de un paciente diabético. Se trataba de una paciente de raza negra de 46 años, con antecedentes de DM, que se mantenía estable con glibenclamida 5 mg. La descompensación, con un cuadro de cetoacidosis, se produjo a los pocos días de iniciado el fármaco y cedió después de suspenderlo, volviendo a las condiciones basales. Los casos publicados posteriormente tienen una presentación semejante, en que destaca el descontrol metabólico a las pocas semanas de iniciada la olanzapina, la ausencia de cambios en el peso corporal y la regresión después de suspendido el medicamento10-12.

Los mecanismos fisiopatológicos involucrados no son totalmente conocidos. Se ha descrito, por una parte, que existe una mayor incidencia de DM en pacientes psicóticos que en sujetos normales, independiente de la terapia usada4. Además, en los casos de cetoacidosis asociada a olanzapina, hay una disminución de los niveles de péptido C durante la descompensación, que vuelve a valores normales en controles posteriores11. Wirshing planteó que podría existir una acción directa de estos fármacos sobre la secreción de insulina mediada por la inhibición de receptores serotoninérgicos7. En nuestro paciente hubo también un cuadro de curso rápido, con hiperglicemia grave, sin ganancia de peso previo. Estos hechos, junto a la rápida recuperación una vez suspendido el fármaco, permiten plantear un efecto directo y reversible del medicamento, lo que es compatible con los mecanismos antes postulados.

Nos ha parecido de interés comunicar este caso clínico, ya que muestra un efecto adverso grave de la olanzapina, hasta ahora poco conocido. Considerando la información que existe hasta el momento, recomendamos que el uso de estas nuevas drogas debe ir acompañado, en todos los pacientes, de un seguimiento cuidadoso de la glicemia.

REFERENCIAS

1. Geddes J, Freemantle N, Harrison P, Bebbington P. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and meta-regression análisis. BMJ 2000; 321: 1371-6.        [ Links ]

2. Kapur S. Atypical antipsychotics. BMJ 2000; 321: 1360-61.        [ Links ]

3. Tollefson GD, Beasley CM, Tran PV, Street JS, Krueger JA, Tamura RN, et al. Olanzapine versus haloperidol in the treatment of schizophrenia and schizoaffective and schizophreniform disorders: results of an international collaborative trial. Am J Psychiatry 1997; 154: 457-65.        [ Links ]

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5. Koval MS, Rames LJ, Christie S. Diabetic ketoacidosis associated with clozapine treatment (letter). Am J Psychyatry 1994; 151: 1520-1.        [ Links ]

6. Peterson G, Byrd SL. Diabetic ketoacidosis from clozapine and lithium cotreatment. Am J Psychiatry 1996; 153: 737-8.        [ Links ]

7. Wirshing DA, Spellberg BJ, Erhart SM, Marder SR, Wirshing WC. Novel antipsychotics and new onset diabetes. Biol Psychiatry 1998; 44: 778-83.        [ Links ]

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9. Scott O, Hudak R, Rusterholtz A. Hyperglycemia and olanzapine. Am J Psychiatry 1999; 156: 970.        [ Links ]

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