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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.10 Santiago oct. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001001000010 

Casos Clínicos
Hamartoma hipotalámico,
una causa de pubertad precoz.
Caso clínico

Hypothalamic hamartoma
causing precocious puberty.
Report of one case

José Alvarado R, José Manuel López M

Correspondenica a: Dr. José Manuel López M. Marcoleta 391, piso 2. P Universidad Católica de Chile Depto. de Endocrinología. Santiago de Chile. Fax: 639 3977.

Hypothalamic hamartomas are non neoplastic lesions that may cause precocious puberty with or without complex seizures, personality disorders and mental retardation. We report a 14 years old male that had a precocious puberty at the age of 11 and a prolonged episode of altered sensorium with automatism, that was diagnosed as a complex seizure. Physical examination showed a sexual development classified as Tanner stage III-IV, a height of 168 cm and a weight of 61 kg. Neurological examination was normal. A CAT scan showed a 13x13x9 mm mass in the suprasellar cistern, between the infundibulum and the brain stem, without exerting a mass effect over adjacent structures. It was diagnosed as an hypothalamic hamartoma (Rev Méd Chile 2001; 129: 1179-80).
(Key Words: Hamartoma; Hypothalamus; Sella turcica; Tomography, X-ray computed)

Recibido el 27 de marzo, 2001. Aceptado el 26 de junio, 2001.
Departamento de Endocrinología. Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile.

El hamartoma del tuber cinereum es una malformación congénita, no neoplásica del sistema nervioso central; anatómicamente es una masa heterotópica que contiene neuronas secretoras de GnRH por lo que es causa reconocida de pubertad precoz1-4. Se ubica generalmente en la línea media por debajo del tuber cinereum o en el piso del tercer ventrículo. Alcanza tamaños entre 0,5 a 4 cm, pero mayoritariamente es <1,5 cm de diámetro; su forma puede ser pedunculada o sésil5. La pubertad precoz relacionada al hamartoma tiene las características hormonales propias de la pubertad precoz verdadera, en cuanto al patrón secretor pulsátil espontáneo de LH como a su respuesta de tipo puberal ante la administración de GnRH2-4. La precocidad sexual se hace evidente usualmente antes de los 4 años de edad2,3. Otras manifestaciones del hamartoma son episodios de risa (gelásticas), convulsiones de ausencia o generalizadas, retardo mental y alteraciones de conducta4. Desde el advenimiento de la tomografía computarizada (TC), el hamartoma hipotalámico es incorporado como una causa común de pubertad precoz verdadera, representando 16% de los casos en niñas y hasta 50% en los niños4,7,8. Poco se conoce acerca de la historia natural de los hamartomas hipotalámicos4,7,9-11.

Consideramos de interés comunicar el caso de un niño con hamartoma hipotalámico que le indujo pubertad precoz; analizamos las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y la conducta terapéutica de este tipo de patología.

CASO CLÍNICO

Niño de 14 años, quien en octubre de 1997 presentó un episodio prolongado de trastorno de conciencia con automatismo, catalogado como crisis comiciales complejas; al hospitalizarlo, se verificó la existencia de pubertad precoz. No relataba sintomatología relacionada al hipotálamo como alteración de control térmico, del apetito, poliuria, etc. En el examen físico de esa época destacaba buen estado general con desarrollo sexual Tanner III-IV, talla: 1,68 m, peso: 61 kg e IMC: 21,63. El examen neurológico fue normal. En los exámenes de laboratorio iniciales destacaba LH: 4,2 mIU/ml (vn: 2-12), FSH: 3,9 mIU/ml (vn: 1-8), testosterona total: 385 ng/dl (vn: 20-100), PRL: 8,7 ng/dl, IGF-1: 390 ng/ml (vn: 110-565), TSH: 4,6 µUI/ml, T4: 8,6 µg/dl y T3: 1,1 ng/ml (vn: 0,8-2,0). El electroencefalograma era normal. Edad ósea radiológica 17 años (Greulich y Pyle) para una edad cronológica de 14,7 años. La TAC de encéfalo evidenció una masa redondeada de 13 x 13 x 9 mm bien delimitada, isodensa, que no se impregnaba con el medio de contraste, ubicada a nivel de la cisterna supraselar, entre el tallo infundibular y el tronco encefálico; no se detectó compresión sobre las estructuras adyacentes, o distorsión de la cisterna. La hipófisis, su tallo, el quiasma óptico y el parénquima encefálico no denotaban alteraciones densitotomográficas. El estudio con RNM describió una masa homogénea, isointensa en todas las secuencias, unida al piso del III ventrículo por un fino pedículo, del cual cuelga lateralizando discretamente a derecha, sin llegar a contactar el tracto óptico de ese lado (Figura 1a y 1b). La conclusión radiológica consideró como posibilidades diagnósticas un hamartoma del tuber cinereum o mucho menos probable un tumor hipotalámico.


Figura 1.a Figura 1.b
Figura 1. Estudio de región selar con resonancia nuclear magnética. a) Corte coronal posterior que muestra el hamartoma conectado al hipotálamo medial por un pedículo. b) Corte sagital que muestra el hamartoma detrás del tallo hipofisiario, unido al hipotálamo por un pedículo. La hipófisis aparece de carácter normal.

El paciente evolucionó en forma satisfactoria; se indicó carbamazepina de liberación lenta, 200 mg c/12 h, dándose de alta con indicación de control. En el seguimiento, no ha habido recurrencia de convulsiones y en los estudios de neuroimágenes, practicados anualmente, no se pesquisa modificación del tamaño ni de los caracteres morfológicos del hamartoma hipotalámico; las estructuras hipotálamo-hipofisiarias son de caracteres normales. La última evaluación en septiembre del año 2000 es la siguiente: TSH: 2,5 µUI/ml, T4: 7,9 µg/dl, T3: 129 ng/dl, PRL: 10 ng/dl, cortisol AM: 10,3 µg/dl, cortisol PM: 5,6 µg/dl, FSH: 3,3 mUI/ml, LH: 4,3 mUI/ml, testosterona: 542 mg/dl, IGF-1: 277 ng/ml (vn 202-957), glicemia: 86 mg/dl, osmolaridad plasmática: 273 mosm/kg, Na: 142 meq/lt, K: 4,7 meq/lt.

DISCUSIÓN

La pubertad precoz verdadera (PPV) asociada a hamartomas hipotalámicos (HH) representa un síndrome bien definido. El diagnóstico es sugerido por el inicio temprano de la pubertad, especialmente si se asocia a convulsiones gelásticas sin signos focales neurológicos, en presencia de una masa hipotalámica isodensa evidenciable en el estudio de imágenes1,3-6,9-11. La ausencia de asociación con otras anormalidades congénitas plantea que el HH correspondería a una alteración más puntual de la embriogénesis del sistema nervioso central. Se ha sugerido que funcionalmente el HH actúa como un generador ectópico autónomo de pulsos de GnRH que escapa al control inhibitorio del sistema nervioso central. Otro mecanismo propuesto es que algún grado de compresión causado por la lesión alteraría el control inhibitorio que actúa sobre las células secretoras de gonadotropinas16,17. En ratones, monos y también en el ser humano, las neuronas secretoras de GnRH se originan en la placa olfatoria medial, migran a través del septum nasal y entran con terminaciones nerviosas en el cerebro anterior arqueándose hacia el área preóptica e hipotálamo12-15. En el síndrome de Kallmann, una forma de hipogonadismo hipogonadotrópico, las neuronas no migran hacia la región basal media del hipotálamo12. En el HH, un número significativo de neuronas secretoras de GnRH migran más allá del área basal media del hipotálamo, hacia la región de los cuerpos mamilares y del tuber cinereum; aún más, algunas de ellas normalmente se implantan en los cuerpos mamilares12. El defecto de migración señalado puede estar relacionado a un desbalance de factores quimiotrópicos que son secretados por una población restringida de células del cerebro o de moléculas de adhesión neuronal que son importantes en la creación de senderos neuronales14,15. Dado que el número de neuronas secretoras de GnRH es limitado (aproximadamente 1500), es factible que la mayoría de ellas pueda migrar hacia el hamartoma durante el desarrollo del sistema nervioso central.

La compresión mecánica de los cuerpos mamilares y el desarrollo de conexiones neuronales patológicas entre el hipotálamo y el sistema límbico son considerados como factor importante en el mecanismo que explica las convulsiones18. Las crisis gelásticas en niños con PPV son altamente sugerentes de HH y son menos comunes en otras etiologías tumorales como gliomas hipotalámicos, ganglioneuromas, ependimomas o astrocitomas3,10,18.

El tamaño del HH se relaciona con la ocurrencia de convulsiones; en una revisión de 56 casos1,2,4,5,9,11 16 de 38 (42%) con un HH ≥10 mm presentaron convulsiones; ello no ocurrió en ninguno de los 18 casos con lesiones <10 mm. Estas observaciones apoyan la sugerencia de Diebler y Ponsot19 que los hamartomas voluminosos distorsionan la región mamilar, una parte del sistema límbico, pudiendo así desencadenar convulsiones específicas. El pronóstico respecto del control de las convulsiones es poco alentador, pudiendo existir deterioro neurocognoscitivo particularmente en los pacientes que evolucionan a síndromes epilépticos generalizados19,21. Antes de 1980, los HH pequeños eran difíciles de diagnosticar por la limitación de los estudios de neuroimágenes. El diagnóstico definitivo dependía del estudio anatomopatológico de la lesión. La RNM es más sensible que la TAC para pesquisar los HH; en ella los HH se observan isointensos con respecto a la materia gris en la secuencia T1 y levemente

hiperintensos o isointensos en T2. Tampoco se refuerza su imagen al usar gadolinio20, característica que los diferencian de otras masas supraselares.

El objetivo del tratamiento de la PPV es la supresión de la maduración puberal, con el ánimo de incrementar la talla corporal final.

Los análogos de GnRH son tratamiento eficaz y seguro tanto para la PPV de tipo idiopático como la secundaria a HH2,5,6. El tratamiento quirúrgico, con resección parcial o total del hamartoma no tiene ningún efecto en la precocidad sexual. Aún más, la resección quirúrgica total del HH, especialmente si es una masa pobremente circunscrita, puede resultar con alta probabilidad en daño hipotalámico con secuela de diabetes insípida y panhipopituitarismo. Así, el efecto de la cirugía no puede ser valorado preoperatoriamente. Tampoco la morbilidad postoperatoria y la mortalidad son infrecuentes3,5,11. Sin embargo, se han comunicado casos con resección exitosa del HH y mejoría en el control de las convulsiones pero no así respecto de la PPV6,9.

La estabilidad del HH en este paciente y su evolución clínica satisfactoria, sugieren un buen pronóstico, por lo que no se recomienda la resección quirúrgica en la ausencia de algún déficit neurológico o crecimiento progresivo del HH.

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