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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.10 Santiago oct. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001001000005 

Resultados preliminares de la
esofagomiotomía por video
laparoscopia en pacientes
con acalasia esofágica

Laparoscopic esophagomyotomy
for achalasia. Preliminary results
in 19 patients

Attila Csendes J, Patricio Burdiles P, Owen Korn B,
Italo Braghetto M, Juan Carlos Díaz J, Ana Henríquez D1

Correspondencia a: Attila Csendes J. Departamento Cirugía Hospital Clínico Universidad de Chile. Santos Dumont 999. Santiago, Chile. Fono: 56-2-7774387.
Fax: 56-2-7775043. E-mail: acsendes@machi.med.uchile.cl

Background: Laparoscopic esophagomyotomy is becoming a good alternative to pneumatic dilatation, injection of botulinic toxin or classical surgery in the treatment of achalasia. Aim: To report the results of laparoscopic esophagomyotomy in patients with achalasia. Patients and methods: Nineteen patients with achalasia, nine women, aged 9 to 66 years old, operated between 1996 and 2001 are reported. Results: There was no surgical mortality. One patient had a subphrenic abscess due to an unnoticed tear of the esophageal mucosa. During surgery, esophageal mucosa was perforated in 4 patients, that was sutured in three. One patient with an extensive tear of the mucosa required conversion to classical surgery. Patients were followed for 2 to 48 months. Radiological controls showed a significant increase in the diameter of gastroesophageal junction and a diameter reduction of the mid third esophageal segment. Lower esophageal pressure was significantly reduced. All patients experienced a weight increase and reduction of dysphagia. Conclusions: Laparoscopic esophagomyotomy is a safe an effective therapeutic alternative for achalasia (Rev Méd Chile 2001; 129: 1142-46).
(Key Words: Esophageal Achalasia; Esophagus; Laparoscopy)

Recibido el 16 de abril, 2001. Aceptado en versión corregida el 24 de julio, 2001.
Departamento de Cirugía, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile
1Tecnólogo Médico

Las alternativas de tratamiento en pacientes con acalasia del esófago han sido la dilatación pneumática forzada1,2, la inyección de toxina botulínica3,4 y la cirugía clásica por laparotomía5-7. En el último tiempo, el tratamiento ha sido sustancialmente afectado por el desarrollo de la cirugía de acceso mínimo que permite ofrecer los excelentes resultados alejados de la esofagomiotomía, evitando el malestar asociado a la laparotomía. Ya en 1992 Cuschieri describió el uso de la laparoscopia8 y Pellegrini el empleo de la toracoscopia9.

El objetivo del presente estudio prospectivo fue determinar los resultados de este nuevo tipo de abordaje laparoscópico en un grupo consecutivo de pacientes con acalasia del esófago.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes: El protocolo de estudio y tratamiento laparoscópico de pacientes con acalasia se definió en diciembre de 1996, una vez que el grupo tuviera experiencia en el manejo de pacientes con reflujo gastroesofágico por vía laparoscópica. El grupo de pacientes estudiados comprendió 19 pacientes consecutivos atendidos desde esa fecha hasta marzo de 2001. Se empleó el mismo protocolo de estudio que se usaba para pacientes sometidos a laparotomía, excluyendo solo a pacientes con un megaesófago con más de 10 cm de dilatación esofágica y de aspecto sigmoideo, que requieren de esofagectomía. Esto correspondió a solo 1 paciente durante este tiempo. El grupo comprendió 9 mujeres y 10 hombres con una edad promedio de 40 años (rango 9 a 66). Todos eran Chagas (-), salvo 1 paciente. La duración de síntomas fue de 50 meses promedio (rango 12 a 240).

Evaluación preoperatoria: Todos los pacientes tuvieron una cuidadosa evaluación clínica, endoscópica, radiológica y manométrica. Se preguntó por todos los síntomas esofágicos típicos en estos pacientes y por la baja de peso. El estudio endoscópico se realizó por los autores, evaluando el aspecto de la mucosa esofágica, gástrica y duodenal. El estudio radiológico consistió en tomar 8 a 10 placas del esófago y estómago, determinando el grado de dilatación esofágica y el diámetro y las características de la unión gastroesofágica, así como la presencia de cámara de aire gástrica y el vaciamiento gástrico. El estudio manométrico computarizado se realizó en 4 catéteres de polivinilo. Los detalles de este procedimiento han sido publicados previamente5,11.

Técnica quirúrgica: Todos las operaciones se realizaron con anestesia general, con un completo monitoreo intraoperotorio, incluyendo capnógrafo. Se usan 5 trócares, exactamente en el mismo sitio que los empleados en cirugía antirreflujo por vídeo laparoscopia. Se procedió primero a la disección de la unión gastroesofágica, seccionando 3 vasos cortos para la movilización del fondo gástrico. La esofagomiotomía se realizó seccionando 5 cm de la capa muscular del esófago distal y 10 mm del estómago hacia la curva menor. Una vez visualizada la mucosa esofágica libre de fibras musculares, se realizó el parche de Dor5,12, suturando el fondo gástrico con sutura de Vycril 3-0 continua hacia los bordes de sección de la capa muscular. El fondo se suturó al pilar derecho del diafragma (fundoprenopexia anterior). Se dejó una sonda nasogástrica por 24 h. La realimentación comenzó a las 48 h y el alta promedio a los 4 días de la operación.

Seguimiento: Los pacientes tuvieron 100% de control. Al mes se realizó una radiografía de esófago, estómago y duodeno de control y a los 6 meses el control manométrico. La evaluación clínica incluyó medición de peso, análisis sintomático y satisfacción del paciente.

Análisis estadístico: Para los análisis de significación se empleó la prueba exacta de Fisher, tomando un p <0,05 como significativo.

RESULTADOS

Todos los pacientes tenían disfagia intermitente, con una baja de peso de 7 kg en promedio (rango 3 a 14). La pseudorregurgitación se detectó en 8 casos. En la Tabla 1 se señalan las características manométricas de 18 pacientes, ya que solo en 1 caso el catéter manométrico no se logró introducir hacia el estómago. Se aprecian todas las alteraciones típicas de la acalasia. La operación laparoscópica tuvo una duración promedio de 120 min (rango 90-180). Hubo 4 perforaciones de la mucosa durante la esofagomiotomía suturando 3 de ellos sin inconveniente mientras que 1 paciente que había tenido una cirugía previa de acalasia por vía toracoscópica, presentó un desgarro extenso de la mucosa que requirió conversión a cirugía clásica por una mini laparotomía. Hubo un caso de morbilidad postoperatoria que correspondió a un paciente que se reoperó al 5º día por un absceso subfrénico, demostrando una perforación de la mucosa que se suturó por vía laparotómica. No hubo mortalidad operatoria en la presente serie. Todos los pacientes, excepto el reoperado, se fueron de alta al 4º ó 5º día y los controles objetivos radiológicos en ellos demostraron una reducción significativa del diámetro del tercio medio del esófago y un aumento significativo del diámetro de la unión GE (Tabla 2), evidenciando un buen vaciamiento del esófago hacia el estómago. La presión de reposo del EGE que fue evaluada en 14 pacientes antes y después de la cirugía, se redujo en forma muy significativa después de la cirugía. Todos los pacientes han subido de peso, están asintomáticos, con molestias ocasionales relacionadas con cuadros de tensión nerviosa. Ninguno ha presentado pirosis. Todos los pacientes han manifestado su satisfacción por esta operación.



DISCUSIÓN

La cirugía de la acalasia comenzó con Heller en 1913, quien realizaba una esofagomiotomía anterior y posterior, lo que provocó un importante y severo reflujo gastroesofágico en los controles alejados13. Por este motivo Zaaijer en 192314, propuso realizar solamente la miotomía anterior que es la que se emplea hasta la actualidad. El abordaje laparoscópico que se usa en estos pacientes tiene varias ventajas sobre la cirugía laparotómica clásica: el dolor postoperatorio es mínimo, la recuperación es rápida, no hay íleo postoperatorio y no hay hernia incisional15. No hay estudios randomizados comparativos de cirugía abierta versus laparoscópica, pero es de suponer que al hacer el mismo procedimiento por ambas vías de abordaje, el resultado a largo plazo sea similar.

En la actualidad hay evidencias que sugieren que el abordaje laparoscópico es mejor que el toracoscópico porque: 1) el manejo anestésico es más simple, 2) no hay drenaje pleural, 3) se puede realizar cirugía antirreflujo, 4) se extiende mejor y más fácil la miotomía hacia el estómago, que es el punto habitual de falla y recurrencia de la acalasia cuando se hace por vía toracoscópica8. Como el esófago se moviliza por el mediastino posterior fácilmente, la esofagomiotomía se puede extender por vía abdominal hacia proximal con facilidad. Al realizar la miotomía por vía laparoscópica, las estructuras de apoyo que sostienen el mecanismo antirreflujo como ser el ligamento frenoesofágico y el esfínter gastroesofágico se seccionan, por lo que es importante agregar un procedimiento antirreflujo como la hemi valva anterior de Dor y no un Nissen completo de 360°, ya que esto puede ser muy continente y provocar una disfagia15. En la Tabla 3 se señalan los resultados de la cirugía por vía toracoscópica (sin mecanismo antirreflujo) y en la Tabla 4 los resultados por vía laparoscópica, empleando en la mayoría una operación antirreflujo, ya sea anterior o posterior8. Los resultados sugieren un porcentaje de éxito mayor por vía laparoscópica, con menor incidencia de reflujo GE posterior. Además si hay perforaciones o desgarros de la mucosa, se pueden reparar durante la cirugía y el parche de Dor es el mismo tratamiento que para la perforación esofágica5,6,15.



Es importante el control objetivo de los resultados después de esta intervención. La evaluación radiológica y manométrica son esenciales con el objeto de comprobar cambios significativos a nivel de la unión GE y cuerpo del esófago torácico5. No hemos realizado aún estudios de pH de 24 h para medir reflujo ácido postoperatorio, pero es altamente aconsejable efectuarlo, puesto que puede ocurrir reflujo gastroesofágico en el control alejado, que es quizás la única complicación o efecto colateral a largo plazo. Esta evaluación se realizará a los 5 años de operado. Un hecho importante de señalar es que la cirugía por vía laparoscópica se dificulta por intervenciones previas fallidas para el tratamiento de la acalasia. El paciente que tuvimos que convertir tenía una cirugía toracoscópica fallida con abundantes adherencias en la zona gastroesofágica. Dilataciones pneumáticas previas, al igual que la inyección de toxina botulínica16, hacen que se oblitere el plano submucoso por la inflamación y el hematoma que se produce. La mucosa es más difícil de identificar y por lo tanto puede abrirse accidentalmente, y los planos musculares son más difíciles de separar. En un estudio reciente de 15 pacientes con inyecciones previas de toxina botulínica comparados con 42 casos que no la tenían, se demostró que los primeros tuvieron laceración de la mucosa significativamente más frecuente16.

En resumen, los resultados del presente estudio y de otros autores sugieren que una excelente alternativa actual para pacientes con acalasia esofágica es la esofagomiotomía por vía laparoscópica.

REFERENCIAS

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