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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.10 Santiago oct. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001001000004 

Reoperaciones coronarias:
análisis retrospectivo de 16 años
de experiencia

Coronary artery bypass grafting reoperation.
A 16 years retrospective analysis

Manuel J Irarrázaval LI, Sergio Morán V,
Ricardo Zalaquett S, Pedro Becker R, Gustavo Maturana B,
Mario Fernández A1, Mauricio Villavicencio T,
Bernardita Garayar P, Sandra Braun J, Pablo Castro G

Correspondencia a: Manuel José Irarrázaval Ll. Marcoleta 367, 6º piso, Sección Cirugía Cardíaca. Santiago. Chile. E-mail: manuelj@med.puc.cl

Background: Coronary artery bypass grafting (CABG) reoperation is being performed with increasing frequency. Aim: To assess the early and long term results of coronary reoperations in our institution and to identify prognostic factors. Patients and methods: 214 patients subjected to coronary reoperations between 1983 and 1999 were retrospectively studied. Results: Mean age was 64.2 years (range 42-79 years), 202 (94.4%) were male and 12 (5.6%) female. The mean interval between the operations was 125.7 months (range 6-252 months). 10 (4,6%) were emergency surgeries. Overall operative mortality was 5.6% (11 deaths) and in 5 patients (3.4%) a perioperative myocardial infarction was noted. Univariate analysis identified moderate or severe left ventricular failure (p=0.048) as predictor of increased operative mortality, meanwhile age over 75 years (p=0.02) and moderate or severe left ventricular failure (p=0.01) were identified as predictors of increased in hospital mortality in the multivariate analysis. Follow up of in hospital survivors (mean interval 65 months, range 4 to 190 months) documented a 5 years survival rate of 82.9%, a 10 years survival rate of 73.1% and a 15 years survival rate of 53.4%. Moderate or severe left ventricular failure (p <0.0001) and emergency surgeries (p=0.007) were identified as factors influencing the late survival in the stepwise logistical regression analysis. Multivariate analysis identified left ventricular failure (p=0.01) and peripheral vascular disease (p=0.01) as predictors of decreased late survival. Conclusions: Coronary reoperation has a low mortality in patients with a normal ventricular function and also has an excellent overall and disease free survival in the first 10 years of follow up. Left ventricular function is an independent risk factor increasing in hospital and late mortality (Rev Méd Chile 2001; 129: 1131-41).
(Key Words: Coronary artery bypass; Reoperation; Surgery; Survival rate)

Recibido el 26 de febrero, 2001. Aceptado en versión corregida el 2 de agosto, 2001.
Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de Chile.
1Interno de la carrera de Medicina

El tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, en particular de la enfermedad coronaria, es de especial importancia para la salud pública, tomando en cuenta su alta prevalencia y mortalidad1. Dentro de las alternativas terapéuticas disponibles para el tratamiento de esta última se encuentra la cirugía de revascularización miocárdica (CRM), cuya eficacia en grupos específicos de pacientes ha sido demostrada en numerosos estudios2-4.

Durante los últimos años ha habido un aumento progresivo en el número de pacientes que han requerido de esta intervención. Considerando que la intervención quirúrgica (o angioplastia para este efecto) no cura la naturaleza primaria de la enfermedad, por lo que ésta sigue su curso, no es sorprendente que en el seguimiento alejado de pacientes operados un número creciente de éstos requiera una reoperación5.

Numerosas publicaciones han documentado que la reoperación está asociada a mayor morbilidad perioperatoria y mortalidad precoz, comparado con intervenciones primarias. Esto se explicaría por 1) la mayor dificultad técnica y 2) la progresión de la enfermedad ateroesclerótica con el consiguiente deterioro de la función ventricular6-8. Por otro lado, diversas series han podido determinar claramente variables asociadas con los eventos mencionados, lo que ha permitido lograr mejores resultados en el corto y largo plazo9-17.

En esta revisión analizamos retrospectivamente la experiencia del Servicio de Cirugía Cardíaca del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile en cuanto a la morbimortalidad perioperatoria y la sobrevida global y libre de eventos de las reoperaciones coronarias

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. Entre diciembre de 1983 y julio de 1999 se efectuaron 236 reoperaciones coronarias en el Hospital Clínico de la Universidad Católica, correspondientes al 4,6% del total de CRM realizadas durante ese período y constituyen la base de este trabajo. Las exclusiones fueron: a) 3 pacientes reoperados por problemas técnicos derivados de la intervención primaria (intervalo <6 meses entre ambas cirugías); b) 15 pacientes con operaciones asociadas (Ej: Reemplazo valvular, resección de aneurisma ventricular, cirugía carotídea o de aorta abdominal); y c) 4 pacientes extranjeros por dificultad en el seguimiento.

Los datos fueron obtenidos de las fichas clínicas, estudio coronariográfico, protocolos operatorios y base de datos del servicio.

Variables. Se consideraron retrospectivamente las siguientes variables clínicas y angiográficas: edad, sexo, factores de riesgo de enfermedad coronaria, patología médica asociada, eventos del intervalo entre las 2 cirugías, función ventricular (disfunción moderada y severa: fracción de eyección VI <50%), anatomía coronaria (número de vasos comprometidos) y condición de la cirugía realizada: electiva o de urgencia (angina incontrolable, isquemia persistente o shock cardiogénico. Dentro de las variables quirúrgicas se consideró el uso de arteria mamaria interna (AMI) y el número de puentes totales y venosos. Se analizaron las complicaciones quirúrgicas y perioperatorias.

Seguimiento. El seguimiento se completó en mayo de 2000 mediante contactos telefónicos o controles con cardiólogos tratantes. En los pacientes no contactados se recurrió a la búsqueda de certificados de defunción en el Registro Civil. Se analizaron las siguientes variables: muerte alejada, causa de muerte (cardíaca o no), aparición de angina, infarto agudo del miocardio (IM), realización de angioplastia coronaria o tercera CRM.

Técnica operatoria. En este grupo de pacientes se utilizó esternotomía media (salvo en 2 en que se utilizó toracotomía posterolateral izquierda) con uso de sierra oscilante, meticulosa disección mediastínica hasta visualizar bien el corazón y los grandes vasos. La canulación fue predominantemente en la aorta ascendente aunque ocasionalmente se recurrió a la arteria femoral. Se utilizó hipotermia a 28 ó 30°, cardioplegia cristaloide anterógrada y retrógrada, la última de preferencia en la segunda mitad del estudio y período de clampeo aórtico único. Se hicieron esfuerzos por evitar la manipulación de los puentes antiguos, completando la disección sólo cuando el corazón estaba detenido completamente. En la última parte del período se desconectaron precozmente los puentes antiguos, luego se identificaron los vasos objetivos de la revascularización, construyéndose primero las anastomosis distales y luego las proximales en forma clásica. Cada vez que fue posible se disecó y ocluyó temporalmente la arteria mamaria, cuando estaba permeable. En el 14% de los casos se agregó el uso de Aprotinina.

Análisis estadístico. Los datos fueron almacenados en Microsoft Excel 97 y procesados estadísticamente en MedCalc, Graph Pad Prism 3.0 y SPSS 5.0.3 for Windows. Las variables continuas fueron comparadas con la prueba de Student y las categóricas con la c2 o bien con la de Fisher cuando los valores esperados eran pequeños. La sobrevida fue evaluada con el método de Kaplan-Meier para la totalidad de los pacientes, dividiéndolos en grupos según presentaban o no las distintas variables. Estas curvas se compararon con la prueba de Log-Rank. Se utilizó análisis de múltiples variables con el método de riesgos proporcionales de Cox para determinar factores predictores de mortalidad operatoria y alejada. Se consideró significativo el valor p < 0,05 en todos los casos y los intervalos de confianza fueron del 95%.

RESULTADOS

De los 214 pacientes incluidos, 202 (94,4%) fueron hombres y el promedio de edad fue de 64,2±8 años con un margen de edad entre 42 y 79 años. El factor de riesgo más frecuente fue la hipercolesterolemia con 58,4%, seguido de la hipertensión arterial (40,2%) y la diabetes mellitus (20,1%). La prevalencia del tabaquismo fue cercana al 15% (Tabla 1).


El intervalo promedio entre las dos cirugías fue de 125,7 meses con un mínimo de 6 y un máximo de 252. Con respecto a los eventos durante el intervalo, 46 pacientes (21,5%) presentaron un IM y en 20 (9,3%) se efectuó angioplastia coronaria (Tabla 1).

En el total de los pacientes, la indicación operatoria fue angina inestable en el contexto de anatomía coronaria alterada por 1) progresión nativa de la enfermedad ateroesclerótica, 2) estenosis u obstrucción de los puentes instalados en la intervención primaria, o 3) por una combinación de ambas.

Solamente 10 (4,6%) de las intervenciones se realizaron en condiciones de urgencia, ya sea por presentar angina incontrolable, isquemia persistente o shock cardiogénico. En 3 de estos casos fue necesario el uso de balón de contrapulsación intraaórtico preoperatorio debido a condiciones hemodinámicas inestables. En dos de ellos se tuvo que efectuar canulación fémoro-femoral de urgencia.

El número promedio de vasos comprometidos (incluyendo puentes de la intervención primaria y vasos nativos) fue de 2,6; con respecto a la función ventricular, 60 pacientes (28%) presentaron una disfunción moderada o severa (FE <50%) al momento de la reoperación. El 95% de las operaciones fueron electivas (Tabla 2).


En el análisis de las intervenciones se observa un incremento en el número de puentes promedio en la segunda cirugía (3 contra 2,7) y dentro de éstos un aumento proporcional del uso de mamarias promedio (0,8 contra 0,2). Un tercio de los puentes de las reoperaciones se efectuaron a vasos nativos enfermos sin puentes previos (Tabla 3).


La mortalidad operatoria global alcanzó al 5,6% (12 pacientes), siendo sólo un caso de causa no cardíaca, el cual presentó un AVE en el día 16 del postoperatorio (Tabla 4).


Las complicaciones más frecuentes fueron el uso prolongado de drogas inotrópicas y caída del hematocrito bajo 25% con frecuencia cercana al 50% para ambas variables. Cinco pacientes (3,4%) presentaron un infarto del miocardio (IM) perioperatorio (definido como aparición de nueva onda Q) y 4 (2,7%) presentaron un accidente vascular encefálico (AVE). En 4 pacientes (2,7%) fue necesaria la reoperación por hemorragia y 5 (3,4%) presentaron complicaciones de herida operatoria. No hubo mediastinitis (Tabla 5).


El tiempo de estadía promedio en UTI fue de 4,5 días y el de hospitalización fue de 11,6 días. Las complicaciones respiratorias determinan un aumento en la permanencia de estos pacientes en la unidad de cuidados intensivos (4,5 contra 3,2 días promedio).

El análisis univariado que evaluó si la edad, función ventricular, condición de la cirugía y la patología médica asociada influían en la mortalidad operatoria y tiempo de estadía, muestra que únicamente el hecho de presentar una disfunción moderada o severa está asociada en forma significativa a mayor mortalidad operatoria: 8 (13,3%) contra 4 (2,6%) (valor p=0,048) (Tabla 6).


El análisis de múltiples variables identificó a la edad y a la disfunción ventricular como factores predictores de mortalidad operatoria (Tabla 7).


En cuanto a los factores de riesgo de complicaciones postoperatorias, el tener más de 75 años aumenta significativamente la probabilidad de uso prolongado de drogas inotrópicas: 100% contra 44,6% en los pacientes de menor edad. La disfunción ventricular se asocia a síndrome de bajo gasto cardíaco, uso de balón de contrapulsación y uso prolongado de ventilación mecánica. El resto de las comparaciones no arrojó diferencias significativas.

El seguimiento se completó en 199 pacientes (93%), siendo el promedio de seguimiento aproximadamente 65 meses con un mínimo de 4 y un máximo de 190.

La sobrevida alejada, incluyendo la mortalidad operatoria fue de 82,9%, 73,1% y 53,4% a los 5, 10 y 15 años, respectivamente. La sobrevida libre de muerte cardíaca fue de 87,5%, 83,2% y 72,4% a los 5, 10, 15 años, respectivamente, incluyendo también la mortalidad operatoria. La probabilidad de estar libre de IM, angioplastia coronaria y nueva CRM fue ≥ 98% y 95% a los 5 y 10 años (Figuras 1, 2, 3).


Figura 1. Curvas actuariales de sobrevida global y libre de muerte cardíaca. Límites de confianza del 95% del error estándar de la media. Línea continua: Sobrevida global. Línea punteada: Sobrevida libre de muerte cardíaca. Los cuadros contienen los porcentajes y la desviación estándar según los años de seguimiento. En la parte inferior se detallan los números de pacientes correspondientes a cada porcentaje. Los números en cursivo corresponden a la sobrevida libre de muerte cardíaca.


Figura 2. Curvas actuariales de sobrevida libre de infarto al miocardio y libre de angina. Límites de confianza del 95% del error estándar de la media. Línea continua: Sobrevida libre de infarto al miocardio. Línea punteada: Sobrevida libre de angina. Los cuadros contienen los porcentajes y la desviación estándar según los años de seguimiento. En la parte inferior se detallan los números de pacientes correspondientes a cada porcentaje. Los números en cursivo corresponden a la sobrevida libre de angina.

Figura 3. Curvas actuariales de sobrevida libre de angioplastia coronaria percutánea y libre de reoperación coronaria. Límites de confianza del 95% del error estándar de la media. Línea continua: Sobrevida libre de angioplastia coronaria percutánea. Línea punteada: Sobrevida libre de reoperación coronaria. Los cuadros contienen los porcentajes y la desviación estándar según los años de seguimiento. En la parte inferior se detallan los números de pacientes correspondientes a cada porcentaje. Los números en cursivo corresponden a la sobrevida libre de reoperación coronaria.

El presentar disfunción moderada o severa (FE <50%) se asoció a peor sobrevida en el análisis univariado con 62,8% y 59,9% a 5 y 10 años, en comparación, en los pacientes con FE >50%, 90,7% estuvieron vivos a los 5 años (p <0,0001). Asimismo, la cirugía de urgencia se asoció a peor sobrevida alejada con 46,7% a 5 años, en comparación con el 84,4% de los operados en forma electiva (p=0,007). La edad no influyó significativamente en la sobrevida alejada (Tabla 8 y Figuras 4, 5, 6).


Figura 4. Comparación de curvas actuariales de sobrevida según función ventricular. Límites de confianza del 95% del error estándar de la media. Línea continua: Sobrevida con función normal o disfunción leve. Línea punteada: Sobrevida con disfunción moderada o severa (fracción de eyección ventricular izquierda <50%). Los cuadros contienen los porcentajes y la desviación estándar según los años de seguimiento. En la parte inferior se detallan los números de pacientes correspondientes a cada porcentaje. Los números en cursivo corresponden a la sobrevida con disfunción moderada o severa. Se señala además el valor p.


Figura 5. Comparación de curvas actuariales de sobrevida según condición clínica de la cirugía. Límites de confianza del 95% del error estándar de la media. Línea continua: Sobrevida luego de cirugías electivas. Línea punteada: Sobrevida luego de cirugías de urgencia. Los cuadros contienen los porcentajes y la desviación estándar según los años de seguimiento. En la parte inferior se detallan los números de pacientes correspondientes a cada porcentaje. Los números en cursivo corresponden a la sobrevida luego de cirugías de urgencia. Se señala además el valor p.


Figura 6. Comparación de curvas actuariales de sobrevida según edad. Límites de confianza del 95% del error estándar de la media. Línea continua: Sobrevida en pacientes <75 años. Línea punteada: Sobrevida en pacientes >75 años. Los cuadros contienen los porcentajes y la desviación estándar según los años de seguimiento. En la parte inferior se detallan los números de pacientes correspondientes a cada porcentaje. Los números en cursivo corresponden a la sobrevida en pacientes >75 años. Se señala además el valor p.

Factores predictores de mortalidad alejada, según el análisis de múltiples variables, fueron la disfunción ventricular y la enfermedad vascular periférica (EVP) (Tabla 7).

DISCUSIÓN

La CRM se ha establecido como una modalidad muy efectiva en el tratamiento para la enfermedad coronaria durante las tres últimas décadas. Sin embargo, dado el carácter progresivo de la ateroesclerosis, la CRM no es curativa, y numerosos pacientes van eventualmente a ser candidatos para reoperación coronaria. Cosgrove et al, demostraron que la frecuencia, con la cual pacientes revascularizados son sometidos a reoperación, es de 3% en los primeros 5 años, 12% en 10 años y 30% a 15 años18.

Se ha descrito que la obstrucción tardía (>5 años) de los puentes venosos debido a ateroesclerosis sería la principal causa de reoperación, más importante que la ateroesclerosis coronaria per se, hecho fundamentado en los hallazgos angiográficos y operatorios. Otros factores influyentes en la frecuencia de la reoperación serían la edad, disfunción ventricular y comorbilidad10.

El uso de conductos arteriales, en particular la arteria mamaria interna (AMI), ha mejorado en forma significativa los resultados a corto y a largo plazo, por lo que ha sido el factor más importante en la reducción de la cantidad de reoperaciones5. En la medida que aumente su uso, debería continuar la reducción en la incidencia de reoperaciones, así como la tendencia al alargamiento del intervalo entre ambas cirugías. Otros factores que podrían influir en modificar favorablemente estas variables son el uso de antiagregantes plaquetarios, reducción de lípidos séricos, suspensión del hábito tabáquico y una preparación venosa más meticulosa10.

La muestra analizada presenta una edad promedio de 64,2 años, que está dentro del rango observado en publicaciones de Norteamérica y Europa (58-65 años). Por otro lado, destaca el bajo porcentaje de pacientes de sexo femenino de nuestra serie (5,6%) en comparación con las series extranjeras (8-23%). Sin embargo, no resulta ser un factor determinante para los resultados inmediatos y alejados9-12,16-17.

En cuanto al intervalo promedio entre las 2 cirugías (125,7 meses), se desprende la siguiente observación: la edad promedio al momento de la primera CRM fue de aproximadamente 54 años, con 50% de los pacientes entre los 51 y 60 años, significativamente menor a los 62 años promedio obtenidos en el estudio de cirugías coronarias primarias19. Esto sugiere la existencia en este grupo de pacientes de uno o más elementos que estimularían la aparición precoz de ateroesclerosis coronaria clínicamente significativa, entre estos probablemente factores genéticos. En la comparación de frecuencias relativas de variables clínicas, que incluye los factores de riesgo de enfermedad coronaria, no hay variación significativa con nuestra población previa.

De los datos técnicos operatorios se observa que existe un aumento en el número de puentes totales y de mamarias en la reoperación con respecto a la intervención primaria, y se confirma la ateroesclerosis de los puentes venosos previos como la principal causa de reoperación, al corresponder éstos a más de dos tercios de los vasos que se debieron revascularizar nuevamente. Citando nuevamente nuestro estudio de 199819, llama la atención la menor cantidad promedio de mamarias (0,2) en los pacientes reoperados al momento de la primera CRM, en comparación con el grupo de operados coronarios primarios (0,7) en el mismo período. Como ya mencionamos, el uso de la AMI ha contribuido en forma importante a la reducción de la cantidad de reoperaciones5, por lo que en este caso su menor uso podría estar determinando una mayor frecuencia de reintervenciones.

Publicaciones previas relatan cifras de mortalidad operatoria en reoperaciones coronarias entre el 2,9 y el 9,6%9-17, que son comparables al 5,6% registrado en este estudio. Al igual que en las series internacionales, éstas son en su mayoría atribuibles a causa cardíaca9-17.

El riesgo de mortalidad asociada a reoperación supera al de las operaciones primarias. Esta tendencia se ha mantenido desde hace dos décadas a pesar de progresos en la técnica quirúrgica y anestésica, que se han traducido en mejores estrategias de protección miocárdica. Esto se atribuye, por un lado, a cambios en las características de los pacientes, siendo éstos de mayor riesgo operatorio debido a mayor edad, presencia de patologías agregadas, deterioro de función ventricular así como también mayor proporción de intervenciones de urgencia en pacientes hemodinámicamente inestables9,10,13.

Sólo la disfunción ventricular demostró estar asociada significativamente a mayor mortalidad operatoria en el análisis univariado, lo que es compatible con lo reportado anteriormente5-13,15-17, en cambio, en el análisis de múltiples variables, tanto la edad avanzada (>75 años), como la disfunción ventricular, resultaron ser factores predictores de mortalidad operatoria.

Al igual que para la mortalidad operatoria, la morbilidad perioperatoria es mayor en los reoperados que en la operación primaria, si bien se observa una disminución de ésta con el aumento de la experiencia10,20.

Con respecto a la morbilidad perioperatoria, destaca la frecuencia del IM perioperatorio (3,4%), comparable con las publicadas por grupos internacionales9-17, que varían entre el 3,0 y el 7,3%. Cabe consignar que en una de estas series se consideró como criterio diagnóstico adicional la elevación de enzimas cardíacas, lo que podría explicar frecuencias más elevadas de IM perioperatorio9.

En el análisis univariado de morbilidad perioperatoria la edad avanzada (>75 años) y la disfunción ventricular influyeron significativamente en el uso de drogas inotrópicas en el postoperatorio. La disfunción ventricular influyó además en el uso balón de contrapulsación aórtico y ventilación mecánica prolongada.

Yamamuro et al13, Christenson et al14 y Blanche et al17 dan guías de manejo para pacientes de mayor edad (>70 años), comunicando cifras aceptables de mortalidad operatoria y sobrevida alejada pero poniendo énfasis en la rigurosa selección de los candidatos dado la mayor presencia de factores potencialmente de riesgo en esta población.

Kron et al, analizaron en detalle reoperaciones en pacientes con disfunción ventricular atribuyendo las complicaciones a la aparición de insuficiencia cardíaca en el postoperatorio de causa incierta, proponiendo un criterio de selección extraordinariamente prudente para estos pacientes12.

Ninguna otra variable demostró influir significativamente en los resultados perioperatorios, surgiendo controversia en cuanto a la importancia de condiciones tales como HTA, DM, hipercolesterolemia, eventos del intervalo e indicación de urgencia, entre otras, que han resultado ser significativas en algunos de los estudios citados anteriormente9-17.

La sobrevida global alcanzada en nuestra serie fue de 83% a los 5 años y de 73,1% a los 10 años siendo el rango de series publicadas previamente, de 93-81% a los 5 años y 65-75% a los 10 años. Destaca también, que a 10 años de seguimiento más del 97% de los pacientes están libres de un IM, angioplastia o reoperación y cerca del 74% libre de angina. Comparando estas cifras con el estudio de cirugías coronarias primarias de nuestro centro se observa una menor sobrevida global (83% contra 93% a los 5 años; 73% contra 82% a los 10 años), sin embargo, al comparar por grupos de edad según el esquema del primer estudio (<50, 50-70, >70) no hay diferencia significativa19.

Al analizar la sobrevida según las variables clínicas, angiográficas y quirúrgicas encontramos que tanto la disfunción ventricular como la indicación de urgencia de la cirugía influyen significativamente en la sobrevida. Estas observaciones son corroboradas por numerosos estudios previos9-17, no así la importancia de presentar enfermedad vascular periférica, que según nuestros resultados estaría influyendo significativamente sobre la mortalidad alejada.

Finalmente, podemos concluir que una segunda cirugía de revascularización miocárdica tiene baja mortalidad operatoria en pacientes con buena función ventricular (2,6%); que la sobrevida global y libre de eventos es excelente en los primeros 10 años de seguimiento (73,1% global; 96,9% libre de IM y >98% libre de PTCA y tercera CRM); que la disfunción ventricular es un factor independiente asociado a mayor mortalidad operatoria y alejada; y que la selección de candidatos para las reoperaciones debe hacerse sobre un criterio riguroso, tomando en cuenta los factores de riesgo del paciente que pudieran influir tanto en la morbimortalidad operatoria como en la sobrevida alejada.

REFERENCIAS

1. Ministerio de Salud y Registro Civil de Identificación. Anuario demográfico INE, 1999.        [ Links ]

2. Coronary Artery Surgery Study (CASS) Principal Investigators and Associates CASS: a randomized trial of coronary bypass surgery. Circulation 1983; 68: 939-50.        [ Links ]

3. Kirklin J, Brian G, Barrat-Boyes. Stenotic arterioesclerotic coronary artery disease. En: Kirklin J, ed. Cardiac Surgery. Second edition. USA: Churchill Livingstone Inc, 1993; 285-381.        [ Links ]

4. Wilson J, Ferguson J. Revascularization therapy for coronary artery disease. Coronary artery bypass grafting versus percutaneos transluminal coronary angioplasty. Texas Heart Institute 1995; 22: 2.        [ Links ]

5. Cosgrove DM, Loop FD, Lytle BW, Gill CC, Golding LA, Gibson C et al. Predictors of reoperation after myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 811-21.        [ Links ]

6. Foster ED, Fisher LD, Kaiser GC, Myers WO. Principal investigators of CASS and their associates. Comparison of operative mortality and morbidity for inicial and repeat coronary artery bypass grafting: the coronary artery surgery study (CASS) registry experience. Ann Thoracic Surg 1984; 38: 563-70.        [ Links ]

7. Rosengart TK. Risk analysis of primary versus reoperative coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1993; 56: S74-S77.        [ Links ]

8. Salomon NW, Page US, Bigelow JC, Krause AH, Okies JE, Metzdorff MT. Reoperative coronary surgery. Comparative analysis of 6591 patients undergoing primary bypass and 508 patients undergoing reoperative coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: 250-60.        [ Links ]

9. Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, Taylor P, Goormastic M, Peper W et al. Fifteen hundred reoperations. Results and determinants of early and late survival. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93: 847-59.        [ Links ]

10. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Woods E, Stewart R, Golding L et al. Reoperation for coronary atheroesclerosis. Changing practice in 2509 consecutive patients. Ann Surg 1990; 212: 378-85.        [ Links ]

11. Shapira I, Isakov A, Heller I, Topilsky M, Pines A. Long term follow-up after coronary artery bypass grafting reoperation. Chest 1999; 115: 1593-7.        [ Links ]

12. Kron IL, Cope JT, Lenox DB, Spotnitz HM. The risks of reoperative coronary artery bypass in chronic ischemic cardiomyopathy. Results of the CABG Patch Trial. Circulation 1997; 96(suppl): II, 21-5.        [ Links ]

13. Yamamuro M, Lytle BW, Sapp SK, Cosgrove DM, Loop FD, McCarthy PM. Risks factors and outcomes after coronary reoperation in 739 elderly patients. Ann Thorac Surg 2000; 69: 464-74.        [ Links ]

14. Christenson JT, Simonet F, Schmuziger M. The influence of age on the results of reoperative coronary artery bypass grafting. Coron Artery Dis 1997; 8: 91-6.        [ Links ]

15. Christenson JT, Schmuziger M, Simonet F. Reoperative coronary artery bypass procedures: risk factors for early mortality and late survival. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11: 129-33.        [ Links ]

16. Noyez L, Skotnicki SH, Lacquet LK. Morbidity and mortality in 200 consecutive coronary reoperations. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11: 528-32.        [ Links ]

17. Blanche C, Khan SS, Chaux A, Denton TA, Sandhu M, Tsai T et al. Cardiac reoperations in octogenarians: Analysis of outcomes. Ann Thorac Surg 1999; 67: 93-8.        [ Links ]

18. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Stewart RW, Gormastic M, William GW et al. Influence of the internal mammary-artery graft on 10 years survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986; 314: 1-6.        [ Links ]

19. Irarrázaval MJ, Muñoz C, Garayar B, Morán S, Zalaquett R, Maturana G et al. Cirugía coronaria. Veinte años de seguimiento. Rev Méd Chil 1998; 126: 63-74.        [ Links ]

20. Kunstmann S, Irarrázaval MJ, Castro P, Zalaquett P, Morán S, Navarro M et al. Reoperaciones en cirugía coronaria. Rev Chil Cardiología 1992; 11: 222.        [ Links ]