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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.9 Santiago set. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000900010 

Pioderma gangrenoso: experiencia
clínica en 11 pacientes

Pyoderma gangrenosum.
Report of 11 cases

Donaldo López de Maturana L, Patricio Amaro B,
Ligia Aranibar D, Laura Segovia G

Correspondencia a: Dr. Donaldo López de Maturana. Las Urbinas 81 Dp. 2-A. Providencia, Santiago. Fono: 2335982. Fax: 2338304.

Background: Pyoderma gangrenosum is an ulcerative disease of the skin of unknown cause and generally associated to systemic illnesses. It requires an aggressive systemic therapy and there is little information about its long term evolution. Aim: To report the clinical features of patients with pyoderma gangrenosum. Patients and methods: Eleven patients (10 female) aged 27 to 81 years old with pyoderma gangrenosum are reported. All had a pathological study. Patients were followed up for a mean of 60 months. Results: The lesions were located in the lower limbs in 8 patients. Pathological study showed neutrophyl infiltrates in nine patients. Three patients had an ulcerative colitis and one, a Crohn disease. During the follow up, the disease recurred in multiple occasions, in six patients, after treatment with steroids or sulphones, and one patient has had permanently active lesions. Conclusions: Pyoderma gangrenosum appears mostly in the lower limbs and has a high recurrence rate (Rev Méd Chile 2001; 129: 1044-50).
(Key Words: Crohn disease; Pyoderma gangrenosum)

Recibido el 28 de agosto, 2000. Aceptado en versión corregida el 23 de julio, 2001.
Servicio de Dermatología y Anatomía Patológica*, Hospital Barros Luco. Santiago, Chile.

El pioderma gangrenoso (PG) es una condición ulcerativa cutánea de causa desconocida descrita en el año 1930 por Brunsting, Goeckerman y O’Leary1.

La importancia de su diagnóstico radica, además de lo agresivo que puede ser el daño a nivel de la piel, en que enfermedades sistémicas tales como colitis ulcerosa1,2 (CU), enfermedad de Crohn3, artritis4y neoplasias hematológicas5suelen asociarse con alta frecuencia a la manifestación cutánea. Debido a su baja incidencia son escasos los estudios con series numerosas, y existen pocos antecedentes sobre el curso de esta enfermedad en el largo plazo.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. Se incluyeron 11 casos de PG, controlados en el Servicio de Dermatología del Hospital B Luco, entre los años 1989 y 1998.

Diagnóstico. Se fundamentó en el aspecto clínico característico de la lesión cutánea: úlcera de rápido crecimiento, de bordes socavados y eritemato-violáceos, dolorosa, con una pobre respuesta al tratamiento tópico y una rápida mejoría a la terapia sistémica esteroidal o con sulfonas.

En cada paciente se realizó una biopsia cutánea del borde de la lesión y estudio microbiológico (cultivos bacterianos y micológicos) que permitieron descartar otras condiciones ulcerativas cutáneas (ej: vasculitis, úlceras infecciosas, loxocelismo y neoplasias).

Exámenes de laboratorio. Incluyeron: hemograma y VHS, plaquetas, glicemia, creatinina, orina, anticuerpos antinucleares, C3, C4, factor reumatoideo, electroforesis de proteínas, bioquímica hepática y anticuerpos anticitoplasmáticos (ANCA). Se realizó rectoscopia, colonoscopia y estudio radiológico intestinal de acuerdo a evaluación clínica previa e indicación por gastroenterólogo.

En los casos aislados de variantes clínicas de PG (pustular, buloso, vegetante, de cabeza y cuello) se utilizó también un criterio clínico, avalado por una histopatología compatible, de acuerdo a sus descripciones originales6-9.

En cada caso se registraron los datos generales, patrón histopatológico, asociación a enfermedad sistémica, respuesta a tratamiento y evolución.

RESULTADOS

Características clínicas. De los 11 pacientes, 10 fueron mujeres (90,9%) y 1 hombre (9,1%). El promedio de edad, al inicio de la enfermedad, fue de 47,5 años, con un rango entre 27 y 81 años. La localización más frecuente de la lesión cutánea (Figura 1) fue en extremidades inferiores (8 pacientes, 72,7%), también se observaron lesiones en cara, extremidades superiores y área genital. En 7 pacientes (63,6%) se observó más de una lesión en el examen inicial. Todos los pacientes experimentaron dolor intenso, espontáneo, exacerbado al contacto de las lesiones.


Figura 1. Ubicación de lesiones ulcerativas en 11 pacientes en pioderma gangrenoso.

En relación a las variantes clínicas (Figuras 2 y 3), 7 pacientes correspondieron al clásico o ulcerativo (63,6%) y se observó 1 caso en cada una de las otras variantes (pustular, bulosa, vegetante y de cabeza y cuello).


Figura 2. Pioderma gangrenoso clásico o ulcerativo en extremidades inferiores.


Figura 3. Pioderma gangrenoso buloso en antebrazo.

Cinco pacientes fueron derivados a nuestro servicio con diagnósticos previos de: vasculitis necrotizante, eritema indurado, eritema polimorfo y loxocelismo cutáneo (2 pacientes).

Histopatología. En todos los pacientes se observó un compromiso inflamatorio dérmico. En 9 pacientes (81,8%) hubo un exudado predominantemente neutrofílico (Figura 4), mientras que en los 2 restantes hubo un infiltrado mixto (neutrofílico y linfocítico). Todas las muestras presentaron alteraciones vasculares variables, pero en sólo 3 casos (27,2%) se observó una vasculitis franca. Además se agregaron los hallazgos de una pústula subcórnea e hiperplasia pseudoepiteliomatosa en las variantes pústular y vegetante, respectivamente.


Figura 4. Aspecto histológico en una lesión de pioderma gangrenoso clásico, en la que se aprecia un infiltrado inflamatorio dérmico, predominante neutrofílico (HE 40x).

Laboratorio. Se encontró VHS ³ a 25 mm en 7 pacientes (63,6%), leucocitosis en 2 pacientes (18,2%), neutrofilia en 5 pacientes (45,5%), factor reumatoideo (+) en 1 paciente (9,1%) y los cultivos bacterianos fueron positivos para Staphilococo aureus en 3 pacientes (27,3). El resto de exámenes de laboratorio estuvo en límites normales.

Condiciones asociadas (Tabla 1). En 3 pacientes (27,3%) se encontró una enfermedad inflamatoria intestinal (EII) asociada: 2 de ellos (correspondientes a variantes ulcerativa y pustular) presentaron enfermedad diverticular del colon demostrada por estudio radiográfico y un paciente (PG ulcerativo) tuvo una enfermedad de Crohn 4 años previo a sus lesiones cutáneas y le habían realizado una colostomía transversa en su hospital de origen.


Solo 1 paciente (9,1%) presentó una artritis reumatoide (AR) seropositiva.

Tratamiento y evolución (Tabla 2). En 9 pacientes (81,8%) se inició terapia con corticoides, en 1 con dapsona y en otro con azulfidine (PG asociado a Enfermedad de Crohn). Un tiempo de observación promedio de 60 meses se ha realizado en 9 pacientes (2 pacientes dejaron sus controles precozmente, uno de ellos volvió a su hospital de origen en provincia), lo que nos ha permitido registrar los siguientes datos: 5 pacientes (todos con PG ulcerativo, uno de ellos con AR y otro con enfermedad diverticular asociada), después de una respuesta satisfactoria inicial (corticoides o dapsona) presentaron múltiples recidivas que se manejaron reinstalando la terapia inicial o administrando sulfametoxazol + trimetroprim o minociclina en recurrencias moderadas. Dos pacientes (PG buloso y PG ulcerativo de zona vulvar) luego de su tratamiento inicial con corticoides no presentaron recidivas. Un paciente (PG pustular asociado a enfermedad diverticular) luego de su tratamiento inicial con corticoides ha presentado aisladas recidivas, controladas con corticoides tópicos potentes y antihistamínicos. Un paciente (PG de cabeza y cuello) no tuvo respuesta satisfactoria a las múltiples terapias realizadas durante un período de 4 años (corticoides orales, dapsona, metilprednisolona en bolo EV, ciclosporina, ciclofosfamida, clorambucil, minociclina e interferón) y se ha mantenido con lesiones ulcerativas faciales en forma permanente.


DISCUSIÓN

El PG es una enfermedad de baja frecuencia y, probablemente, subdiagnosticada, ya que requiere un alto grado de sospecha clínica dado que la histopatología y los exámenes de laboratorio son inespecíficos y están orientados a descartar otras condiciones ulcerativas cutáneas y a pesquisar cuadros sistémicos asociados10. A pesar de esto, los resultados histopatológicos observados en nuestros pacientes (de muestras tomadas del borde de la úlcera) revelan el predominio de un infiltrado neutrofílico en la dermis y la presencia, en algunos casos, de alteraciones vasculares importantes, incluso con necrosis fibrinoide, razón por la cual se ha considerado la posibilidad de incluir el PG en el grupo de las vasculitis cutáneas11. Estos hallazgos coinciden con estudios3,11 que demuestran un exudado neutrofílico, incluso con formación de absesos, en el centro y borde de la úlcera, haciéndose predominantemente linfocítico en muestras tomadas de la zona eritematosa periférica a la lesión ulcerativa.

Nuestra casuística reveló una significativa asociación entre PG y EII. Aunque observamos principalmente la enfermedad diverticular, creemos que con un mayor número de casos debieran aparecer con mayor frecuencia la CU y enfermedad de Crohn, como lo indican gran parte de los estudios internacionales3,12. Todos nuestros casos asociados a EII presentaron PG ulcerativo (clásico) o pustular, relación que ha sido puntualizada por otros autores6,10. En este mismo sentido vale la pena mencionar que en los últimos años se ha otorgado gran importancia a la asociación de la variante ampollar de PG con enfermedades mieloproliferativas13,14, situación que no hemos observado, dado que el único paciente con PG ampollar de nuestra serie se ha mantenido libre de enfermedad sistémica. Powel et al3, en una de las series más numerosas de PG clásico (86 pacientes), informan 78% de enfermedad sistémica asociada, predominando la artritis, mayoritariamente seronegativa (37%) y EII (36%) (CU, enfermedad de Crohn y enfermedad diverticular). De acuerdo a la evolución de nuestros pacientes y el análisis de la literatura internacional15,16 no es posible establecer una relación directa entre la actividad clínica del compromiso cutáneo y el sistémico, lo que hace difícil plantear una unidad patogénica que explique esta asociación y que permita un enfoque terapéutico más global.

Respecto al tratamiento17, hemos constatado la eficacia de los corticoides sistémicos en la fase aguda y rápidamente progresiva de la enfermedad, probablemente a través de mecanismos inmunosupresores y/o antiinflamatorios. Además observamos buena respuesta clínica con dapsona, ya sea como alternativa única o asociada a corticoides, confirmando su acción en aquellos desórdenes cutáneos en que la presencia de un infiltrado neutrofílico dérmico es una característica prominente18.

Un hecho que nos parece interesante señalar es la positiva respuesta obtenida con sulfametoxazol y trimetroprin en recidivas poco agresivas de PG. Si bien no encontramos mayores experiencias con este medicamento, otros antibióticos con reconocida acción antiinflamatoria, como minociclina19 o rifampicina20 se han usado con éxito relativo en esta patología. Otro aspecto importante a resaltar en el presente estudio, sobre el cual existe poca información21, fue la observación del comportamiento de la enfermedad en el largo plazo (promedio 60 meses), esto nos permitió comprobar la presencia de múltiples recurrencias de las lesiones cutáneas, en ocasiones muy agresivas, lo que sugiere considerar la posibilidad de tratamientos de mantención prolongados en el manejo de algunos pacientes.

En resumen, hemos revisado una serie de 11 casos de PG en un período de 10 años, confirmando su baja incidencia y su elevada asociación a cuadros sistémicos, especialmente EII, lo que hace indispensable una evaluación más profunda en estos pacientes. Demostramos la eficacia de corticoides y dapsona como drogas de primera línea en su tratamiento y sugerimos el uso de sulfametoxazol y trimetroprim en recurrencias menores y la posibilidad de terapias de mantención en casos de recidivas frecuentes y agresivas.

REFERENCIAS

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