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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.8 Santiago ago. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000800013 

Tendencias en la generación y
reproducción del conocimiento
sobre evaluación económica y salud

Trends on generation and
reproduction of knowledge about
economic evaluation and health

Armando Arredondo L, Irene Parada T.

Correspondencia a: Dr. Armando Arredondo L. Instituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad 655, Col. Sta. María Ahuacatitlán. Cuernavaca, Morelos. CP. 62508. México. Email: aaredon@insp3.insp.mx Teléfono: (0173) 29-30-62. Fax: 11-11-56.

This paper identifies the trends and recent progress in the generation and reproduction of knowledge on health economic evaluation. Analysis is organized along nine public health action fields, namely: health determinants and predictors, economic value of health, healthcare demand, healthcare supply, microeconomic evaluation of healthcare, healthcare market balance, evaluation of policy instruments, general evaluation of the health system, and healthcare planning, regulation and supervision. Each action field is defined to place the reader in the proper setting and level of analysis. In addition, thematic research topics developed in each action field are proposed and discussed. The generation and reproduction of knowledge on the different action fields was based on the review of the bibliographic databases MEDLINE and LILACS for the 1992-2000 period. Results lead to the conclusion that development and application of economic evaluation of healthcare has been uneven across different countries and that there is a growing increase of applications starting in 1994, the year of initiation of healthcare reform in Latin America (Rev Méd Chile 2001; 129: 925-34).
(Key Words: Health care economics and organizations; Health care evaluation mechanisms; Health care surveys)

Recibido el 18 de diciembre, 2000. Aceptado en versión corregida el 7 de junio, 2001.
Unidad en Economía de la Salud y Centro de Investigación en Sistemas de Salud.
Instituto Nacional de Salud Pública. México

En el contexto de reformas del sector salud en América Latina, podríamos delimitar dos ejes conductores: un primer eje que se refiere a cambios y ajustes sobre las políticas de financiamiento y un segundo eje, que de manera sustancial replantea y pretende corregir las fallas en la producción de servicios de salud. En dichos ejes conductores de las reformas al sector salud, la temática cubierta por la incorporación de la economía de la salud, representa una relación estrecha con los planteamientos de política social y sanitaria de la época. Sin embargo, es en los últimos años que esta disciplina de estudio ha mostrado un impacto evidente en la toma de decisiones de alto nivel1.

En efecto, es hasta épocas relativamente recientes que surgió la economía de la salud como una disciplina científica particular, al haber integrado y desarrollado un cuerpo teórico propio, con métodos y técnicas de estudio que validan su madurez y conforman los medios para su aplicación en el campo de la atención médica2. La economía de la salud, es definida como una disciplina de estudio que integra conceptos, teorías y modelos económicos y médicos para abordar como objeto de análisis el estudio de la producción, financiamiento, distribución y consumo de los servicios de atención a la salud.

Respecto al ámbito de aplicación de la economía de la salud, existe un modelo de análisis sistemático cuyo esquema muestra las interrelaciones entre las áreas definidas de aplicación y permite visualizar de manera integral sus aportes potenciales (Figura 1). En la interrelación o interacción de dichos campos de aplicación a veces resulta difícil de delimitar o de identificar cómo analizar un problema de salud pública en diferentes campos de aplicación de la economía de la salud3,4.


Figura 1. Campos de aplicación de la economía de la salud para el análisis de los sistemas de salud. (Modificado de las propuestas de Anne Mills-1989 y Arredondo & Col, 2000)

La economía de la salud al igual que el resto de las disciplinas de la Salud Pública constituye un área de acción para la generación y reproducción del conocimiento. La generación del conocimiento, se entiende como la producción y aporte intelectual respecto a un problema de estudio, basado en resultados de investigación (hallazgos empíricos). Esta producción del conocimiento puede concretarse, principalmente, en tres modalidades: artículos científicos, libros o informes técnicos. Por otra parte la reproducción del conocimiento se entiende como la legitimación de una tradición intelectual basada en disciplinas teóricas o modelos de análisis, que se realiza por tres ámbitos fundamentales: la educación, las publicaciones y las agrupaciones científico-profesionales5,6. Para el caso de este artículo, la generación del conocimiento se delimita a artículos científicos, mientras que la reproducción del conocimiento se delimita al ámbito de la publicación de dichos artículos. En tal sentido, el propósito de este artículo es realizar una revisión electrónica de dos bases de datos con el objetivo de identificar cuáles han sido las tendencias, avances y logros en la generación y reproducción del conocimiento en los diferentes campos de aplicación de la economía de la salud, delimitando el análisis al período 1992-2000.


Figura 2. Tendencias en la generación y reproducción del conocimiento sobre evaluación económica de la atención médica. Período 1992-2000.

Fuente: US National Library of Medicine (MEDLINE). Diciembre 1992, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999 y 2000. Centro Latinoamericano y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACCS) 1992, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999 y 2000.

MATERIAL Y MÉTODO

Método de análisis. Se basó en una búsqueda electrónica en dos bases de referencias bibliográficas: MEDLINE y LILACS. La decisión de trabajar con estas dos bases electrónicas se debió a cuatro razones fundamentales: 1) Son dos de las bases electrónicas pioneras en cuanto a la concentración de artículos científicos; 2) Son las dos únicas bases de datos que están completas en forma electrónica para el período de estudio seleccionado; 3) De acuerdo a expertos en bases de revisión bibliográfica de manera electrónica, MEDLINE y LILACS, se encuentran entre las bases de datos que han operacionalizado mejor la búsqueda de artículos científicos por tema especializado; y 4) Dichas bases de datos, son las de mayor acceso económico. La limitación de utilizar estas dos bases de datos es que el análisis sólo se limitará a la generación del conocimiento publicado e incluido en ambas bases de datos. El período de referencia fue 1992-2000. La identificación del país de origen por tipo de artículo se realizó mediante la búsqueda del país de origen en dos niveles: en el título o en el resumen. Los resultados por país se organizaron de acuerdo a la clasificación del Banco Mundial7, según el nivel de ingreso económico y utilizando las siguientes categorías: países de ingreso alto, países de ingreso medio-alto, países de ingreso medio-bajo y países de ingreso bajo.

Con el objeto de identificar las publicaciones de los diferentes campos de acción de la economía de la salud, se realizó la búsqueda bibliográfica de manera electrónica utilizando como instrucción clave las siguientes palabras-guía: determinantes de la salud, oferta-salud, demanda-salud, mercado-equilibrio-salud, costos de servicios de salud, financiamiento en salud, evaluación económica, evaluación micro-económica, costos-beneficio, costo-efectividad, costo-utilidad, costos-calidad, costos-tecnología, política económica-salud, equidad-eficiencia-salud, evaluación económica-sistema de salud. Los resúmenes de artículos seleccionados en la búsqueda electrónica fueron organizados en 9 categorías de análisis de acuerdo a las siguientes definiciones e inclusión de acuerdo a clave de selección. Es importante resaltar que las categorías de análisis corresponden a los 9 campos de aplicación de la economía de la salud y que el análisis se realizó en base a una distribución de frecuencias para cuantificar la generación y reproducción de conocimiento en las bases de datos.

Categoría 1: Los determinantes de la salud. Una de las premisas fundamentales de este campo de aplicación es que la salud resulta de la interacción del hombre y su contexto psico-biológico-social e incorpora el estudio de las condiciones materiales y los estilos de vida que inciden sobre la salud a nivel individual, grupal o social. Actualmente en este campo de la investigación se trabaja en la comprensión e integración de los modelos causales en donde se articulan los determinantes y se pondera su importancia8. En esta categoría se incluyeron todos los artículos que respondieron a la clave: determinantes de la salud.

Categoría 2: Valor económico de la salud. En este campo se analizó la salud como un bien cuya producción implica el uso de recursos de muy diversa índole, monetarios y no monetarios, que tienen un costo. Requiere por lo tanto de la aplicación de gasto-inversión a nivel privado y social con la particularidad de que el gasto debe ser suficiente para generar niveles deseables de salud. En este campo de aplicación, la investigación actualmente cubre la preocupación de identificar cuáles son los valores y creencias que determinan el monto de inversión-gasto en salud por los grupos poblacionales9,10. En esta categoría se incluyeron todos los artículos que respondieron a las claves: evaluación económica, costo-utilidad, costos-calidad y costos-tecnología.

Categoría 3: Demanda de atención médica. Además de los cambios epidemiológicos existen cambios importantes en los factores de riesgo del proceso salud-enfermedad y en el significado social de los daños y beneficios de invertir en salud. Lo anterior es objeto de análisis del campo de aplicación dirigido al estudio de la demanda de servicios de atención médica. Dentro de este mismo campo también se analizan los aspectos relacionados con el acceso y uso de satisfactores relacionados con la salud y con los servicios de salud. Se involucran en esta vertiente de demanda en salud, los estudios demográficos, culturales, educacionales, de bienestar, la distribución del ingreso, los perfiles epidemiológicos y la presencia de sectores competitivos11. En esta categoría se incluyeron todos los artículos que respondieron a la clave: demanda-salud.

Categoría 4: Oferta de atención médica. Como se planteó en la introducción de este capítulo, uno de los hilos conductores en materia de reformas al sector salud y seguridad social, es el referente a cambios sustantivos en la producción de los servicios de salud, lo cual representa la oferta de atención médica. En este sentido, este campo de aplicación corresponde al estudio de la producción de servicios de salud por tipo de programa de salud, institución de salud, funciones de producción e insumos requeridos para satisfacer la demanda en salud12,13. En esta categoría se incluyeron todos los artículos que respondieron a la clave: oferta-salud y costos de servicios de salud.

Categoría 5: Evaluación micro-económica en la producción de servicios de salud. Determinar los costos de producir cualquier servicio de salud, es el objeto de trabajo de este campo de aplicación. En esta área se contemplan las valoraciones de los costos de producción referidos a programas, acciones y tecnologías diversas a través de los estudios de costo beneficio, costo efectividad, programación lineal y las diversas técnicas de valoración económica de las alternativas de atención médica14,15. En esta categoría se incluyeron todos los artículos que respondieron a las claves: evaluación micro-económica, costo-efectividad y costo-beneficio.

Categoría 6: Equilibrio en el mercado de la salud. La mayoría de los problemas sustantivos de los sistemas de salud son el reflejo de los desajustes entre las condiciones de salud de la población y la respuesta social organizada representada por los sistemas de salud16. Desde esa perspectiva, este campo de aplicación pretende analizar de la interacción entre la oferta y la demanda de servicios de salud y de los satisfactores involucrados directamente con la salud, considerando su producción, distribución y consumo a partir de la escasez de sus recursos, los criterios de elección y los de acceso17. En esta categoría se incluyeron todos los artículos que respondieron a la clave: mercado-equilibrio-salud.

Categoría 7: Evaluación de los instrumentos de política para los sistemas de salud. Los cambios en las políticas de salud a partir de las propuestas de reforma en América Latina, conllevan necesariamente a un análisis más minucioso de los diferentes instrumentos de política en diferentes perspectivas de análisis. Por un lado está la perspectiva del consumidor y por otro lado está la perspectiva del proveedor18. Entre estas dos perspectivas de análisis está la perspectiva del investigador-evaluador de las políticas propuestas por el proveedor y dirigidas al consumidor19. En esta categoría se incluyeron todos los artículos que respondieron a la clave: política económica-salud y equidad-eficiencia-salud.

Categoría 8: Planeación, regulación y supervisión de programas y políticas de financiamiento en salud. La utilización de aspectos teóricos, metodológicos y hallazgos empíricos en la toma de decisiones para planear, diseñar, supervisar y evaluar los programas y políticas de financiamiento en salud es uno de los aspectos en los que la economía de la salud ha tenido mayor impacto, integrando un campo de aplicación exclusivo para esta tarea. Este campo permite la utilización de los conocimientos y hallazgos de los ámbitos anteriores (demanda, oferta, determinantes de la salud, etc.) en los servicios. Dicha aplicación se lleva a cabo en un proceso integral de planeación en salud, que se dirige tanto a los servicios de salud como a los determinantes, donde el objetivo central es el análisis de mecanismos, alternativas y fuentes de financiamiento en salud20,21. En esta categoría se incluyeron todos los artículos que respondieron a la clave: financiamiento-salud.

Categoría 9: Evaluación general del Sistema de Salud. Cómo integrar los aportes de los diferentes campos para realizar una evaluación integral del sistema de salud, es uno de los objetos de trabajo del último campo de aplicación de la economía de la salud22,23. En efecto, a este campo correspondió el análisis económico del sistema de salud en su conjunto y del sistema social en su impacto en la salud. Permite la articulación de los aportes de cada uno de los campos previos, contemplando la dinámica del sistema de salud como ente organizado24. En esta categoría se incluyeron todos los artículos que respondieron a la clave: evaluación económica-sistema de salud.

Finalmente, es importante resaltar que la selección de las publicaciones no siempre fue exclusiva a una categoría específica, por lo que en algunos casos se revisó cuidadosamente el título y contenido para ubicarlo en campo de aplicación más adecuado, ubicándose en la categoría de mayor correspondencia después de una revisión detallada de sus contenidos por un economista de la salud. Por ejemplo, en las publicaciones sobre costos de la atención, muchos de los artículos salieron clasificados según su área sustantiva, sin embargo fue necesario hacer una subclasificación de acuerdo al objetivo de la publicación: costo-beneficio, costo-efectividad, costo-utilidad o bien, costos-oferta de servicios.

RESULTADOS

El número de artículos seleccionados resultó en un total de 13.184, para ambas bases de información. Este total de artículos se distribuyeron en las nueve categorías de análisis, dando los siguientes resultados (Tabla 1).


El número de artículos publicados por campo de aplicación de la economía de la salud para el período 1992-2000, especificando a qué base de información correspondieron aparecen en la Tabla 2. En cuanto a las tendencias en la generación y reproducción del conocimiento, en la Figura 1, se puede ver claramente que ha habido un incremento importante y acelerado, incrementándose aproximadamente en 50% en un período de 9 años (de 1.203 artículos en el año 1992 pasa a 1.800 artículos en el año 2000).


Como era de esperarse la mayoría de las publicaciones están registradas en MEDLINE, aunque la base de LILACS también presenta una tendencia marcada en el último quinquenio. Llama la atención que en ambas bases bibliográficas, las publicaciones presentaron un incremento mayor a partir de 1995 para el caso de estudios sobre costos y políticas de financiamiento y particularmente en los países de América Latina. Lo anterior se ha acentuado en la mayoría de los países para los últimos dos años de la revisión (1999-2000).

En relación a los países de origen del estudio y la publicación, resultó evidente una desigualdad muy contrastante sobre el desarrollo de la especialidad entre los países. Siguiendo la clasificación del Banco Mundial de los países según nivel de ingreso, se observó que para las dos bases de datos utilizadas, el período de actualización (1999-2000) resultó en lo siguiente: el 89% de los artículos proceden de países clasificados con ingreso alto (en 20 países), 8% de países de ingreso medio alto (en 7 países), 2,5% de países de ingreso medio bajo (en 5 países) y 0,5% de países de ingreso bajo (en 5 países).

Por otra parte, al analizar con mayor detalle el contenido de las publicaciones seleccionadas, resultó que el 85% de los artículos sobre evaluación microeconómica hace referencia a la relación de resultados sobre costos con la producción de servicios de salud en los proyectos de reforma de la salud. En el caso de los de financiamiento, igualmente hacen referencia en 77% a las nuevas políticas de financiamiento para avanzar en los procesos de reforma del sector. El resto de campos de aplicación, también presentan una tendencia al incremento, aunque no tan marcada como los campos mencionados en el párrafo anterior. En lo referente a los campos restantes, puede decirse que siguen en orden de importancia los relacionados a la oferta y la demanda de atención a la salud, que ciertamente en las publicaciones de los últimos 5 años, el 88% de estas publicaciones hacen referencia a los ajustes estructurales entre oferta y demanda que la reforma de salud deberá abordar como uno de sus retos principales.

CONCLUSIONES

Las tendencias en la generación y reproducción del conocimiento entre las dos bases de datos revisadas permitió observar similitudes pero también algunas diferencias que es necesario resaltar. En efecto, en relación a las similitudes, en ambas bases de datos se observó una tendencia a partir de 1996, año en que tuvieron mayor auge los procesos de reforma del sector salud a nivel mundial. En relación a las diferencias se puede observar que de 1992 a 1995 la producción de material bibliográfico fue muy irregular en ambas bases de datos, llamando la atención que en el caso de MEDLINE hay un incremento con una caída muy brusca en 1994 para la categoría 2 (valor económico de la salud), incluso, aunque se observó una tendencia a incrementarse hasta el 2000, nunca se alcanzó el nivel de producción de 1993.

En el caso de los artículos correspondientes a la categoría de evaluación micro-económica (costo-beneficio y costo-efectividad), se observa una situación similar pero la caída en la producción de artículos se presenta en 1993 y no es tan marcada como en el caso de la generación y reproducción producción en la categoría 2 (valor económico de la salud). Un último punto que llama la atención es la caída tan brusca en la categoría 7 (instrumentos de política) y en la categoría 8 (políticas de financiamiento), mismas que a partir de 1994 tienden a recuperar sus niveles de generación y reproducción del conocimiento.

En relación al análisis de las mismas tendencias, en la base de LILACS, se observa una tendencia al incremento más o menos constante y de manera gradual. Al igual que en el caso de MEDLINE es a partir de 1996 que la tendencia se vuelve más regular, hecho que seguramente está relacionado con el auge de apoyo económico que, en los primeros años de la década de los 90, se instrumentó para realizar investigación evaluativa en materia de costos de producción, alternativas de financiamiento e instrumentos de política. Lo anterior, seguramente estuvo relacionado con el objeto de generar información para apoyar la toma de decisiones en los procesos de reformas del sector salud en América Latina.

En este sentido, de acuerdo a lo dicho en párrafos anteriores, los resultados de esta revisión permiten sugerir que los campos de aplicación de la economía de la salud más desarrollados son los relativos a evaluación microeconómica y políticas de financiamiento. Se entiende que estos dos campos de investigación han tenido un peso relativo muy importante en la toma de decisiones para dirigir la prestación y el financiamiento de los servicios de salud en todos los programas de reforma. Los hallazgos presentados sobre la producción, reproducción y utilización del conocimiento son evidencia de la operacionalización de la economía de la salud como una disciplina que ha estado trabajando ampliamente en el análisis y posibles soluciones en materia de producción, distribución y consumo de servicios de salud, particularmente en los últimos años, donde los procesos de reforma han cobrado mayor auge en los países de América Latina.

Al comparar los resultados sobre país de origen y publicación del artículo de este estudio con resultados similares de otro estudio realizado para el período 1992-1998, el mismo que ha sido publicado con anterioridad25, se observaron diferencias relevantes en materia del avance de la economía de la salud, sobre todo para los países de ingreso medio e ingreso medio alto. En efecto, en los últimos años, es en los países de ingreso medio e ingreso medio alto donde se ha favorecido el incremento en la generación y reproducción del conocimiento en economía de la salud.

El aprovechamiento de conocimientos de esta área ha sido parcial pero ha presentado avances y logros importantes apoyando la fundamentación de políticas amplias de formación de recursos. Dichos logros y avances, también han permitido identificar las áreas geográficas y grupos de población que requieren de políticas específicas para apoyar su acceso a los servicios de salud o a los satisfactores básicos, como es el caso de la alimentación. Por otra parte, se observa en los importantes avances en los países de ingreso medio sobre la aplicación de la economía de la salud. Este hecho seguramente se explica por la importancia que ha tenido la evaluación económica en la producción de los servicios de atención médica. En efecto, la base de muchos programas de reforma en países de ingreso medio, está directamente relacionada con la existencia o generación de información económica relativa a tres campos específicos de investigación: los costos de producir servicios para identificar intervenciones costo-efectivas, las diferentes opciones de financiamiento y estudios de equilibrio en el mercado de la salud.

En relación a los resultados sobre equilibrio en el mercado, y particularmente sobre el estudio de la política de subsidios, que abate el pago del costo real de los servicios por parte de los usuarios; habría que desarrollar más líneas de investigación que permitan evaluar el efecto redistributivo que los sistemas de salud tienen sobre el ingreso. Esto incluye la utilización de servicios y el acceso a bienes que no pertenecen al sector salud.

Las tendencias, avances y logros sobre instrumentos de política, permiten hacer un énfasis especial sobre la valoración económica de la regulación sanitaria y ecológica que se generan e inciden también en el nivel extrasectorial, pero que contribuyen en el objetivo de promover y conservar la salud. Por ejemplo, en las adicciones, se ha buscado valorar el efecto de la modificación de los precios de alcohol o tabaco, la restricción de venta a grupos de población joven y la restricción de consumo en espacios sociales cerrados.

En lo relativo a las tendencias sobre generación y reproducción del conocimiento en materia de nuevas estrategias de financiamiento de los servicios, los resultados de este análisis permiten sugerir que las nuevas políticas de financiamiento están en el proceso de modificar el mercado de servicios médicos, con respecto a precios, formas de pago, cobertura, distribución y ubicación de los servicios e incluso el tipo de atención que se brinda. Sin embargo, la magnitud y dirección precisa de los cambios financieros aún no se conoce con detalle por lo que se hace necesaria la valoración y el seguimiento de los servicios y su interacción con la población, en materia de financiamiento de los servicios de salud.

La relevancia sobre el conocimiento en cuanto a la generación y reproducción del conocimiento en economía de la salud, está dada por el hecho de que en todos los países latinoamericanos, y de la mayor parte del mundo, existe aún la preocupación general de que no se están utilizando los recursos con la máxima equidad, eficacia y eficiencia en la producción de servicios de atención médica. Gran parte de los recursos asignados a la salud no se aprovechan a causa de deficientes métodos de evaluación y gestión, además del empleo de tecnologías o recursos humanos poco apropiados. En efecto la generación y reproducción del conocimiento en economía de la salud, es justamente una de las tareas para contrarrestar los efectos debido a la falta de valoraciones económicas sobre la equidad, eficacia, calidad y eficiencia, entre otros.

En tal sentido es posible intensificar la eficiencia en la utilización del conocimiento generado, siempre y cuando se pueda delimitar un problema sustantivo del sistema de salud y las respectivas evidencias empíricas. Por ejemplo, si el acceso a los servicios de salud fuera más equitativo, en general mejoraría la eficiencia y muy probablemente la calidad de los servicios de salud. Para ello se requiere tener información en relación a los costos, los mecanismos de asignación financiera y las alternativas de financiamiento. A pesar de los avances de la disciplina en cuestión, existen retos importantes por lo que es necesario continuar generando y reproduciendo cada vez más los diferentes campos de aplicación, de manera que la economía de la salud se constituya como una herramienta de análisis pertinente y de mayor utilidad y relevancia en el diseño, implementación, evaluación y monitoreo de los procesos de reforma del sector.

Los cambios en el financiamiento y en la producción de los servicios de atención médica en todos los países de la región, tanto en la seguridad social (Institutos de Seguridad Social) como en la asistencia pública (Ministerios de Salud), requieren de valoraciones permanentes sobre el estado actual de los problemas sustantivos de los sistemas de salud. Es en este contexto donde los retos para la generación y reproducción del conocimiento en los diferentes campos de aplicación en economía de la salud cobran vigencia y utilidad sobre todo al momento de dimensionar algunos de los objetos de trabajo de esta disciplina de estudio, a saber: la eficiencia, la efectividad, la calidad y la equidad con que se producen, financian, distribuyen y consumen los servicios de salud.

Por último es importante señalar que tanto el análisis, como la reflexión y los retos que aquí se han planteado para los diferentes campos de aplicación y la economía de la salud en su conjunto, constituyen una primera aproximación para actualizar el estado del arte de esta disciplina de estudio en materia de generación y reproducción del conocimiento económico en salud. Del otro lado de este escenario restaría sistematizar en un análisis a posteriori, qué ha pasado con los aportes -hallazgos empíricos de cada campo de aplicación en la toma de decisiones en los sistemas de salud-. Esta será una tarea complicada de realizar pero impostergable.

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